Использование коечного фонда реанимации и интенсивной терапии при оказании медицинской помощи в условиях крупного города

¹Введение. В настоящее время мир столкнулся с новой реальностью — пандемией новой коронавирусной инфекции, диктующей не только особые правила жизни в обществе, но и особые условия оказания медицинской помощи, предполагающие, в том числе, значительную гибкость структур здравоохранения, возможность оперативной перестройки работы, применения врачами универсальных лечебных навыков, включая навыки реанимации и интенсивной терапии [1]. Сложившаяся ситуация показала высокую значимость службы анестезиологии-реаниматологии в процессе оказания медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией, а также необходимость повышенного внимания к организации использования коечного фонда реанимации и интенсивной терапии [2].

Организаторы здравоохранения считают показатели работы отделений реанимации и интенсивной терапии одними из ключевых оценочных показателей деятельности системы здравоохранения [3–5]. Безусловно, особенности работы отделений реанимации и интенсивной терапии определены структурой общего коечного фонда конкретного стационара, зависят от оказания в нем различных видов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»» установлено, что количество коек для реанимации и интенсивной терапии в медицинской организации определяется ее руководителем в зависимости от потребностей и составляет не менее 3% общего коечного фонда в стационаре на 200-400 коек, не менее 5% — в стационаре более 400 коек и не менее 6 коек — в стационаре менее чем на 200 коек. По данным отдельных авторов, этот показатель в стационарах широко варьирует и может составлять от 1 до 50% от общего коечного фонда [3]. В условиях работы, сформированных неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, оценка возможного потенциала коечного фонда подразделений реанимации и интенсивной терапии и органи- зации его работы приобретает особую актуальность для дальнейшего планирования деятельности медицинских организаций.

Целью настоящего исследования является выявление на примере системы здравоохранения крупного города недостатков и резервов использования коечного фонда реанимации и интенсивной терапии.

Материал и методы. Анализ деятельности коечного фонда реанимации и интенсивной терапии стационаров Санкт-Петербурга проведен на основе данных, содержащихся в официальной отчетной форме № 30 «Сведения о деятельности медицинской организации», утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от 4 сентября 2015 г. № 412, соответствующих медицинских организаций за период с 2015 по 2019 г. Всего были проанализированы сведения о 75 медицинских организациях, оказывавших медицинскую помощь в Санкт-Петербурге в условиях стационара в изученный период. Полученные путем выкопировки из отчетных форм данные за пятилетний период были статистически обработаны, произведен расчет средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей. Для оценки статистической значимости различий показателей использовался t -критерий Стьюдента. Оценка динамики коечного фонда реанимации и интенсивной терапии и его деятельности за пятилетний период произведена путем расчета показателей динамического ряда. Оценка взаимосвязи ряда параметров деятельности стационара проведена с использованием корреляционного анализа.

Результаты. Проведенная оценка среднегодового коечного фонда реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге показала относительно стабильные показатели в течение последних пяти лет (табл. 1). Отчетливый рост коечного фонда анестезиологии и реаниматологии наблюдался только в период с 2015 по 2017 г.: показатель наглядности в 2017 г. к уровню 2015 г. составил 112,9%. В последующие годы произошло некоторое снижение: на 4,3% с 2017 по 2019 г., что, однако, не является статистически значимым ( t <2). Снижение в основном происходило за счет коек интенсивной терапии кардиологического

Таблица 1

Динамика среднегодового количества коек реанимации и интенсивной терапии в медицинских организациях Санкт-Петербурга, 2015–2019 гг.

Год	Среднегодовое количество коек			Доля всех коек реанимации и интенсивной терапии в общем коечном фонде стационаров, %
	всего	реанимации и интенсивной терапии	кардиологические и неврологические интенсивной терапии
2015	1794	1645	149	4,5
2016	1935	1697	238	4,9
2017	2027	1683	344	6,1
2018	1924	1684	240	5,0
2019	1939	1706	233	5,1

Таблица 2

Динамика обеспеченности населения Санкт-Петербурга койками реанимации и интенсивной терапии, на 100 тыс. населения

Год	Койки реанимации и интенсивной терапии	Все койки
2015	34,6	775,7
2016	37,0	753,3
2017	43,9	724,1
2018	35,9	714,0
2019	36,0	706,9

Динамика хирургической работы стационаров Санкт-Петербурга, 2015–2019 гг.

