Использование интраоперационного нейромониторинга для определения вегетативных нервов малого таза при хирургическом лечении рака прямой кишки: обзор литературы и первичный опыт клиники

Интраоперационный нейромониторинг позволяет идентифицировать тазовые сплетения и минимизировать вероятность их повреждения при хирургических операциях на органах малого таза. Расстройство мочеполовых функций – частое осложнение при резекции прямой кишки и может достигать 70 %, если интраоперационно вегетативные нервные стволы не распознаны [1, 2]. Нервосохраняющий подход при тотальной ме-зоректумэктомии имеет преимущества для профилактики урогенитальных дисфункций и позволяет значительно снизить их частоту [3].

Впервые электрическая интраоперационная стимуляция нервов была применена Lue в 1995 г. для стимуляции кавернозных нервов при простатэктомии [4]. Позже Kniest et al. показали, что интраоперационная стимуляция позволяет идентифицировать и сохранить тазовые нервные сплетения [5]. В России при хирургическом лечении рака прямой кишки (РПК) и выполнении расширенных забрюшинных лимфодиссекций применяется техника визуального контроля и сохранения вегетативной иннервации тазовых органов, что позволяет снизить количество дизурических и сексуальных расстройств в послеоперационном периоде и добиться приемлемых отдаленных результатов [6, 7]. Литературных данных о применении в России интраоперационного нейромониторинга при лечении рака прямой кишки нами не было найдено.

Материал и методы

В 2017 г. на базе клиники были проведены две операции по поводу рака прямой кишки с интраоперационным нейромониторингом. На дооперационном этапе проводилась оценка анестезиологического риска по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA).

Система для интраоперационного мониторинга подключалась непосредственно перед операцией. Вначале во внутренний и наружный сфинктеры устанавливались электроды-детекторы сокращения анальных сфинктеров. Мочевой пузырь заполнялся 200 мл физиологического раствора, к мочевому катетеру подсоединялась система, фиксирующая изменения давления в мочевом пузыре при его сокращении. Установка электродов и подключение к устройству нейромониторинга занимали около 4 мин. Стимуляция нейрокондукторов проводилась игольчатым электродом. Сигналы с датчиков мочевого пузыря и анальных сфинктеров графически отображались в программе нейромониторинга на персональном компьютере.

Для оценки функционального состояния мочеполовой системы после хирургического лечения использовались анкеты-опросники о состоянии мочеполовой системы (SF-36, ICIq-SF, I-PSS) [8, 9], которые заполнялись пациентами через 1 и 12 мес после операции. Также пациенты наблюдались по программе послеоперационного мониторинга колоректального рака.

Результаты

Пациент 1, мужчина, 41 год, диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки cT3N2M0, III стадия. Физический статус – 2 класс по классификации ASA. Больному выполнена операция в объеме нервосберегающей лапароскопически-ассистированной низкой передней резекции прямой кишки с расширенной D3-лимфодиссекцией.

Интраоперационно визуализированы поясничные внутренностные нервы, гипогастральные нервы, нижние гипогастральные сплетения. При нейростимуляции визуализированных нервных кондукторов сигнала с датчиков анальных сфинктеров не зарегистрировано, при стимуляции гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения получен ответ с датчиков давления в мочевом пузыре.

Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия – общая на основе севофлурана (0,7–1 МАК) и фентанила, эпидуральный блок на нижнегрудном уровне раствором ропивакаина на фоне миорелаксации (цисатракурия безилат) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в режиме нориовентиляции. Длительность операции – 330 мин; кровопотеря – до 300 мл. Интраоперационных осложнений не было. После окончания операции пациент экстубирован на операционном столе. Длительность наблюдения в палате интенсивной терапии (ПИТ) – 13 ч. В послеоперационном периоде осложнений нет. Мочевой катетер удален на следующие сутки после операции. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное (объем остаточной мочи менее 30 мл). Пациент отметил возникновение эрекции на 7 сут после операции.

Пациент 2, женщина, 51 год, диагноз: местнораспространенный рак прямой кишки с инвазией во внутренний и наружный анальные сфинктеры, ректо-вагинальную перегородку, заднюю стенку влагалища yсT4N0M0. Физический статус – 2 класс по классификации ASA.

Выполнена операция в объеме нервосберегающей лапароскопически-ассистированной брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки с D3-лимфодиссекцией. Интраоперационно визуализированы поясничные внутренностные нервы, гипогастральные нервы, нижние гипогастральные сплетения. При нейростимуляции визуализированных нервных кондукторов сигнала с датчиков анальных сфинктеров не зарегистрировано, при стимуляции гипогастральных нервов и нижнего гипогастрального сплетения получен ответ с датчиков давления в мочевом пузыре.

