Использование индуктора интерферонов тилорона в комплексной терапии пациентов с внебольничной пневмонией

1Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время остается одним из самых распространенных инфекционновоспалительных заболеваний [1, 7, 9,10]. На фоне роста вторичных иммунодефицитов в популяции и возрастания при этом роли атипичных возбудителей пневмонии заболевание часто приобретает затяжное течение.

В пульмонологической практике известно, что стандартные методы антибактериальной терапии не всегда дают желаемый эффект. У части больных пневмонией в фазе реконвалесценции сохраняются нарушения функции иммунобиологических процессов. Поэтому для активации иммунных механизмов в комплексную терапию необходимо включать неспецифическую иммунотерапию, так как снижение иммунологической реактивности является фактором риска тяжелого и затяжного течения пневмонии [4–6, 9] .

В последние годы все большее внимание в патогенезе пневмонии уделяется цитокинам. При этом субпопуляции Т-хелперов играют ключевую роль в регуляции функций иммуноцитов посредством продукции цитокинов, обладающих оппозиционными (про- и противовоспалительными) эффектами. Оппо зиционные пулы цитокинов — INF-γ и IL-4 — рассма-

триваются как маркеры Th1-и Th2-лимфоцитов, из которых INF-γ усиливает клеточно-опосредованный иммунный ответ, а IL-4 и IL-10 — гуморальный. Нарушение продукции, секреции и рецепции противовоспалительных цитокинов приводит к глубоким дефектам антиинфекционной защиты и усугубляет прямое повреждающее действие микроорганизмов и их токсинов на легочную ткань. Кроме того, увеличение секреции провоспалительных цитокинов или дисбаланс соотношения оппозиционных пулов могут играть важную роль в патогенезе пневмоний за счет усиления агрегации лейкоцитов к сосудистому эндотелию, стимуляции его прокоагулянтной активности, привлечения в очаг воспаления избытка эффекторных клеток, что, в конечном итоге, усиливает патоиммунологический каскад и приводит к цитокин-опосредованному повреждению легких.

В настоящее время имеются лишь фрагментарные исследования патогенетической роли системы цитокинов и их терапевтической эффективности при внебольничной пневмонии [2, 3, 4, 6, 8]. Вместе с тем проблема патогенетической терапии пневмонии, в том числе медицинской реабилитации больных пневмонией, остается нерешенной по ряду позиций.

Данные литературы свидетельствуют о наличии иммунной дисфункции у больных внебольничной пневмонией, что может служить основанием для при- менения иммуномодуляторов в комплексе лечебнореабилитационных мероприятий. В связи с этим комплексная диагностика пневмонии, проводимая с учетом иммунного статуса больных, позволяет обоснованно применять иммуномодуляторы в лечебно-реабилитаци-онных программах.

Одним из таких препаратов является низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона — тилорон (торговое название — амик-син, ЗАО «Мастерлек», Россия). Тилорон обладает не только противовирусным действием, но и иммуномодулирующим эффектом. Удобная форма применения в виде таблеток, отсутствие токсичности, хорошая переносимость делают возможным назначение этого препарата в амбулаторно-поликлинических условиях.

Целью исследования явилось изучение некоторых показателей клеточной и гуморальной регуляции системы иммунитета у пациентов с внебольничной пневмонией при применении индуктора интерферонов тилорона.

Материалы и методы. В исследование были включены 48 пациентов (26 мужчин и 22 женщины, средний возраст — 38,7±2,8) с внебольничной пневмонией средней тяжести, находящихся на лечении в дневном стационаре одного из амбулаторно-поликлинических учреждений Саратова (2004–2006 гг.). Больные со среднетяжелой ВП выбраны как наиболее показательные в плане оценки динамики клинических проявлений заболевания и уровней изменения содержания цитокинов в процессе лечения.

Верификация диагноза осуществлялась на основании стандарта диагностики и лечения согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №263 от 23.11.2004 г. с учетом практических рекомендаций 2003 г. по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых. Критерии включения пациентов в исследование: клинические основания диагноза пневмонии, рентгенологические признаки пневмонии, отсутствие обострения хронических заболеваний.