Таблица 3

Год Всего проведено хирургических операций В том числе с использованием высоких медицинских технологий абсолютное значение показатель наглядности, % абсолютное значение доля среди всех хирургических операций, % показатель наглядности, % 2015 493223 — 81272 16,5 — 2016 530037 107,5 100837 19,0 124,1 2017 527838 107,0 106087 20,1 130,5 2018 544848 110,4 118221 21,7 145,5 2019 562455 114,0 125552 22,3 154,5 и неврологического профилей, численность которых уменьшилась в изучаемый период на 32,3%.

Доля коек реанимации и интенсивной терапии в общем коечном фонде стационаров Санкт-Петербурга также оставалась в период 2015–2019 гг. относительно стабильной и составляла от 4,5 до 6,1%. Не отмечено и существенных колебаний показателя обеспеченности населения койками указанного профиля (табл. 2), который составил от 34,5 на 100 тыс. населения в 2015 г. до 36,0 на 100 тыс. населения в 2019 г. ( t <2). Максимальный рост показателя наблюдался в 2017 г. — 43,9 на 100 тыс. населения, но указанная тенденция в последующие годы не сохранилась.

Устойчивое количество коек реанимации и интенсивной терапии сохранялось на фоне падения обеспеченности населения стационарными койками всех профилей в целом, которая составила в 2015 г. 775,7 на 100 тыс. населения, тогда как в 2019 г. — только 706,9 на 100 тыс. населения ( t =4,0, p <0,05).

На фоне отсутствия роста обеспеченности населения койками для предоставления медицинской помощи по профилю «реанимация и интенсивная терапия» в изучаемый период наблюдалась возросшая потребность в их использовании. Отмечен рост численности пациентов, поступивших в стационары Санкт-Петербурга по экстренным показаниям с 2015 по 2019 г. на 14,5%, с 605724 пациентов в 2015 г. до 693666 пациентов — в 2019 г. Такие пациенты составляли бóльшую долю среди всех больных, получающих специализированную медицинскую помощь во все годы изученного периода (от 56,1 до 60,6%, t <2).

Наряду с ростом численности экстренных пациентов, в стационарах существенно возросло и число проведенных хирургических вмешательств, что также требовали активного использования коек рассматриваемого профиля (табл. 3).

В период с 2015 по 2019 г. общее количество хирургических операций увеличилось на 14,0%, при- чем значительно увеличилась количество оперативных вмешательств, проводимых с использованием высоких медицинских технологий — рост на 54,5%. В 2019 г. их доля среди всех хирургических вмешательств составляла 22,3%.

С учетом непрерывно возрастающего в последние годы потока пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, а также увеличения объемов хирургической активности в условиях, не сопровождающихся увеличением коечного фонда реанимации и интенсивной терапии, помощь на этих койках ежегодно оказывалась все большему числу пациентов. Если в 2015 г. на койках реанимации и интенсивной терапии было пролечено 72030 пациентов, то в 2019 г. — уже 82032 пациента, что выше показателя 2015 г. на 13,8%. Прирост обеспечен за счет всех возрастных групп пациентов: показатель роста пролеченного детского населения составил 25,8%, а увеличение численности взрослого населения, получившего профильную медицинскую помощь, — на 38,9%. Увеличение численности пролеченных на койках анестезиологии и реанимации пациентов не связано с ростом числа населения Санкт-Петербурга, а обусловлено планомерно возрастающей потребностью в медицинской помощи соответствующего профиля. Показатель получения населением Санкт-Петербурга специализированной анестезиолого-реаниматологической медицинской помощи в изучаемый период существенно возрос: с 1387 случаев на 100 тыс. населения в 2015 г. до 1524 случаев на 100 тыс. населения в 2019 г. ( t =4,0, p <0,05).

Следует отметить, что в период с 2015 по 2019 г. в целом наблюдается интенсификация использования коечного фонда стационаров, среднее количество койко-дней, проводимых пациентами в стационарах, сократилось на 21,7%: с 12,4±2,2 в 2015 г. до 9,7±1,7в 2019 г. (t=4,0, p<0,05). Однако на этом фоне средняя длительность пребывания больных на койках реанимации и интенсивной терапии суще- ственно не изменилась и составила в 2015 г. 6,1±0,7 дня, в 2019 г. 5,7±0,7 дня (t<2). Наиболее продолжительно в среднем используются реанимационные койки для новорожденных (средняя длительность пребывания 10,0±1,1 дня), что обусловлено все большим совершенствованием подходов к выхаживанию недоношенных маловесных новорожденных детей, требующих особых условий пребывания. Значительная продолжительность лечения пациентов также отмечается на койках интенсивной терапии общего профиля для взрослых (средняя длительность пребывания — 5,3±0,7 дня). Значительно меньшая продолжительность пребывания пациентов отмечена на койках интенсивной терапии, выделенных в рамках профильных отделений кардиологии и неврологии (2,7±0,5 и 3,4±0,7 дня соответственно), что обусловлено высокой степенью преемственности оказания медицинской помощи пациентам с кардиологической и неврологической патологиями в рамках соответствующих отделений.

