Использование аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в хирургии регматогенной отслойки сетчатки с центральным, парацентральным и периферическими разрывами

• ¹ Введение. Регматогенная отслойка сетчатки с центральным (макулярным), парацентральным и периферическими разрывами — тяжелая хирургическая патология, часто требующая использования комбинированного, в некоторых случаях многоэтапного хирургического подхода — эписклерального пломбирования склеры, эндовитреальной хирургии, применения эндолазеркоагуляции сетчатки, перфто-рорганических соединений (ПФОС) и силиконовой тампонады [1, 2].

Регматогенная отслойка сетчатки с центральным разрывом в случае выполнения общепринятых хирургических техник, включающих механическое сближение краев разрыва, использование силикона в качестве тампонирующего вещества, прогностически крайне неблагоприятна по функциональному результату.

Парацентральные разрывы сетчатки имеют различное происхождение. В первую очередь это контузионные травмы глаза. Кроме того, это ятрогенные парацентральные ретинотомии, в том числе большой протяженности, при удалении рубцовых субретинальных мембран, локализующихся в макулярной зоне. В этом случае для восстановления анатомической структуры сетчатки практически всегда использовалась эндолазеркоагуляция вокруг зоны ретинотомии и краткосрочная (до 3 мес.) силиконовая тампонада. Применение лазеркоагуляции в центральной и парацентральной областях сетчатки крайне опасно в связи с риском значительного ухудшения центрального зрения, вплоть до полной его потери.

Основными принципами современной витрео-ретинальной хирургии при регматогенной отслойке сетчатки является ее минимальная инвазивность (калибр 25–27 Ga), минимизация и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как ПФОС и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [3].

Применение в ходе интравитреального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки различных биоадгезивов [4] с репаративной и регенеративной активностью, в том числе на основе аутоплазмы крови [5], таких как обогащенная тромбоцитами плазма (ОТП), позволяет значительно упростить блокирование ретинального дефекта, исключив использование «тяжелой артиллерии» в виде массивной лазеркоагуляции сетчатки и нередко силиконовой тампонады.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы в ходе хирургии макулярной патологии и регматогенной отслойки сетчатки без явлений пролиферативной витреоретинопатии доказало свою

эффективность, позволило минимизировать операционную травму и получить хороший анатомический и функциональный результат [6]. Точкой приложения данной технологии является хирургия полного и ламеллярного макулярного отверстия [7], регматоген-ной отслойки сетчатки.

Количество получаемой по стандартной методике ОТП с использованием имеющихся на рынке пробирок после центрифугирования редко превышало 0,1–0,2 мл, что не всегда удовлетворяло потребностям в ходе хирургии регматогенной отслойки сетчатки, не позволяя провести полноценное блокирование ретинальных дефектов. В большинстве случаев до трех-пяти суток после хирургии мы наблюдали псевдоувеальную реакцию в передней камере и полости стекловидного тела, связанную, по мнению ряда авторов, с повышенным содержанием лейкоцитов в получаемой плазме и диффузией частиц ОТП в полости глаза, купирующуюся на фоне стандартной противовоспалительной терапии.

В медицинской литературе последних лет все больше внимания уделяется регенеративным и репаративным возможностям аутологичной кондиционированной плазмы (AКП) [8], практически лишенной лейкоцитов, являющейся по сути обогащенной тромбоцитами плазмой с несколько меньшим по сравнению со стандартной ОТП количеством тромбоцитов в плазме и получаемой методом центрифугирования в запатентованном двойном шприце (Arthrex ACP). Данная технология получила распространение в травматологии и ортопедии, косметологии, спортивной медицине. В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют ссылки на возможное использование АКП в лечении заболеваний сетчатки, в частности в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии.

Цель: оценить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с центральным, парацентральным и периферическими разрывами без проявлений пролиферативной витреоретинопатии с использованием 25, 27 Ga субтотальной витрэктомии, пневморетинопексией и блокированием ретинальных дефектов с помощью аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, без проведения эндолазер-коагуляции вокруг ретинальных дефектов и силиконовой тампонады.

