Использование антибиотиков в комплексном лечении пациентов со вторичными лимфостазами 1-2 степени

lymphostasis 1–2 degree. Bulletin of the Medical Institute

Лимфедема – это заболевание, от которого страдают сотни миллионов людей во всем мире [1, 2]. Это хроническое изнурительное состояние, характеризующееся накоплением жидкости в интерстициальном пространстве из-за недостаточного лимфатического дренажа, что в конечном итоге приводит к отёку, боли и дискомфорту.

Лимфедема может быть классифицирована как первичная (отёк конечности вследствие гипоплазии лимфатических сосудов) или вторичная, которая относится к приобретенному состоянию, возникающему в результате повреждения лимфатической системы [1, 3].

Любая травма или повреждение, которые приводят к частичной или полной обструкции лимфотока из интерстициального пространства в венозное кровообращение, могут вызвать вторичную лимфедему [4].

Консервативное лечение вторичных лимфостазов конечностей малоэффективно [5–7]. Эффективность хирургического лечения не превышает 30 %, что диктует необходимость дальнейших исследований данной проблемы с целью разработки и последующего внедрения в хирургическую практику новых способов лечения [8–10].

Эффективный транспорт лимфатической жидкости в решающей степени зависит от ритмичных сокращений, собирающих лимфатические сосуды, функция которых заключается в «перекачке» жидкости от дистального к проксимальному направлению через лимфатическую циркуляцию с обратным током, который предотвращается клапаном [11].

Многие классы лекарств могут способствовать формированию лимфедемы, нарушая лимфоток.

Цель исследования – проанализировать использование антибиотиков в комплексном лечении пациентов со вторичными лимфостазами 1–2 степени.

Методы исследования

С целью повышения эффективности лечения данной патологии, авторами произведено клиническое исследование на базах кафедры хирургических болезней Московского медицинского университета «Реавиз» и Ивантеевской городской больницы, которая в июле 2022 г. объединилась с Пушкинской и стала Ивантеевским филиалом МОБ им. проф. Розанова В.Н. Методом случайной выборки было отобрано 86 женщин с лимфостазами нижних конечностей, этиологию которых с помощью анамнеза выявить не удалось. У 37 из них данный процесс был односторонним, у 39 – двухсторонним.

В ходе исследования было произведено распределение пациентов по возрасту и стадии заболевания, представленное в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и стадии заболевания

Table 1. Distribution of patients by age and stage of disease

Возраст (лет)	Стадии заболевания		Длительность заболевания
	1-я стадия	2-я стадия	до 1 года	до 5 лет	свыше 5 лет
21–30	30	5	35	–	–
31–40	11	18	20	6	3
41–50	9	13	10	7	5
Всего	50	36	65	13	8

Результаты

До проведения исследования все пациенты в разное время проходили курсы витаминотерапии, получали сосудорасширяющие средства, процедуры физиотерапии и санаторно-курортное лечение. Исходя из результатов таблицы 1, можно отметить, что развитие лимфостазов происходило в сроки от 1 до 10 лет с прогрессивным развитием заболевания, и всё вышеописанные процедуры оказались не эффективны.

Пяти пациентам проводили хирургическое лечение – наложение лимфовенозного анастомоза. Эффект от оперативного лечения отсутствовал или был кратковременным [3].

Исходя из собственных наблюдений и данных литературы [12–14] было сделано предположение, что возникновение и дальнейшее поддержание лимфостаза обусловлено хронической инфекцией в лимфатических узлах и сосудах. Это подтверждается тем, что у 17 из 20 пациентов, у которых был взят посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам из биоптатов лимфатических узлов паховой области, обнаружены стафилококк и пиогенный стрептококк.

Косвенным подтверждением нашей точки зрения на патогенез вторичного лимфостаза у женщин является безусловный факт – особенности женской одежды и обуви, которые способствуют возникновению микроповреждений кожного покрова стоп.

В свою очередь, возникшие микротравмы кожных покровов служат входными воротами для инфекции, которая, в первую очередь, попадает в лимфатические систему стоп. Наше предположение подтверждается статистикой – у мужчин вторичные лимфостазы крайне редки.

