Использование мембранстабилизированного липотрансфера при закрытии ран нижних конечностей

В практике общей, челюстно-лицевой хирургии и травматологии всё шире применяется методика свободной трансплантации жировой ткани в форме липоаспирата.

Особенно активно данный подход используется при закрытии дефектов с обнажением костных структур и сухожилий – например, при реконструктивных вмешательствах на основании черепа в зоне фронтотемпорального

Рис. 1. Электронная микроскопия в низком вакууме (слева – 0,9% раствор NaCl, справа – 15% раствор диметилоксобутилфосфонилдиметилата).

доступа [1]. А также для профилактики рубцово-спаечного процесса после микродискэктомий [2], при лечении линейной склеродермии [3; 4] и многих других клинических состояний без регистрации отсроченных осложнений как на донорском, так и на реципиентном участке [5].

Высокая эффективность метода обусловлена уникальными биологическими свойствами жировой ткани – муль-типотентностью клеток, способностью к самообновлению и высокой клинической доступностью [6; 7]. Помимо выполнения функции физического закрытия раневого дефекта, липоаспират проявляет выраженные регенеративные свойства, стимулируя процессы заживления ран, регенерацию костной и мышечной ткани, восстановление сухожилий, хрящей, миокарда и нервных структур. Ожидается, что терапия, основанная на стволовых клетках жировой ткани (СКЖТ), будет становиться всё более тканеспецифичной и займёт ведущее место в регенеративной медицине [8].

На сегодняшний день тактика на основе СКЖТ успешно применяется в клинической практике для лечения свищей при болезни Крона, патологии опорнодвигательной системы и сложных ран [9; 10]. Установлено, что липоаспират стимулирует ангиогенез, активирует пролиферацию клеток кожи и процессы реэпителизации, а также способствует ремоделированию коллагенового матрикса, снижая риск развития гипертрофических и келоидных рубцов [11].

Формирование келоидных и гипертрофических рубцов является частым осложнением после хирургических вмешательств на конечностях, зачастую не зависящим от техники операции, и связано с избыточной фибропролиферативной активностью и накоплением внеклеточного матрикса [12]. При этом получены данные о выраженном антифиброти-ческом эффекте липоаспирата, в том числе при воздействии на уже сформированные рубцовые структуры [13].

Помимо улучшения морфологических показателей, пересадка аутологичного жира способствует значимому снижению болевого синдрома и повышению качества жизни пациентов [14].

Таким образом, пересадка аутологичной жировой ткани в настоящее время является одной из наиболее перспективных и широко применяемых методик для кор- рекции дефектов мягких тканей и посттравматических деформаций в хирургической практике [15].

Цель работы: анализ применения трансплантации модифицированной аутологичной жировой ткани при закрытии дефекта мягких тканей в области бедра на примере клинического случая, с целью восстановления анатомической целостности поврежденных тканей, оптимизации функциональных исходов и достижения высоких эстетических результатов реабилитации пациента.

Материалы и методы

Для исследования были отобраны два образца жировой ткани, инкубированных в растворах с различным составом: 0,9% NaCl и 15% диметилоксобутилфосфо-нилдиметилата (ДМОБФДМ). После 5-часовой экспозиции проводили оценку ионного состава методом EDX с использованием системы EDAX TEAM. Анализировалось содержание ионов Na+ и K+ в цитоплазме зрелых адипоцитов (диаметр >50 нм), идентифицированных по морфологическим признакам (Рис. 1).

Клиническая часть включала применение аутотрансплантации жира у пациента с глубоким дефектом мягких тканей бедра, затрагивающим мышцы и поверхностные сосудисто-нервные образования. После хирургической обработки раны был пересажен липоаспират, полученный из гипогастральной области через 3-мм канюлю после инфильтрации 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида с лидокаином и адреналином. Липоаспират отстаивался без центрифугирования и послойно вводился в область дефекта. В послеоперационном периоде выполнялись регулярные перевязки, контроль воспаления и процесса эпителизации. Эффективность оценивали по динамике раневого процесса.

Лабораторное исследование

Основу массы составляли углерод (C) и кислород (O), отражающие органическую природу тканей. Зафиксированы Na, Cl, K – в зависимости от используемого раствора. Визуально общую структуру распределения и «пиков» можно отметить на общей энергодисперсионной рентгеновской спектроскопии (Рис. 2):

Det: Octane Pro

Рис. 2. Энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия 15% раствора диметилоксобутилфосфонилдиметилата.

Спектральный анализ проводился методом eZAF Smart Quant (Табл. 1):

Образец №1 (0,9% NaCl): Высокое содержание Na+ (0,47%) и Cl- (0,34%) связано с диффузией ионов в клетки, что приводит к нарушению ионного баланса и повышению соотношения Na+/K+. Умеренное содержание калия может отражать начальную клеточную утечку.

