Использование аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны

¹Введение. В структуре заболеваний, приводящих к снижению остроты зрения у взрослого населения, патологии центральных отделов сетчатки занимают ведущие позиции. В частности, поздняя стадия субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), которая вызывает формирование рубца под сетчаткой, является одной из проблем, провоцирующих снижение центрального зрения [1]. На рубцовой ста-ди субретинальной неоваскулярной мембраны запускаются также следующие процессы: выпадение центральных участков поля зрения (скотом), нарушение восприятия формы и размера воспринимаемых объектов (метаморфопсия), изменение свето- и цве-товосприятия, снижение остроты зрения в сумеречное время [2, 3].

В рубцовой стадии СНМ в центральном отделе сетчатки определяется дисковидный очаг серо-белого цвета разной величины с отложением пигмента. Диаметр рубца может варьироваться от небольшого (менее 1 диаметра ДЗН) до крупного (несколько диаметров ДЗН); в некоторых случаях по площади занимает всю макулярную зону, а иногда ее превышает.

Хирургическое удаление рубцовой субретинальной мембраны возможно лишь после выполнения ретинотомии различной протяженности в парацентральных или периферических отделах сетчатки. Выполнение периферической ретинотомии всегда более обширно, парацентральная ретинотомия вне сосудистых аркад позволяет приблизить ее протяженность к величине рубцовой мембраны. Про-

блемой в данном случае является последующая фиксация сетчатки, учитывая риски повреждения фоторецепторов при использовании лазеркоагуля-ции в центральных ее отделах; неадекватная фиксация увеличивает риск неприлегания сетчатки, рецидива отслойки сетчатки, кратно увеличивается процент силиконовой тампонады.

Крайне актуальным нам видится поиск биоадгезивов, способных фиксировать отслоенную сетчатку в центральных и парацентральных отделах без использования лазеркоагуляции. В доступной литературе встречаются ссылки на применение в хирургии заднего отрезка глаза обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы ( ACP ), обладающей выраженной репаративной и регенеративной активностью за счет повышенного содержания тромбоцитов в ней [4].

Цель: оценить эффективность хирургического лечения рубцовой стадии субретинальной неова-скулярной мембраны с фиксацией сетчатки после ретинотомии пацентральных отделов с помощью аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, без эндолазеркоагуляции вокруг ретинотомии и тампонады силиконовым маслом.

Материал и методы. На основании данных, полученных в период с октября 2018 по февраль 2020 г., проведен анализ эффективности трансретинального удаления рубцовой субретинальной мембраны с использованием аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, применяемой для фиксации сетчатки, у 17 пациентов в возрасте от 49 до 82 лет.

В Республиканской клинической офтальмологической больнице (Чебоксары, Чувашская Республи- ка) хирургия рубцовой стадии СНМ выполнялась по всем стандартам на современном витреофако-комбайне Constellation с применением одноразового микроинструментария 25+, 27 Ga.

Перед хирургическим вмешательством пациентам кроме стандартного диагностического обследования проводилось обязательное компьютеризированное обследование зрения по существующим стандартам. Методом микропериметрии определялась светочувствительность центральной сетчатки, выполнялись также стандартная периметрия, ЭФИ-исследование, исследование на фундус-камере, определение ретинальной остроты зрения. Острота зрения составляла от 0,02 эксцентрично до 0,08. Операция проводилась под ретробульбарной анестезий в условиях операционной. Выполнялись трехпортовая задняя закрытая субтотальная витрэктомия и удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), в некоторых случаях — эпиретинальной мембраны и внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ) в макуле; затем витреальными ножницами в бессосудистой зоне парамакулярно формировалась микроретинотомия, размер которой зависел от размера рубцового поражения и в основном не превышал ее. Далее ви-треальным пинцетом захватывалась, мобилизовалась и очень медленно извлекалась из-под сетчатки рубцовая мембрана. В случае плотной фиксации рубцового диска к сетчатке после «вывихивания» рубцовой мембраны через ретинотомию в витреаль-ную полость проводилось ее отделение от сетчатки с использованием витреальных ножниц. В 3 случаях при удалении мембраны возникло незначительное кровотечение, которое остановили повышением ВГД или кратковременной тампонадой макулярной зоны перфторорганическими соединениями. Рубцовая мембрана, выведенная из-под сетчатки, во всех случаях была удалена с помощью витреотома.