Материал и методы. В период с декабря 2017 по апрель 2019 г. на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии проведен анализ эффективности использования AКП в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата у 59 пациентов в возрастной категории от 27 до 79 лет с диагнозом: регматогенная отслойка сетчатки с наличием центрального, парацентрального и периферических разрывов без яв- лений пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) или в стадии ПВР A-В.

Отслойку сетчатки на фоне центрального разрыва имели 7 пациентов; 2 пациента имели отслойку сетчатки с парацентральным разрывом травматической (контузионной) этиологии; 13 пациентов были прооперированы с диагнозом: рубцовая стадия субретинальной неоваскулярной мембраны, когда парацентральная ретинотомия выполнялась в ходе операции; 35 пациентов имели регматогенную отслойку сетчатки с одиночным или множественными периферическими разрывами различных размеров; у 2 пациентов диагностирована отслойка сетчатки с комбинацией центрального и периферического разрывов.

В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением аутологичной кондиционированной плазмы проводилось с соблюдением всех стандартов на современном витреофакокомбайне с использованием одноразового микроинструментария 25, 27 Ga.

Перед операцией всем пациентам проводилось обязательное компьютеризированное диагностическое обследование согласно существующим стандартам: визометрия, тонометрия, В-сканирование, ЭФИ-исследования, до- и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры. Острота зрения с коррекцией составляла от правильной светопроекции до 0,9.

Аутологичная кондиционированная плазма приготовлялась при помощи двойного шприца Arthrex ACP путем забора 15 мл венозной крови пациента без использования антикоагулянта с последующим центрифугированием в течение 5 минут. Полученный субстрат обогащенной тромбоцитами плазмы, содержащий в 1,5–3 раза превышающую от исходной концентрацию тромбоцитов и практически лишенный лейкоцитов, забирали во встроенный в систему второй шприц. Объем полученной плазмы составлял около 5–6 мл. Использовали приготовленную плазму в течение 20-30минут после центрифугирования.

Операции выполняли под ретробульбарной анестезией в условиях операционной. Независимо от размера, количества и локализации разрывов сетчатки проводилась субтотальная 25,27 Ga витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до крайней периферии; в случаях, когда отслойка сетчатки сопровождалась центральным разрывом, удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) в макулярной зоне. При удалении рубцовой субретинальной неоваскулярной мембраны проводили ретинотомию периферичнее края мембраны в аваскулярной зоне размером от 1/3 до 2 диаметров диска зрительного нерва в зависимости от размера рубцовой мембраны, формируя при этом зону локальной ятрогенной отслойки сетчатки. Область ретинальных дефектов тщательно очищали от остатков стекловидного тела, полностью ликвидируя тракционный компонент. Следующим этапом проводилась пневморетинопексия с максимальным «высушиванием» внутренней поверхности сетчатки путем дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через ретинальные дефекты с помощью канюли и максимально удаляя жидкость между пузырем воздуха и поверхностью сетчатки. В случае прилегания макулярной сетчатки и при высоких зрительных функциях на поверхность макулы на этапе витрэктомии и пневморетинопексии заводили 1–2 мл перфторорганического соединения (ПФОС) с после- дующим его удалением после завершения дренажа СРЖ и полного расправления сетчатки. На завершающем этапе операции на поверхность сетчатки в зоне разрыва под воздух проводили дозированные капельные двух-трехэтапные последовательные (многослойные) инстилляции аутологичной кондиционированной плазмы до формирования визуального закрытия ретинального дефекта и рядом расположенных зон сетчатки слоем аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Избытки плазмы в течение 10–20 секунд удалялись при помощи канюли. При хирургии отслойки сетчатки с центральным разрывом допускали попадание небольшого (до 0,05 мл.) объема АКП в субретинальное пространство для смещения оставшейся под сетчаткой в области разрыва жидкости и формирования плотной «пробки» из АКП в зоне центрального дефекта. В случаях блокирования периферических разрывов излишки плазмы смещались к центральным отделам сетчатки, часть плазмы попадала под сетчатку через ретинальный дефект. Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводили ни в одном случае. Операцию во всех случаях завершали воздушной или газовоздушной тампонадой. В завершении герметизировали проколы склеры. Во всех случаях объема полученной плазмы оказалось достаточно для блокирования ретинальных дефектов, в среднем он составил 0,6–0,8 мл.

