Использование методики постизометрической релаксации мышц в комплексной реабилитации пациентов с культёй бедра при применении компрессионной терапии

У всех больных, перенёсших ампутацию бедра, наблюдается отёк культи, являющимся следствием локальных нарушений гемо- и лимфодинамики, приводящий к нестабильности её обхватных размеров [1; 2]. Нестабильность обхватных размеров культи – одна из основных причин, которая затрудняет непосредственно

EFFECT OF POST-ISOMETRIC MUSCLE RELAXATION IN

COMPREHENSIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH A

THIGH STUMP ON THE CLINICAL EFFICACY OF COMPRESSION

THERAPY

• ¹    Tyumen State Medical University, Tyumen

• ²    Tyumen Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Science, Tyumen

• ³    Peoples’ Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, Moscow

• ⁴    Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow

Objective: To evaluate the effect of using the PIR technique of the muscles of the lumbosacral spine, sacroiliac joint and gluteal group in the rehabilitation of patients with hip stump on the effectiveness of compression therapy.

Methods: The materials presented in this paper are based on the observations of men who underwent mid-third femoral amputation divided into two clinical groups depending on the application of the PIR technique.

Results and their discussion: The data on changes in the girth dimensions of the preserved lower limb and femoral stump in dynamics depending on the application of PIR and the type of constitution were obtained. The decrease in the circumferential dimensions of the residual limb after 6 months of PIR application is mainly due to the reduction of soft tissue oedema. Further in the dynamics they remain stable, indicating a positive effect of PIR on the effectiveness of compression therapy.

Conclusion: The use of the PIR technique of the muscles of the lumbosacral spine, sacroiliac joint and gluteal group in rehabilitation increases the effectiveness of compression therapy of the femoral stump in men.

процесс изготовления протеза и его освоение пациентом [3]. Кроме того, отёк культи замедляет формирование стереотипа ходьбы на протезе, резко снижает эффективность проводимых мероприятий, удлиняет и усложняет процесс реабилитации, как следствие, приводит к снижению «качества жизни» человека с ограниченными возможностями [4].

Основным методом в борьбе с отёком культи для стабилизации её обхватных размеров является, на сегодняшний день, компрессионная терапия [5]. У всех больных с ампутационной культёй бедра возникают по-лиэтилогичные рефлекторные спазмы мышц поясничнокрестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы [6–8]. Они, за счет сдавления сосудистого и лимфатического русла, могут приводить к локальным нарушениям микроциркуляции, еще более усугубляя выраженность отёка культи.

Новым трендом в реабилитации больных с ампутационной культёй бедра стало применение методики постизометрической релаксации (ПИР) дающей возможность нивелировать возникший рефлекторный спазм мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы, что приводит к более быстрому восстановлению утраченных значений момента силы мышц культи бедра и препятствует формированию контрактуры тазобедренного сустава, тем самым повышая эффективность применения стандартного комплекса ЛФК [9]. Но вопрос о влиянии методики ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы на эффективность компрессионной терапии культи бедра остаётся не изученным. Нами была выдвинута гипотеза, что использование методики ПИР, позволяющей нивелировать возникший рефлекторный спазм мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы в комплексной реабилитации, может повысить эффективность применения компрессионной терапии у пациентов с ампутационной культёй бедра за счет уменьшения выраженности явлений локальных нарушений сосудистой и лимфомикроциркуляции. Проверке данной гипотезы и было посвящено наше исследование.

Цель работы : оценить влияние использования методики ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы в реабилитации пациентов с культёй бедра на эффективность применения у них компрессионной терапии.

Материалы и методы

Представленные в работе материалы основаны на наблюдениях за процессом реабилитации 187 больных мужского пола 20–60 (38,16±0,83) лет, перенесших ампутацию бедра на уровне средней трети. У 97 пациентов в составе комплексной реабилитации применялась методика ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы, а у 90 – нет. Поскольку немалое влияние на результаты реабилитации больных, перенесших ампутацию на уровне бедра оказывает тип их конституции [9], то в зависимости от него, пациенты, у которых применялась методика ПИР, были разделены на три клинические группы. В I клиническую группу вошло

32 человек с астеническим, во II – 31 с гиперстеническим, а в III – 34 с нормостеническим типом конституции. Пациенты, в реабилитации которых не применялась методика ПИР, тоже были разделены на три равные по численности (30 человек) контрольные клинические группы. В IV контрольную клиническую группу вошли больные с астеническим, в V – с гиперстеническим и в VI – с нормостеническим типом конституции. Статистически значимых различий между средними значениями возраста в группах не выявлено.