Критерии исключения пациентов из исследования: клинические и рентгенологические признаки, требующие дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями бронхолегочной системы (туберкулез, рак легкого, метастазы, лимфома, ТЭЛА, саркоидоз, идиопатический легочный фиброз).

Пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. 1 группу (п=18) составили больные внебольничной пневмонией, получающие стандартную антибактериальную терапию; 2 группу (п=30) составили пациенты с ВП, получающие на фоне стандартной антибактериальной терапии иммуномодулятор тилорон (по 0,125 г 1 раз в неделю в течение 5 недель). В качестве контроля оценки клинико-лабораторных показателей иммунного ответа в исследуемых группах обследованы 20 здоровых доноров в возрасте от 30 до 45 лет.

Проводилось изучение значимости изменений содержания в сыворотке крови некоторых показателей межклеточных взаимодействий в иммунном ответе — интерферона гамма (ИФН γ), интерферона альфа (ИФН-α), фактора некроза опухолей альфа (ФНО α), интерлейкина 4 (ИЛ4) интерлейкина 8 (ИЛ8) и клинических показателей у больных ВП до и после завершения лечения (стандартной терапии и с использованием тилорона). Содержание цитокинов определяли в сыворотке крови с использовани- ем твердофазного иммуноферментного анализа и наборов фирмы Вектор Бест (Новосибирск). Выбор исследуемых цитокинов сделан с целью оценки влияния на состояние больных ВП Th-фенотипа иммунного ответа. Определялось соотношение продукции Th1- и Th2-зависимых цитокинов, таких как ИФНγ и ИЛ4, как наиболее значимых антагонистических регуляторов. При разнонаправленности эффектов ИФН γ и ИЛ4 формирование фенотипа иммунного ответа зависит от сбалансированности их выработки. Кроме того, обследование включало общепринятые методы лабораторной и инструментальной диагностики: клинические анализы крови, мочи, мокроты, бактериологическое исследование мокроты (по показаниям), ЭКГ, спирографию. Полученные цифровые данные были подвергнуты математическому анализу. Вычислялись средние арифметические данные (М) и ошибки средних арифметических данных (m). Использовались методы непараметрической статистики. Значимость различий вариационных рядов в связанных попарно выборках оценивалась с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Достоверными считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем достоверной вероятности 95% (р<0,05). Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Statgrafics.

Результаты исследования и обсуждение. До начала медикаментозного лечения не было выявлено значимых различий между группами обследованных больных ВП по полу, возрасту, содержанию цитокинов, СОЭ и лейкоцитов, а также по клинической картине заболевания и другим параклиническим данным.

Средний возраст 1 группы пациентов (n=18) составил 39,6 ±3,6 лет; 2 группы (n=30) — 37,8±2,1 лет; соотношение мужчины/женщины — 10/8 и 16/14 соответственно.

Больные 1 группы предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела до 38оС (22,2%), повышение температуры тела выше 38оС (83,3%,), сухой кашель (66,7%), кашель с отделением мокроты (33,3%), одышку в покое (11,1%), одышку при физической нагрузке (72,2%), боль в грудной клетке (22,2%). При аускультации пациентов с внебольничной пневмонией, находившихся под наблюдением в этой группе, определялось притупление перкуторного звука (22,2%), выслушивались сухие хрипы (50%), влажные хрипы (38,9%), сухие и влажные хрипы (11,1%), крепитация (11,1%).

Больные 2 группы также предъявляли жалобы на общую слабость (100%), потливость (100%), повышение температуры тела до 38оС отмечено у 26,7%, повышение температуры выше 38оС — у 73,3%; сухой кашель встречался у 40%, кашель с отделением мокроты — у 60%; одышка в покое — у 16,7%, одышка при физической нагрузке — 63,3%, боль в грудной клетке — у 43,3%. При физикальном обследовании притупление перкуторного звука выявлено в 26,7% случаях, сухие хрипы в 36,6% случаях, влажные хрипы в 56,7%, сухие и влажные в 6,7%, крепитация в 26,7% случаях.