Далее выполнялась пневморетинопексия с максимальным «высушиванием» внутренней поверхности сетчатки путем дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через ретинотомию с использованием канюли, жидкость между пузырем воздуха и поверхностью сетчатки максимально удалялась. Аутологичная кондиционированная плазма была получена с помощью двойного шприца Arthrex ACP путем забора 15 мл венозной крови пациента без использования антикоагулянта с последующим 5-минутным центрифугированием. Объем приготовленной плазмы составлял около 5–6 мл. Полученная плазма использовалась в течение 5–20 минут после центрифугирования.

На заключительном этапе хирургического вмешательства на поверхность сетчатки в зоне ретинотомии под воздух проводились дозированные капельные двух-трехэтапные последовательные (многослойные) инстилляции аутологичной кондиционированной плазмы до формирования визуального закрытия ретинального дефекта и рядом расположенных зон сетчатки слоем аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Избытки плазмы спустя 10–15 секунд после ведения удалялись с использованием канюли. Попадание небольшого (до 0,1 мл) объема аутологичной кондиционированной плазмы в субретинальное пространство для формирования плотной «пробки» из ACP в зоне ретинотомии допускалось. Лазеркоагуляция сетчатки вокруг зоны ретинотомии не проводилась ни в одном случае. Операция во всех случаях завершалась воздушной или газовоздушной тампонадой. В завершение операции проколы скле- ры и конъюнктивы герметизировались при помощи инстилляции АСР на поверхность конъюнктивы в зоне дефекта, излишки были ликвидированы туп-фером после образования пленки. Шовная фиксация конъюнктивы и склеры не применялась ни в одном случае. Во всех случаях объема полученной плазмы (в среднем 1,5–2 мл) оказалось достаточно для блокирования зоны ретинотомии, конъюнктиво- и склеротомии.

Результаты. В первые сутки после операции слой аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, на поверхности сетчатки в зоне ретинотомии и вокруг нее определялся у всех пациентов и имел вид белесоватой пленки, рассасывание которой происходило в срок до 10 дней. Воздушная тампонада длилась в среднем 7 дней. В зоне удаления рубцовой мембраны у всех пациентов определялись субретинальные геморрагии различной степени выраженности, рассасывание которых происходило до 3–4 недель на фоне консервативной терапии. Прилегание сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периоде достигнуто у всех пациентов. В отдаленном периоде наблюдения острота зрения прооперированных пациентов составила 0,03–0,2. В раннем послеоперционном периоде у всех пациентов был отмечен нормотонус, выхода воздуха в субконъюнктивальное пространство не наблюдалось, зона склеро- и конъюнктивотомии не определялись уже на вторые-третьи сутки после их закрытия аутологичной кондиционированной плазмой.

Обсуждение. Высокий процент успешных результатов при использовании ACP для блокирования ретинальных дефектов в ходе хирургии рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны связан с отсутствием пролиферативной витреорети-нопатии, максимальным удалением стекловидного тела в зоне ретинотомии. Бесшовную фиксацию проколов конъюнктивы и склеры аутологичной кондиционированной плазмой целесообразно проводить на нормотонии или небольшой гипотонии для профилактики смещения пленки полимеризованной аутоплазмы перфузией воздуха в субконъюнктивальное пространство. Большой интерес представляет дальнейшее изучение влияния обогащенной тромбоцитами плазмы на процессы репарации и регенерации сетчатки [5, 6].

Заключение. Хирургия рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны с проведением 25, 27+Ga субтотальной витрэктомии, с удалением ЗГМ, в некоторых случаях эпиретинальной мембраны (при ее наличии) и ВПМ, выполнением парацентральной ретинотомии вне сосудистых аркад, пневморетинопексии, блокирования зоны ретиното-мии после тщательного высушивания под воздухом многослойной инстилляцией аутологичной кондиционированной плазмой без использования эндола-зеркоагуляции сетчатки и силиконовой тампонады, бесшовного блокирования склеро- и конъюнктивото-мии аутологичной кондиционированной плазмой — современная методика, которая позволяет достичь отличных анатомических и функциональных результатов, и сократить до минимума риск осложнений после операции.

Для повышения процента успешных операций с применением ACP в качестве субстрата, блокирующего ретинальные дефекты, необходим более тщательный отбор пациентов, с полным исключением случаев, сопровождающихся проявлениями пролиферативной витреоретинопатии в зоне витреомаку- лярного интерфейса; важное значение имеет также максимальное удаление стекловидного тела в зоне ретинального дефекта.

С учетом срока и количества наблюдений необходимым является дальнейшее исследование влияния ACP на возможность получения прочной хориоретинальной спайки и на регенераторные и репарационные возможности поврежденной сетчатки.