С учетом достаточно непродолжительного пребывания пациентов, нуждающихся в реанимации и интенсивной терапии на койках, среднее число дней занятости коек реанимации и интенсивной терапии оказалось ниже значений показателей, характеризующих в целом работу стационаров. В 2019 г. койка реанимации и интенсивной терапии использовалась в среднем 241±5,5 дня в год, а в целом койки стационаров — 334±6,7 дня ( t =4,7, p <0,05). Наряду с этим в период с 2015 по 2019 г. среднее число занятости коек стационаров Санкт-Петербурга в целом возросло с 326±6,4 дня в году до 334±6,7 дня ( t =4,7, p <0,05), а по койкам реанимации и интенсивной терапии такой тенденции не отмечалось (245±5,0 в 2015 г. и 241±5,5 в 2019 г. соответственно, t <2). Таким образом, на основные показатели работы койки реанимации и интенсивной терапии в стационарах Санкт-Петербурга в целом показатели работы коек в стационарах влияния не оказывали.

Наибольшая занятость коек наблюдалась при их использовании для оказания медицинской помощи профильным пациентам кардиологических и неврологических отделений. Среднее число дней занятости коек в этих случаях составило 271±6,6 и 323±7,1 дня в году соответственно. Вместе с тем, независимо от наибольшего значения средней продолжительности пребывания на койке, недостаточно активно используются реанимационные койки для новорожденных (238±4,4 дня в году) и койки интенсивной терапии новорожденных (188±6,2 дня в году). Простои имеющихся коек интенсивной терапии характерны также и для выделенных мест для взрослого населения. Среднее число занятости коек в этих случаях составляет только 169±5,5 дня.

Интенсивное использование коек реанимации и интенсивной терапии позволяет обеспечить должных уход за пациентами, находящимися в тяжелых и терминальных состояниях, а также предотвратить больничную летальность. Показатели летальности в стационарах Санкт-Петербурга, несмотря на увеличение потока пациентов, нуждающихся в экстренной медицинской помощи и увеличение числа проведенных хирургических вмешательств, существенно снизились: с 2,54% в 2015 г. до 2,з3% в 2019 г., темп снижения составил 8,3%, при этом показатели реанимационной летальности в указанный период увеличились только на 1,7%: с 22,9% в 2015 г. до 23,3% в 2019 г., что не является статистически значимым различием ( t <2).

Обсуждение. Проведенный анализ использования коечного фонда отделений реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге показал, что на фоне снижения обеспеченности населения койками для оказания специализированной медицинской помощи, обеспеченность койками для проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии остается в последние годы стабильной.

Тем не менее в крупных городах ежегодно возрастает потребность населения в реанимационной помощи, поскольку сложившиеся тенденции системы организации медицинской помощи не позволяют сократить поток пациентов, поступающих в стационары по экстренным показаниям, в том числе при их самостоятельном обращении в медицинские организации. Кроме того, возрастающие объемы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи требуют все большего участия при ее оказании специалистов в области реаниматологии и анестезиологии и, соответственно, выделенных специализированных коек.

Оценка в динамике количества коек реанимации и интенсивной терапии в медицинских организациях Санкт-Петербурга позволяет указать на их несоответствие приросту количества пациентов, требующих участия в оказании медицинской помощи врачей анестезиологов-реаниматологов. Установлена умеренная обратная корреляционная связь между объемами проведенных пациентам в динамике за пять лет хирургических вмешательств и показателями обеспеченности коечного фонда отделений реанимации и интенсивной терапии (ρ=–0,5, p <0,05).