При анализе цитокинового профиля сыворотки крови выявлено, что уровень циркулирующих в крови цитокинов воспаления у пациентов с внебольнич-ной пневмонией выше нормы (ФНОα — в 1,5 раза, ИЛ-8 — в 1,8 раз выше по сравнению с группой здоровых лиц-доноров) (табл.1).

Концентрация ИЛ-8 в фазе разгара легочного воспаления увеличилась до 22,9±1,1 пг/мл, а ФНО α — до 24,1±1,8*пг/мл, это достоверно выше, чем у доноров (р < 0,05 ). Вместе с тем, выявляется угнетение продукции ИФН ά, сочетающееся с активацией синтеза провоспалительных цитокинов — ФНО-ά, ИЛ-4. Низкая индукция альфа-ИФН у больных внебольнич-ной пневмонией служит признаком измененной реактивности больных. Сравнивая интерфероногенез и продукцию цитокинов у больных внебольничной пневмонией, показано, что высокая продукция ИЛ-4 сопровождается высоким уровнем ИФНγ. Отмечается инверсия индекса ИФН-γ/ИЛ-4, обусловленная активацией продукции ИЛ-4; это указывает на наличие иммунного ответа типа Тh2.

При установлении клинико-иммунологических параллелей оказалось, что у пациентов с повышенным содержанием в крови ФНО-α и ИЛ-8 отмечалось более тяжелое течение пневмонии с выраженной интоксикацией и полисегментарным поражением легочной ткани.

После проведения стандартной антибактериальной терапии, в период разрешения пневмонического инфильтрата у больных происходит снижение по всем показателям про- и противовоспалительных цитокинов: в 1,4 раза ИФН-γ, в 1,7раза ИФН-ά, в 1,2 раза ИЛ-4, в 1,5 раза ИЛ-8 и в 1,3 раза ФНО-ά по сравнению с практически здоровыми лицами-донорами.

У больных ВП, принимавших на фоне стандартной антибактериальной терапии иммуномодулятор тилорон, происходят следующие изменения цито-кинового профиля: повышение уровня ФНО-α в 1,3 раза — до 27,8±2,8 пг/мл (против 21,3 ±2 пг/мл у пациентов, не получавших тилорон) и возрастание ИЛ-4 в 1,4 раза — до 22,1±2,9 пг/мл (против 15,7±2,1 пг/мл в первой группе). Отмечено увеличение уровня ИНФ-α до 31,5±4,6 пг/мл (в 1 группе — 27,7±7,5 пг/мл) и ИНФ-γ до 33,7±5,2 пг/мл (в 1 группе — 31,7±4,1 пг/ мл) при незначимом снижении ИЛ-8 (до 18,9±1,8 пг/ мл против 19,2±1,8 пг/мл в 1 группе). Подъем содержания ИЛ-4 характеризует преимущество субпопуляций Т-хелперов2 (Th-2), которые отвечают за дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки.

При включении иммуномодуляторов типа тилоро-на (амиксина) в комплексную терапию больных ВП развивается усиление выхода ИФНγ — противовоспалительного иммунного цитокина, оказывающего стимулирующее влияние на клетки продуценты ФНОα. В результате этого нарастает концентрация ФНОα в сыворотке крови больных ВП после лечения, что является благоприятным прогностическим критерием. На фоне приема иммуномодулятора тилорона активируется синтез макрофагами первичных медиаторов воспаления — ФНО-α, запуская in vivo синдром системного воспаления, которые в свою очередь активирует синтез вторичных медиаторов воспаления (ИЛ-4, ИФН-γ), действие которых направлено на ограничение очага воспаления и предотвращение системных проявлений воспаления. Как правило, такого генерализованного ответа вместе с локальной воспалительной реакцией оказывается достаточно для пресечения действия инфекционного агента и формирования компенсаторной противовоспалительной защиты. ИЛ-4 — плейотропный цитокин, способствующий дифференциации Т-лимфоцитов, его биологический эффект направлен на супрессию таких цитокинов, как ИЛ-8, подавление макрофагальной цитотоксической активности. Под влиянием действия имуномодулятора ти-лорона происходит повышение ИЛ-4 по сравнению с группой пациентов, получавших только стандартную антибактериальную терапию, что свидетельствует о благоприятном исходе заболевания.