Образец №3 (15% ДМОБФДМ): Отмечено высокое содержание кислорода (18,74%) и сниженный уровень углерода, что обусловлено оксигенсодержащими группами вещества. Присутствие Na+, Cl- и повышенноеое содержание ионов K+ указывают на сохранность клеточных мембран и активность Na/K-канала.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 1983 года рождения, поступил в стационар в экстренном порядке с жалобами на наличие зияющей раны в области верхней трети бедра. При сборе анамнеза установлено, что травма была получена за 2 дня до госпитализации. В течение первых дней нарастала выраженная гиперемия, отек и болезненность в зоне травмы. Температура тела достигала 37,5 °C.

При первичном осмотре выявлена зияющая рана мягких тканей размером 6 х 9 см с глубиной дефекта до 3 см. Визуализировалось повреждение мышечной ткани, на дне раны определялись элементы поверхностных сосудисто-нервных пучков. Кожные покровы вокруг дефекта были отёчны, гиперемированы, локальная температура повышена.

Пациенту в день поступления была проведена первичная хирургическая обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей. После стабилизации состояния и снижения признаков воспаления выполнена аутотрансплантация жировой ткани, забранной из гипогастральной области, под внутривенным обезболиванием и местной инфильтрационной анестезией (Рис. 3). Использована жировая ткань, обработанная 15% раствором ДМОБФДМ.

Изображение A: Первичный вид раны после травмы. Отмечается выраженный дефект мягких тканей с обнаже-

Табл. 1. Результаты спектрального анализа образцов

Element	Образец №1 (Weight, %)	Образец №2 (Weight, %)
C	84,05	80,97
O	15,07	18,74
Na	0,47	0,09
Cl	0,34	0,08
K	0,07	0,12

Рис. 3. Этапы лечения раневого дефекта бедра с применением аутотрансплантации жировой ткани (A – первичный дефект, Б – состояние раневой поверхности на 7 сутки).

нием мышечных структур и элементов сосудисто-нервного пучка. Края раны отёчные, гиперемированные. Изображение B: Состояние раневой поверхности на 7 сутки после аутотрансплантации жировой ткани. Дно раны представлено грануляционной тканью, площадь раны уменьшилась, появились признаки активной эпителизации.

Пересаженная жировая ткань использована в качестве заполняющего материала для восстановления объема мягких тканей и подготовки основания для последующего закрытия кожного дефекта. Динамика площади раневого дефекта и сроки эпителизации:

– 2-е сутки (при поступлении): площадь дефекта составила 54 см 2 (размеры раны - 6 х 9 см), с выраженным обнажением подлежащих тканей и признаками воспаления. Кожный покров отсутствовал по всей площади.

– 7-е сутки: площадь дефекта уменьшилась до 28 см2 (размеры раны - 4 х 7 см) за счёт начала грануляции и частичного заполнения объёма жировым трансплантатом. Края раны начали подтягиваться, гиперемия и отёк значительно уменьшились.

– 10-е сутки: площадь составила около 18 см2 (размеры раны — 3 х 6 см), дно раны представлено грануляционной тканью. Рана выглядела «влажно-чистой», с признаками нормального репаративного процесса.

Обсуждение

Полученные данные спектрального анализа указывают на значительное влияние химического состава растворов на ионный профиль жировой ткани и потенциальное состояние клеточных мембран. В условиях воздействия изотонического раствора NaCl (Образец № 1) наблюдается выраженное накопление ионов натрия и хлора внутри клеток, что свидетельствует о нарушении ионного гомеостаза и, вероятно, повышенной проницаемости мембран. Такое изменение может вести к дисфункции адипоцитов и снижению их жизнеспособности при клиническом использовании. В отличие от этого, раствор диметилоксобу-тилфосфонилдиметилата продемонстрировал умеренное содержание Na+ и Cl- и повышенные уровни калия. Это может свидетельствовать о стабилизирующем действии ДМОБФДМ на клеточные мембраны, сохранении активности Na+/K+-насоса и отсутствия ионного дисбаланса.

В представленном клиническом наблюдении глубина раны с обнажением мышечных структур и сосудистонервного пучка создавали риск развития серьёзных инфекционных осложнений, а также формирования грубых рубцов и функциональных нарушений. Применение аутотрансплантации жировой ткани в данном случае позволило эффективно решить несколько задач: заполнить дефект мягких тканей, создать благоприятные условия для образования грануляций и последующей реэпителизации, а также минимизировать риск формирования гипертрофических рубцов. Использование липоаспирата позволило усилить регенеративный потенциал стволовых клеток жировой ткани, стимулировало ангиогенез и ускорило репаративные процессы. На 7-е сутки после пересадки дно раны выполнилось грануляционной тканью и значительное уменьшилась площадь дефекта, что подтверждает эффективность данного метода. Немаловажно, что благодаря минимальной инвазивности забора аутожира удалось избежать дополнительных травм для пациента.

Заключение

Выбор раствора для обработки липоаспирата критически влияет на состояние жировых клеток и их регенеративный потенциал. Применение соединений, таких как ДМОБФДМ, может повысить выживаемость клеток, стаби- лизировать мембраны и улучшить клинический результат трансплантации. Аутотрансплантация жировой ткани продемонстрировала высокую эффективность при закрытии глубоких дефектов бедра, обеспечив восстановление объёма, активацию заживления и снижение риска грубого рубцевания. Это особенно важно при комплексных повреждениях, где традиционные методы закрытия малоэффективны.