Обсуждение

На основании вышеизложенного можно считать, что основа лечения вторичных лимфостазов должна быть направлена, прежде всего, на борьбу с хронической инфекцией лимфатических путей, а также это должно способствовать усилению коллатерального лимфооттока по неповрежденным лимфатическим путям.

В доступной нам литературе практически отсутствуют работы по лечению хронической инфекции лимфатических путей при лимфостазах. Имеются единичные работы [1], где сообщается об успешном примени эндолимфатического введения антибиотика Бициллин-3 в лимфатическую систему стопы для лечения лимфостазов 1–2 степени у женщин. Авторы предлагали вводить Бициллин-3 под кожу первого межпальцевого промежутка стопы. Такой метод введения антибиотиков допускался в 1987 году, когда проводились эти исследования. На сегодняшний день такой путь введения антибиотиков запрещен.

Поэтому в комплексном лечении было решено использовать разрешённый путь введения антибиотиков – внутримышечный.

Все пациенты получали лечение по одинаковой схеме:

• •    Антибиотик Цефтриаксон по 1 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 7 дней.

• •    Детралекс по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 30 дней.

• •    Местно на кожу стопы 2 % нитроглицериновая мазь в стандартной дозировке 1 раз в сутки в течение 30 дней.

• •    Вибромассаж поражённой конечности через день в течение 30 дней.

Самое главное правило использования раствора Цефтриаксона – введение сразу после приготовления. Для внутримышечной инъекции 1,0 г препарата Цефтриаксон растворяют в 3,5 мл 1 % раствора лидокаина и вво- дят глубоко в достаточно большую мышцу (ягодица). Рекомендуется вводить не более 1 г в одну и ту же мышцу. Стоит помнить, что раствор, содержащий лидокаин, нельзя вводить внутривенно [15, 16].

Необходимо в обязательном порядке при комплексном лечении применять 2 % нитроглицериновую мазь на кожу стопы и нижнюю треть голени. Нитроглицерин, всасываясь через кожу, обеспечивает резкую дилатацию лимфатических сосудов, что приводит к снижению сопротивления лимфооттока. Интервал применения мазевых аппликация составляет 1 месяц, после чего должен производиться перерыв сроком на 1 месяц, после которого курс лечения производится вновь со сменой антибиотика. В исследовании курсы лечения повторялись 4 раза.

Контроль результатов произведенного лечения осуществлялся путем измерения 1 раз в месяц объёма голеней на уровне границы верхней и средней трети. Каких-либо осложнений или же побочных реакций в ходе применения данной схемы лечения нами выявлено не было.

Единственный побочный эффект был выявлен в ходе применения нитроглицериновой мази, однако он не являлся серьёзным или представляющим угрозу. Некоторые пациенты испытывали лёгкую и кратковременную головную боль после применения нитроглицериновой мази, после уменьшения зоны аппликации данные боли больше не беспокоили.

По результатам исследования было отмечено снижение объёма поражённых конечностей на 2–3 см. У 80 % пациентов с 1-й стадией заболеваний через 1–3 месяца полностью исчезли отёки.

У 20 % пациентов с 1-й стадией заболевания и у 70 % со 2-й стадией полного исчезновения отёка не наблюдалось, хотя зафиксировано снижение объёма пораженных участков голени на 3–5 см, а также пациенты отмечали значительное улучшение. Эффекта от лечения не было зафиксировано лишь у 30 % человек со 2-й стадией при большой длительности заболевания и значительной инду-рации подкожной клетчатки. Отличительной особенностью применения вышеописанного метода считаем его терапевтическую эффективность в течение 1–3 месяцев. В ходе трёхлетнего наблюдения и изучения медицинских карт пациентов с данной патологией рецидивов лимфос-таза зафиксировано не было.

Выводы

Внутрипротоковая инфекция в лимфатических путях конечностей является важнейшим фактором патогенеза лимфостазов.

Применение антибиотиков широкого спектра действия при лечении вторичных лимфостазов патогенетически обусловлено наличием инфекции в лимфатических протоках и узлах конечностей.

Эффективно применение аппликации 2 % нитроглицериновой мази на стопу и нижнюю треть голени.

Комбинированное применения антибиотиков широкого спектра действия, 2 % нитроглицериновой мази, детра-лекса в дозах 3000 мг в сутки демонстрирует эффективное излечение 80 % пациентов с 1-й стадией лимфостаза конечностей.