Критериями включениями в исследование: мужской пол, возраст от 20 до 60 лет, ампутация одной нижней конечности на уровне бедра, первичное протезирование после ампутации, сохранная вторая нижняя и верхние конечности. Критерии исключения из исследования: болезни культи, сахарный диабет, неврологическая патология, препятствующая процессу передвижения, сосудистые заболевания нижних конечностей, психиатрические расстройства, онкология, туберкулез. Пациенты, удовлетворяющие критериям включения и согласившиеся на участие в исследовании, подписали соглашение об информированном согласии, соответствующее требованиям Основ законодательства № 5487-1 от 22 июля 1993 г. «Об охране здоровья граждан» и Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации. Соблюдены принципы прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Каждому участнику исследования присваивался индивидуальный код, по которому он проходил в базе данных.

В состав реабилитационных мероприятий для перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра входили: компрессионная терапия, изготовление протеза с индивидуальной, скелетированной приёмной гильзой из литьевого пластика по слепку с культи пациента, с креплением посредством силиконового лайнера, коленным шарниром (механическим четырёхзвенным) и многоосной стопой; обучение пользованию протезом; восстановление навыка удержания равновесия в положении стоя; разработка контрактур в тазобедренном суставе; лечение болезней культи; формирование правильного стереотипа ходьбы; освоение комплекса ЛФК направленного на развитие вспомогательной мускулатуры и повышения навыка пользования протезом [1; 3; 4]. В I, II и III группах в начале и через 3 месяца исследования проведен курс ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы в течение 14 дней. Применялись упражнения, направленные на устранение спазма грушевидной мышцы, растяжку и релаксацию мышц поясничного отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы, а также упражнения направленные на увеличение подвижности тазобедренных суставов и поясничного отдела позвоночника [5; 9].

Обхватные размеры сохранённой конечности и ампутационной культи бедра измеряли металлизированной сантиметровой лентой [7]. Измерение окружности бедра

Мальчевский В.А., Мазаев М.С., Карпович Н.И. и др.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДИКИ ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КУЛЬТЁЙ БЕДРА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОМПРЕССИОННОЙ ТЕРАПИИ конечности производилось на расстоянии 10 см выше от верхнего, а голени на расстоянии 10 см ниже нижнего полюса надколенника. Измерение окружности культи бедра производилось на расстоянии 5 см проксимальнее ее торцевого края. Полученные значения фиксировались. Оценка обхватных размеров сохранённой конечности и ампутационной культи бедра проводилась в начале исследования, через 6 и 12 мес.

Статистический обсчет материала проводился согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке результатов данных научных исследований, при помощи программы для анализа данных Microsoft Exсel 2010 с надстройкой Attestat. Нормальность распределения данных проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. При нормальном типе распределений данные представлены в виде средних значений (М) и стандартной ошибки (m), в остальных случаях в виде медианы (Ме), первого (Q1) и третьего (Q3) квартилей. При сравнении значений различных групп использовалась поправка Бонферрони. Значимость изменений, оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев: знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок и U-критерия Манна-Уитни для несвязанных выборок. Критический уровень значимости при проверке статистических результатов принимался равным 0,01.

Результаты и их обсуждение

Значения обхватных размеров сегментов сохранённой нижней конечности (в см) у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, в динамике исследования приведены в таблице 1.