Анестезиологическое обеспечение: сочетанная анестезия – общая на основе севофлурана (0,7–1 МАК) и фентанила, эпидуральный блок на нижнегрудном уровне раствором ропивакаина на фоне миорелаксации (цисатракурия безилат) и ИВЛ в режиме нориовентиляции. Длительность операции – 485 мин; кровопотеря – до 300 мл. Интраоперационных осложнений нет. После окончания операции пациентка транспортирована в ПИТ, экстубирована через 2 ч вспомогательной искусственной вентиляции легких. Длительность наблюдения в ПИТ – 14 ч. В послеоперационном периоде осложнений нет. Мочевой катетер удален на следующие сутки после операции. Мочеиспускание самостоятельное, свободное, безболезненное (объем остаточной мочи менее 30 мл). Не отмечает зуда в области ануса или наружных половых органов.

В послеоперационном периоде оба пациента в течение 5 дней получали мультимодальное обезболивание с акцентом на эпидуральную аналгезию ропивакаином. Наряду с этим до появления первого стула назначался прозерин в дозе 0,5 мг 3 раза в день подкожно, что также стимулировало перистальтику кишечника. Несмотря на использование эпидуральной аналгезии, у двух обследованных пациентов не было отмечено значительных нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде.

Пациент 1 не испытывал проблем с удержанием мочи с начала раннего послеоперационного периода (1 балл по шкале ICIQ-SF, 7 баллов по шкале I-PSS), однако к окончанию 3-го мес наблюдения сохранялась умеренная степень эректильной дисфункции в соответствии с оценкой по шкале МИ-ЭФ5 (10 баллов). Следует отметить, что низкая оценка эректильной функции была напрямую связана с наличием кишечной стомы, на что пациент прямо указывал в ходе проведения анкетирования. Спустя 4 мес после радикального хирургического лечения пациенту выполнена реконструктивновосстановительная операция по восстановлению непрерывности кишечника. Послеоперационный период без осложнений. Оценка недержания кала к моменту выписки по кливлендской шкале недержания кала (Wexner Incontinence Score) – 10. Через 12 мес после первичной операции оценка эректильной дисфункции в соответствии с оценкой по шкале МИЭФ5 – 23 балла (эректильная дисфункция отсутствует). Сохраняется легкая степень недержания мочи (ICIQ-SF – 1 балл), и значительно улучшилась оценка по шкале IPSS – 2 балла. Положительная динамика в оценке физического компонента здоровья – PH 53,44 (PF – 95, RP – 100, BP – 84, GH – 67) и психологического компонента здоровья – MH 55,39 (VT – 85, SF – 100, RE – 100, MH – 76) в соответствии с результатами анкети- рования по опроснику SF-36. Оценка недержания кала к моменту выписки по кливлендской шкале недержания кала (Wexner Incontinence Score) – 6. Согласно данным обследования признаков рецидива и/или прогресирования заболевания нет.

У пациентки 2, перенесшей брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, в течение 3 мес сохранялась тяжелая степень недержания мочи (по шкале ICIQ-SF – 14 баллов). Оценка физического компонента здоровья – PH 38,62 (PF – 55, RP – 25, BP – 62, GH – 60) и психологического компонента здоровья – MH 42,51 (VT – 55, SF – 37,5, RE – 100, MH – 40). Через 12 мес наблюдения сохраняются жалобы на снижение качества жизни в связи с недержанием мочи, оценка по шкале ICIQ-SF – 13 баллов. По результатам анкетирования в соответствии с опросником качества жизни SF-36 – положительной динамики не отмечено: оценка физического компонента здоровья – PH – 35,63 (PF – 55, RP – 0, BP – 62, GH – 50) и психологического компонента здоровья – MH 42,21 (VT – 50, SF – 50, RE – 66,67, MH – 48). Согласно данным послеоперационного мониторинга, в настоящее время у пациентки нет признаков прогреcсирования заболевания.