Имеющиеся койки реанимации и интенсивной терапии в медицинских организациях Санкт-Петербурга работают в достаточно напряженном режиме. Ежегодно количество пролеченных на них пациентов возрастает, при этом на фоне снижения показателей среднего койко-дня, проводимого пациентами стационаров на койках всех профилей, тяжесть состояния пациентов, требующих проведения реанимационных мероприятий, в том числе в связи с необходимостью жизнеобеспечения важнейших органов и систем, не позволяет существенно интенсифицировать их лечение, ввиду чего в целом средняя длительность пребывания больных на койках реанимации и интенсивной терапии в годы изучаемого периода оставалась постоянной.

Несмотря на основания для выводов о достаточно интенсивной работе службы анестезиологии и реаниматологии, выполненное нами исследование показало, что имеющийся коечный фонд соответствующего профиля не используется в полной мере. Показатели его использования существенно отстают от показателей, характеризующих в целом оказание специализированной медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга. В течение последних пяти лет на фоне практически неизменного коечного фонда подразделений реанимации и интенсивной терапии и увеличивающейся потребности населения в койках, тенденций к увеличению занятости имеющихся коек не установлено: в 2015 г. среднее число дней занятости койки в году составляло 245±4,8 дня, а в 2019 г. — 241± 5,5 дня, что не является статистически значимым различием ( t <2).

Показатели средней занятости в году коек реанимации и интенсивной терапии свидетельствуют о достаточно емком резерве в использовании коечного фонда этого профиля, поскольку достаточно значительное количество дней в году такие койки, на которых проходит лечение как взрослое, так и детское население, остаются свободными. Наличие резерва коек реанимации и интенсивной терапии следует считать благоприятным фактором, позволяющим использовать их для оказания медицинской помощи в период чрезвычайных ситуаций, а также при развитии неблагоприятной эпидемиологической обстановки при проведении соответствующего перепрофилирования стационаров.

Между тем широкий диапазон варьирования значения показателя по числу дней занятости реанимационной койки в году, сформированный особенностями оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в стационарах различных профилей (стационары экстренной медицинской помощи, осуществляющие госпитализации пациентов в режиме 24/7, федеральные стационары, оказывающие преимущественно плановую медицинскую помощь и пр.), не позволяет считать его достаточно информативным и однозначно рассматривать как характеристику, свидетельствующую о простое коек реанимации и интенсивной терапии в крупном городе. Анализ показателя должен производиться отдельно для каждого медицинского учреждения, с учетом особенностей организации его работы.

Важнейшими показателями, характеризующими эффективность использования коечного фонда реанимации и интенсивной терапии, следует считать показатели внутрибольничной летальности, и в частности показатели летальности на реанимационных койках, напрямую зависящие от обеспеченности населения койками реанимации и интенсивной терапии и увеличения числа реанимационных госпитализаций [2].

Проведенный методом ранговой корреляции анализ не позволил установить взаимосвязи между обеспеченностью койками реанимации и интенсивной терапии и уровнем реанимационной летальности (ρ=–0,5, p <0,05), что свидетельствует о стабильной эффективности работы койки реанимации и интенсивной терапии. В то же время, несмотря на незначительное увеличение коечного фонда реанимации и интенсивной терапии в Санкт-Петербурге в период с 2015 по 2019 г., проведение лечебных мероприятий на выделенных койках позволило достичь в целом снижения показателя больничной летальности в стационарах Санкт-Петербурга: увеличение коэффициента обеспеченности коечного фонда стационаров койками реанимации и интенсивной терапии с высокой степенью статистической значимости влияет в целом на снижение больничной летальности (ρ=–0,7, p <0,05).

Заключение. Проведенное исследование показало, что нагрузка на койки реанимации и интенсивной терапии ежегодно в стационарах такого крупного города, как Санкт-Петербург, увеличивается как по числу пациентов, нуждающихся в оказании экстренной медицинской и хирургической помощи, так и по все большему преобладанию больных, проходящих в стационарах комплексное лечение с использованием высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на достаточно высокую интенсивность использования реанимационных коек, это не оказывает влияния на эффективность их работы, выражающуюся в стабильных показателях реанимационной летальности и снижении в последние годы показателей больничной летальности. В условиях интенсивной и эффективной работы простой коек реанимации и интенсивной терапии, о котором свидетельствуют невысокие показатели по среднему количеству использования коек в году, не должен рассматриваться как показатель, негативно характеризующий работу отделений реанимации и интенсивной терапии, поскольку его значение существенно зависит от типа медицинской организации и спектра патологий пациентов, лечение которых в них проводится, а также свидетельствует о некотором резерве соответствующего коечного фонда, который может быть задействован при чрезвычайных ситуациях и развитии неблагоприятной эпидемиологической обстановки.