В начальном периоде исследования обхватные показатели размеров бедра в I клинической группе были ниже (р<0,01), чем в контрольной. Достоверных (р<0,01) различий между значениями в других клинических группах по сравнению с контрольными в начальном периоде исследования выявлено не было. Через 6 месяцев исследования показатели обхватных размеров бедра сохраненной нижней конечности во всех клинических группах были выше (р<0,01) исходных значений, но достоверно не отличались (р<0,01) от значений в контрольных группах. Показатели обхватных размеров бедра сохраненной нижней конечности через 12 месяцев исследования во всех клинических группах были выше (р<0,01), чем в начале и через 6 месяцев исследования. Через 12 месяцев исследования достоверных (р<0,01) различий между соответствующими значениями в клинических и контрольных группах было не выявлено.

Значения обхватных размеров голени сохраненной нижней конечности в клинических и контрольных группах в начале исследования отмечались ниже (р<0,01), чем через 6 месяцев после начала его проведения. Показатели обхватных размеров голени сохраненной нижней конечности через 12 месяцев исследования во всех клинических группах были выше (р<0,01), чем в начале и через 6 ме-

Табл. 1. Значения обхватных размеров сохранённой нижней конечности (в см) у пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, в динамике исследования (M±m)

Клинические группы	Время исследования
	В начале исследования	Через 6 месяцев исследования	Через 12 месяцев исследования

Обхватные размеры бедра на уровне средней трети (в см)

I (n = 32)	42,28±0,451, 2, 3	46,61±0,672	48,51±1,39
II (n = 31)	50,31±0,741, 2	55,12±0,892	58,26±0,78
III (n = 34)	48,56±0,431, 2	50,23±0,382	53,45±1,12
IV (n = 30)	43,11±0,391, 2	45,19±1,162	49,14±1,73
V (n = 30)	51,24±0,681, 2	54,18±1,132	60,02±1,48
VI (n = 30)	48,39±1,311, 2	51,87±1,652	54,97±1,35

Обхватные размеры голени на уровне средней трети (в см)

I (n = 32)	32,10±1,161, 2	36,45±1,182	38,67±1,31
II (n = 31)	42,29±0,891, 2	45,17±1,322	48,88±1,69
III (n = 34)	40,18±1,021, 2	43,21±0,762	46,51±1,12
IV (n = 30)	33,09±1,091, 2	35,58±1,072	39,03±1,13
V (n = 30)	41,34±1,151, 2	45,21±1,732	49,03±1,48
VI (n = 30)	40,65±1,911, 2	44,01±0,392	45,75±1,07

Примечание : ¹ – достоверность различий при р<0,01 со значениями через 6 месяцев исследования; ²– достоверность различий при р<0,01 со значениями через 12 месяцев исследования; ³ – достоверность различий при р<0,01 между значениями в клинических и контрольных групп на одном этапе исследования.

Табл. 2. Значения обхватных размеров культи нижней конечности (в см) у пациентов, перенёсших ампутацию нижней конечности на уровне бедра (на расстоянии 4 см, от торца культи), в динамике исследования (M±m)

Клинические группы	Время исследования
	В начале исследования	Через 6 месяцев исследования	Через 12 месяцев исследования
I (n = 32)	36,24±0,331, 2	34,51±0,383	34,18±0,42
II (n = 31)	48,43±0,451, 2	46,13±0,393	46,11±0,12
III (n = 34)	42,32±0,811, 2	38,48±0,623	38,43±0,74
IV (n = 30)	36,32±0,352	36,17±0,222, 3	34,65±0,38
V (n = 30)	48,35±0,242	48,32±0,652, 3	46,34±0,42
VI (n = 30)	42,27±0,392	42,11±0,742, 3	38,42±0,83

Примечание: 1 – достоверность различий при р<0,01 со значениями через 6 месяцев исследования; 2– достоверность различий при р<0,01 со значениями через 12 месяцев исследования; 3 – достоверность различий при р<0,01 между значениями в клинических и контрольных групп на одном этапе исследования.

сяцев. Различия (р<0,01) между показателями обхватных размеров голени сохраненной нижней конечности в клинических и контрольных группах отсутствовали на всех этапах исследования.

Данные о значениях обхватных размеров культи бедра пациентов в период реабилитации приведены в таблице 2.

