Использование метода клинического пути при ведении больных ИБС после кардиохирургических вмешательств на амбулаторном этапе

• ¹ Вве дение. Индустриальная модель непрерывного повышения качества, как свидетельствует опыт не только в промышленном производстве, но и в здравоохранении, не требует при ее внедрении серьезных финансовых инвестиций. Это является наиболее привлекательным при ее использовании в период недостаточного финансирования, реформирования и совершенствования, особенно в условиях экономического кризиса. Использование модели непрерывного повышения качества в лечебно-диагностическом процессе привело к снижению стоимости лечения и повышению клинической результативности [1]. Ведение больных в стационаре методом клинических путей выгодно отличается от других методов обязательным алгоритмом действий медицинского персонала в течение определенного календарного графика с включением в последний только тех работ, которые в значительной степени влияют на исход заболевания и конечный результат лечения. К сожалению, в доступной литературе мало работ, посвященных внедрению индустриальных методов управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене отечественного здравоохранения. Заимствовать опыт зарубежных коллег также не представляется возможным ввиду значительных отличий в организации деятельности поликлинической службы.

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и улучшение качества медицинской помощи зависит не только от адекватного и эффективного управления, но и от внедрения в лечебный процесс последних достижений медицинской науки в практике лечения пациентов с известной патологией. Благодаря развитию мировой и отечественной сердечно-сосудистой хирургии в последние годы лечение больных с ишемической болезнью сердца претерпело ряд позитивных изменений [2]. Если всего несколько десятилетий таким больным предлагались только консервативные методы лечения, не приводившие к выздоровлению, и пациенты становились стойкими инвалидами, то в настоящее время благодаря достижениям сердечно-сосудистой хирургии их качество жизни после оперативного лечения (открытой хирургической операции или эндоваскулярных методик) улучшается на годы, а иногда и десятилетия [3]. При этом активно развивается направление стационарза-мещающих видов медицинской помощи, возрастает роль амбулаторно-поликлинического звена. Поэтому становится актуальной разработка мероприятий по совершенствованию системы управления не только в многопрофильных ЛПУ, но и в амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях [4].

Цель исследования: повышение клинической результативности лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после кардиохирургических операций на основе разработки и внедрения метода построения клинического пути в амбулаторных условиях.

Mетоды. Проведено параллельное исследование по принципу многоэтапности. В работу были включены пациенты, прошедшие обследование и лечение в ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (СККЦ СВПМ) в период с 2003 по 2009 г. Критерии включения в исследование: наличие ишемической болезни сердца, отсутствие противопоказаний для проведения коронарографии. Критерии исключения из исследования : больные, отказавшиеся принимать участие в исследовании, тяжелая сопутствующая патология, которая явилась противопоказанием к оперативному лечению. В работе использовались следующие социальногигиенические методы: математико-статистический, аналитический, штатного нормирования, анкетирования, интервьюирования, выкопировки данных из медицинской и отчетной документации организационного эксперимента. После хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий) все больные основной группы (ОГ) (118 пациентов) направлялись под наблюдение кардиолога ГУЗ «Кардиологический диспансер», где в рамках клинического пути обучались в «школе ИБС» (рис. 1). Больные группы сравнения (ГС) (40 пациентов) после проведенного лечения направлялись под наблюдение терапевта (кардиолога) по месту жительства, где дальнейшее их лечение проходило по обычной методике.

Особенностью данного клинического пути ведения пациентов является наличие промежуточных индикаторов качества для мониторирования лечебного процесса в контрольных точках. Это позволяет корректировать и прогнозировать исходы лечения.

Клинический путь предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование проводимых работ, в него включались следующие основные характеристики (табл. 1): вход системы (пациент с ИБС после консервативной терапии или АКШ или стентирования); планируемое время постгоспитального лечения; необходимый минимум обследования; необходимый набор инструментальных и лабораторных исследований для оценки исходного состояния больного в послеоперационном периоде и мониторинг его функций в процессе лечения; необходимые консультации специалистов; физическая активность пациента; медикаментозное лечение; диета; выход из системы - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных; прогнозируемые отклонения от планируемого проекта (например, летальность, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).