Результаты. На первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне разрыва и вокруг него определялся слой плазмы, обогащенной тромбоцитами, имеющий вид гомогенной пленки белого цвета, рассасывание которой происходило в срок до 7–14 дней. Длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней. Прилегание сетчатки в первые сутки достигнуто у всех пациентов. Ни у одного пациента мы не наблюдали признаков псевдоувеальной реакции в раннем послеоперационном периоде, что было характерно в некоторых случаях при использовании стандартной технологии приготовления ОТП. У двоих пациентов с множественными периферическими разрывами и выраженной дистрофией периферической сетчатки в виде «решетки» по мере рассасывания воздуха на 3–5-е сутки выявлен рецидив отслойки сетчатки в связи с неполной блокадой одного из разрывов обогащенной тромбоцитами плазмой. Вероятнее всего, рецидив был связан с присутствием пролиферативного процесса и остаточного слоя стекловидного тела на поверхности ригидной сетчатки. Данным пациентам в течение 1–2 суток после выявления рецидива была проведена повторная операция с ревизией витреаль-ной полости, эписклеральным пломбированием и последующей силиконовой тампонадой. Длительность силиконовой тампонады составляла в среднем 1,5 месяца. В отдаленном периоде после операции (1–12 мес.) полное прилегание сетчатки отмечено у 55 пациентов (93,2%), острота зрения оперированных пациентов в отдаленном периоде наблюдения составила 0,03–0,9. У четверых пациентов с периферическими разрывами сетчатки в сроки 1–3 месяца после операции выявлен рецидив отслойки по причине прогрессирования ПВР. Во всех случаях была проведена повторная хирургия, приведшая к полному прилеганию сетчатки. У всех пациентов с отслойкой сетчатки, сопровождавшейся центральным разрывом, в отдаленном периоде достигнуто полное анатомическое прилегание сетчатки и полное блокирование макулярного отверстия. В группе пациентов после удаления рубцо- вой субретинальной неоваскулярной мембраны рецидива отслойки сетчатки зафиксировано не было, зона ретинотомии была полностью блокирована.

Обсуждение. Для повышения процента успешных операций с использованием аутологичной кондиционированной плазмы в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов, полностью исключив случаи отслойки, сопровождающиеся проявлениями ПВР, максимально удалять стекловидное тело в зоне ретинального дефекта. Перспектива дальнейшего изучения роли обогащенной тромбоцитами плазмы в процессах репарации и регенерации сетчатки представляет наибольший интерес [6,8].

Заключение. Хирургическое лечение регмато-генной отслойки с центральным, парацентральным и периферическими разрывами без явлений ПВР или в стадии ПВР А-В методом субтотальной витрэктомии 25,27 Ga с пневморетинопексией и блокированием ретинальных разрывов аутологичной кондиционированной плазмой без использования дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг ретинальных разрывов и силиконовой тампонады — методика, позволяющая добиться высоких анатомических и функциональных результатов, минимизирующая риск послеоперационных осложнений.

Для повышения процента успешных операций с использованием аутологичной плазмы в качестве блокирующего ретинальные дефекты субстрата необходимо более тщательно подходить к отбору пациентов, полностью исключив случаи отслойки, сопровождающиеся проявлениями ПВР, максимально удалять стекловидное тело в зоне ретинального дефекта.

Учитывая небольшой срок и незначительное количество наблюдений, необходимо дальнейшее изучение влияния различных по составу типов обогащенной тромбоцитами плазмы на возможность получения прочной хориоретинальной спайки и изучение их влияния на регенераторные и репарационные возможности поврежденной сетчатки.