Обсуждение

Основной целью хирургического лечения при локализованных формах РПК является удаление злокачественной опухоли и путей лимфогенного метастазирования. Выполнение тотальной мезо-ректумэктомии (ТМЭ) стало стандартом хирургического лечения [10, 11]. Наряду с соблюдением онкологических принципов хирургического лечения, сохранение качества жизни является еще одной важной задачей при операциях на прямой кишке. В частности, половая дисфункция, вызванная прямым или косвенным повреждением тазовых вегетативных нервов при мобилизации прямой кишки, является одним из частых и серьезных последствий, снижающих качество жизни. Изучение особенностей вегетативной иннервации малого таза и внедрение в практику нервосохраняющих операций позволили значительно снизить частоту таких осложнений хирургического лечения РПК, как нейрогенное недержание кала, мочеполовая дисфункция. Прецизионная нервоориентированная диссекция позволяет предотвратить повреждение тазовых вегетативных нервов и, как следствие, уменьшает частоту мочевой и половой дисфункции [12]. Тем не менее эти возможные последствия остаются признанными хирургическими осложнениями при раке прямой кишки, особенно у мужчин [13].

Знания топографической анатомии малого таза являются необходимым условием для выявления и сохранения вегетативных тазовых нервов [14–18]. Предполагается, что нарушение функций тазового нерва может возникать на разных уровнях с различ- ными функциональными последствиями [16–18]: во-первых, оно может возникнуть во время лигирования нижней брыжеечной артерии у её основания (повреждение верхнего гипогастрального сплетения); во-вторых, при выделении прямой кишки по задней поверхности при отделении париетальной (пресакральной) и висцеральной тазовой фасции на уровне промонториума (гипогастральные нервы); в-третьих, при передне-латеральной ректальной диссекции вблизи боковых связок (нижнее гипогастральное сплетение); в-четвертых, во время диссекции по передней поверхности прямой кишки – на боковом краю фасции Денонвилье (урогенитальные нейрососудистые пучки). Сохранение всех нервных структур при выполнении тотальной мезоректумэктомии затруднено тем, что эти структуры, особенно нижнее гипогастральное сплетение и тазовые нервы с их сложной сетью волокон, трудно идентифицировать макроскопически.

В связи с этим после широкого внедрения лапароскопической TMЭ и улучшения визуализации в малом тазу по сравнению с открытой хирургией ожидалось, что количество осложнений, связанных с нарушением аноректальных, мочевых и сексуальных функций, будет уменьшено. Действительно, количество регистрируемых осложнений и функциональных расстройств при лапароскопической ТМЭ снизилось, еще более выдающиеся результаты показало использование роботизированной хирургии [19]. Тем не менее доля пациентов с расстройствами мочеполовых функций после хирургического лечения РПК остается высокой, уровень сексуальной дисфункции после подобных операции у мужчин составляет 5–65 % [2]. Ретроградная эякуляция возникает у 14–69 % оперированных пациентов мужского пола, импотенция – у 11–76 % [14, 15]. Показано, что сексуальная функция сохраняется хуже после брюшно-промежностной экстирпации по сравнению со сфинктеросохраняющими операциями, что связано с более обширной тазовой диссекцией [20, 21].

Лапароскопическая хирургия при колоректальном раке все чаще практикуется в условиях больших клинических центров, а многочисленные исследования показали потенциальные преимущества лапароскопического подхода по сравнению с открытой хирургией в отношении ускорения выздоровления с аналогичными онкологическими исходами [22–24]. При этом одним из преимуществ явилось то, что лапароскопическая хирургия предлагает удобный хирургический доступ для выявления и сохранения тазовых вегетативных нервов. Однако в результатах рандомизированного исследования COLOR II, в котором сравнивалась лапароскопическая и открытая хирургия при лечении РПК, сообщается о том, что между этими группами не было различий в отношении сохранения функций мочеполовой системы, а также в обеих группах нарушения мочеиспускания встречались реже, чем половая дисфункция [25]. Тем не менее интраоперационный нейромониторинг может иметь существенную ценность для хирурга, так как позволяет идентифицировать вегетативные нервные стволы и предотвратить их повреждение. Первоначальные моноцентровые исследования использования интраоперационного нейромониторинга были многообещающими и предполагали потенциальные выгоды для пациента в виде уменьшения частоты функциональных тазовых осложнений [26–28], к тому же Kneist et al. продемонстрировали, что нейромониторинг может проводиться во время лапароскопической ТМЭ [29].

Кроме лапароскопической техники, в течение последнего десятилетия активно используется во всем мире роботизированная система daVinci, которая стала инструментом малоинвазивной хирургии. Она обеспечивает особые технологические преимущества, отсутствующие в обычной лапароскопической хирургии: трехмерная визуализация с высоким разрешением, уменьшение физиологического тремора и использование артикуляционных инструментов. В результате исследования Kim et al. [19], в котором сравнивались функциональные результаты лапароскопической и роботической ТМЭ, установлено, что функция мочевого пузыря значительно снижается через 1 мес после операции; дисфункция мочевого пузыря после лапароскопической ТМЭ постепенно улучшалась в течение 6 мес. По данным рандомизированного