В клиническом отношении после курса иммуномодулирующей терапии наблюдалось существенное уменьшение субъективных и объективных признаков воспалительного процесса, вплоть до полного исчезновения, регрессия физикальных и рентгенологических проявлений. Для объективизации результатов лечения была разработана и использована шкала балльной оценки клинических симптомов заболевания, отражающая суммарный показатель тяжести состояния больного (минимальное количество баллов — 1, максимальное -14 баллов). Была установлена более выраженная положительная динамика состояния пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию по сравнению с группой больных, находившихся на стандартной ан- Таблица 1

Цитокиновый состав сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией до лечения, после стандартной антибактериальной терапии и на фоне применения иммуномодулятора тилорона

Группа обследованных	ИНФ-γ пг/мл	ИНФ-α пг/мл	ИЛ-4 пг/мл	ИЛ-8 пг/мл	ФНО-α пг/мл
Доноры	22,1±1,5 Sx=6,9	47,1±7,4 Sx=22,3	13,21±1,5 Sx=6,6	12,9±0,6 Sx=1,9	15,8±0,9 Sx=4,4
Пациенты с внебольничной пневмонией до лечения	42,4±3,5 Sx=25,0	34,9±3,3 Sx=23,1	22,3±2,2* Sx=15,9	22,9±1,1 Sx=7,7	24,1±1,8* Sx=12,8
Больные ВП после стандартной антибактериальной терапии	31,7±4,1* Sx=11,4	27,7±7,5 Sx=21,1	15,7±2,1* Sx=5,8	19,2±1,8* Sx=5,1	21,3±2* Sx=5,6
Больные ВП после применения иммуно-модулятора типа тилорон	33,7±5,2* Sx=22,8	31,5±4,6 Sx=20,1	22,1±2,9 Sx=13,1	18,9±1,8* Sx=8,0	27,8±2,8* Sx=12,4

П р и м еч а н и е : достоверность различий с группой здоровых доноров: *р<0,05 ( критерий Манна-Уитни)

Таблица 2

Изменение суммарных баллов тяжести состояния под влиянием стандартной терапии и с использованием иммуномодулятора

Показатель 1 группа (n=18) 2 группа (n=30) Р до лечения после лечения до лечения после лечения 1 2 3 4 Р 1-3 Р 2-4 Σ ТС 9,84±1,65 Р3-4 8,66±1,31 <0,05 13±2,24 Р1-2< 3,4±1,99 0,001 р<0,05 р<0,05 тибактериальной терапии, о чем свидетельствовал более низкий суммарный балл тяжести состояния (Σ ТС 3,4±1,99 против 8,6±1,31, р<0,05) (табл. 2). При включении тилорона в комплексную терапию наблюдалось сокращение длительности синдрома постинфекционной астении и ускорение процесса выздоровления, что позволило повысить качество лечебно-реабилитационного процесса в целом.

Выводы:

• 1.    Комплексное определение содержания в сыворотке крови ИЛ4, ИЛ-8, ФНОа, ИФНγ и ИФНα у больных внебольничной пневмонией может служить индикатором степени воспалительной реакции в легочной ткани и является важным инструментом, позволяющим индивидуально подойти к назначению терапии у данных больных, а также прогнозировать течение заболевания. Направленность количественных изменений цитокинов находится в прямой зависимости от тяжести клинических проявлений ВП.

• 2.    Применение иммуномодуляторов типа тилоро-на у больных внебольничной пневмонией позволяет снижать иммунопатологические реакции, является патогенетически обоснованной иммунокоррекцией, позволяющей добиться положительных ближайших результатов лечения.