В начале исследования разницы между значениями обхватных размеров культи бедра у пациентов соответствующих клинических и контрольных групп было не выявлено (р<0,01). Через 6 месяцев исследования значения обхватных размеров культи бедра у пациентов

всех клинических групп достоверно (р<0,01) ниже, чем в соответствующих контрольных. Различия (р<0,01) между показателями обхватных размеров культи бедра в клинических и контрольных группах, через 12 месяцев исследования отсутствуют.

Через 6 месяцев исследования значения обхватных размеров культи бедра у пациентов всех клинических групп достоверно (р<0,01) ниже, чем в начале наблюдения и в контроле. Различия (р<0,01) между показателями обхватных размеров культи бедра в клинических группах, через 6 и 12 месяцев исследования отсутствуют.

Через 6 месяцев исследования значения обхватных размеров культи бедра во всех контрольных группах, различий (р<0,01), с соответствующими исходными данными не имеют. Через 12 месяцев показатели обхватных размеров культи бедра всех контрольных групп ниже (р<0,01), чем в начале и через 6 месяцев исследования.

Увеличение обхватных размеров сохраненной нижней конечности характерно в динамике исследования на всех этапах наблюдения для пациентов всех типов конституции в клинических и контрольных группах (кроме обхватных размеров бедра I клинической группе в начале исследования). Оно происходит за счет увеличения ее объёмов мышечной массы. Это связано с возросшей на неё нагрузкой, как при хождении пациента на костылях, так и на протезе. Влияние типа конституции на увеличение обхватных размеров сохраненной нижней конечности за период проведения исследования нами было не выявлено. Факт снижения обхватных размеров бедра I клинической группе в начале исследования, по сравнению с соответствующими контрольными, объяснений у нас не нашел и требует дальнейшего изучения в последующей работе.

Обхватные размеры культи бедра у пациентов, у которых применялась методика ПИР при подготовке к протезированию, в начале исследования не имеют различий с таковыми в соответствующих контрольных группах. Через 6 месяцев исследования обхватные размеры культи бедра у пациентов, у которых применялась методика ПИР при подготовке к протезированию, резко снижаются по сравнению с исходными, за счет в первую очередь уменьшения выраженности отека мягких тканей, что указывает на её положительное влияние на эффективность применения компрессионной терапии. У пациентов всех клинических групп различия между значениями через 6 и 12 месяцев исследования отсутствуют, что свидетельствует о стабильности объёмных размеров культи бедра и подтверждает положительное влияние ПИР на эффективность компрессионной терапии. Более быстрое достижение стабильности обхватных размеров культи бедра при применении ПИР даёт возможность выполнить раньше эффективное протезирование пациента.

В динамике исследования показатели обхватных размеров культи во всех контрольных группах через 6 месяцев остаются стабильными по сравнению с исходными значениями, но выше, чем в клинических группах. Через

12 месяцев исследования обхватные размеры культи резко снижаются во всех контрольных группах, по сравнению с предыдущими этапами наблюдениями, по причине уменьшения выраженного отека мягких тканей.

Для пациентов нормостенического типа конституции в динамике исследования, характерны наибольшие значения снижения обхватных размеров культи бедра в сравнении с обследуемыми других соматотипов, как в клинических группах, так и в контроле. Данный факт указывает на необходимость обязательного учета типа конституции пациента при проведении научных исследований и при протезировании пациентов с культями бедра.

Заключение

Протезирование пациентов с культёй бедра длительный, сложный и финансово дорогой процесс. На сегодняшний день в связи с повышением количества пациентов трудоспособного возраста нуждающихся в протезировании необходимо искать технологии позволяющие сократить его длительность и себестоимость, при сохранении качества. Использование в составе комплексной реабилитации методики ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцовоподвздошного сочленения и ягодичной группы повышает в динамике эффективность компрессионной терапии культи бедра, у мужчин в возрасте 20–60 лет. Полученные данные позволяют рекомендовать применение методики ПИР мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, крестцово-подвздошного сочленения и ягодичной группы в составе реабилитационных мероприятий у данной категории пациентов так, как позволяют помочь ускорить нивелирование отека мягких тканей культи, уменьшая длительность и себестоимость протезирования, при сохранении его качества. При формировании групп во время научных исследований и проведении восстановительного лечения, а также протезирования пациентов перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, необходимо учитывать их тип конституции.