Using a set of ICF categories for breast cancer in aesthetic breast surgery

Качество медицинской помощи по профилю пластическая хирургия неоднократно подвергалось критике [1-5], а число судебных исков и разбирательств по причине неудовлетворенности пациентов гораздо выше, чем по другим медицинским специальностям [6-8]. Вместе с тем доказана эффективность оценки улучшения здоровья пациента на этапах лечения по категориям международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (далее – МКФ) для обеспечения качества медицинской помощи [9-10]. Именно действенность оценки функционирования по МКФ активизирует работу профессионального медицинского сообщества под эгидой ВОЗ по созданию таргетных наборов категорий для определенных заболеваний и состояний [11]. В набор включаются категории, которые максимально точно отражают чаще других происходящее изменение функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия при определённых заболеваниях и состояниях. Кроме того, подтверждена тождественность ожидаемых результатов, обозначаемых пациентами при оказании медицинской помощи, категориям МКФ, включенным в целевые наборы [12-14]. В тоже время, учитывая, что целевые наборы категорий МКФ существуют не для всех состояний и заболеваний, предпринимаются попытки применить существующие наборы для оценки состояний, близких по проявляемым ограничениям функционирования и активности [15,16]. Набора категорий МКФ, предназначенного для эстетической пластики молочной железы нет, но существует набор категорий классификации, рассчитанный на оценку состояния здоровья при раке молочной железы. Данное положение дел определило цель исследования: оценить приемлемость набора категорий МКФ по раку молочной железы при эстетической пластике молочной железы.

Материалы и методы

Настоящая работа является частью перекрёстного исследования, которое стартовало в 2017 году. Все респонденты были проинформированы об участии в исследовании и дали информированное согласие об участии в опросах. В опросах приняли участие 75 женщин, перенесших эстетическую пластику молочной железы. Средний возраст опрошенных пациенток 34,7±7,15 лет. Имели высшее образование 64% респондентов, среднее 36%. В группе было 42,7% работающих, 57,3% не работающих.

Опрос предполагал обозначение ожидаемых результатов функционирования, активности и участия в течение месяца после операции и определение значимости обозначенных ожидаемых результатов для респондентов. Опросы выполнялись в очной форме в виде индивидуальных интервью пациенток во время консультаций. Респондентов просили в свободной форме обозначить, какое функционирование, активность и участие им важно иметь или восстановить после операции в течение месяца. Форма интервью позволила исследователю пояснить респонденту, что под функционированием понимаются анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты, а также физиологические и психические функции, под активностью – выполнение задачи или действия индивидом, под участием – вовлечение индивида в жизненную ситуацию. Респондентам задавались после операции также уточняющие вопросы: затруднены ли у Вас какие-либо функции? Существуют ли какие-либо действия или жизненные ситуации, которые вы не можете выполнить или испытываете трудности при их выполнении? Респонденты отвечали в свободной произвольной форме. Интервью для обозначения ожидаемых результатов функционирования проводилось до операции, в 1-ый и 6-ой дни после операции.

Во время интервью респондентов также просили ранжировать значимость каждого обозначенного ими ожидаемого результата от 0 до 10, где 0 – абсолютно не значим, 10 – максимально значим. Респондентам в ходе опроса было дано разъяснение, что они могут указать одну величину показателя для разных позиций перечня, если эти позиции действительно имеют лично для них абсолютно одинаковую значимость.

Респондентам при каждом последующем интервью не предоставлялись результаты их предыдущих опросов.

После опросов всех пациентов все ожидаемые результаты были сведены в один перечень. Каждая позиция перечня ожидаемых результатов сопоставлена с категориями набора категорий МКФ по раку молочной железы и иными категориями из полной версии классификации.

МКФ – международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия. Цель МКФ – определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [17]. МКФ, классифицируя функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, дополняет МКБ, которая классифицирует изменения здоровья (болезнь, расстройство и т.п.), определяя их этиологическую структуру [18]. Классификация МКФ содержит две части. В первой части имеются две составляющие: «Структуры и функции» и «Активность и участие». Вторая часть содержит классификацию факторов окружающей среды. Единицей классификации считается категория. Категории, относящиеся к функциям, кодируются с использованием буквы b, к структуре – s, к активности и участию – d.

Короткий набор категорий МКФ по раку молочной железы содержит 8 категорий функций, 3 категории структур, 8 категорий активности и участия, 10 категорий факторов окружающей среды. В настоящей работе категории факторов окружающей среды не использовались.

Произведен частотный анализ выбора категорий МКФ относительно числа пациентов и от общего числа указанных ожидаемых результатов в течение всего исследования, до и после операции, выполнен расчет и сравнение среднего ранга значимости категорий МКФ рассматриваемого набора и дополнительных категорий МКФ. Статистическая обработка проведена в программе SPSS, версия 23.

Результаты

Ожидаемые результаты функционирования, активности и участия, обозначенные до операции, отличались от результатов, на которые указывали респонденты в 1-ый и 6-ой дни после операции по всем составляющим у всех респондентов. Ожидаемые результаты, обозначенные в первый день после операции, отличались от результатов, обозначенных в шестой день у 86% респондентов.

По сумме трех интервью все респонденты обозначили ожидаемые результаты функционирования, активности и участия, тождественные структуре «репродуктивная система» (s630), функции «ощущение боли» (b280) и активности «мытье» (d510). Больше половины респондентов обозначили ожидаемые результаты, тождественные следующим категориям МКФ: одевание (d540) (94,7%), интимные отношения (d770) (82, 7%), поднятие и перенос объектов (d430) (76,0%), аппетит (b1302) (70,7%), изменение позы тела (d410) (68,0%), выполнение повседневного распорядка (d230) (60%), преодоления стресса и других психологических нагрузок (d 1240) (58,7%), управление транспортом (d475) (54,7%), спорт (d9201) (52,0%). Меньше половины, но более 10% респондентов, указали на результаты, относящиеся к категориям МКФ: притягивание (d4450) (44,0%), отталкивание (d4451) (44,0%), ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями (b780) (30,7%), неформальные социальные отношения (d750) (30,7%), перемещение тела (d420) (22,7%), уход за животными (d6506) (17,3%), подвижность сустава (b710) (12%). И, наконец, не значительная часть респондентов обозначила в качестве ожидаемых результатов функции и действия, входящие в такие категории МКФ, как сексуальные функции (b410) (9,3%), активности «выполнение работ по дому» (d640) (6,7%), функции эмоций (b152) (6,7%), активностям «ходьба» (d450) (5,3%), «приготовление пищи» (d630) (4,0%), «забота о комнатных и уличных растениях» (d6505) (4,0%), «оплачиваемая работа» (d850) (2,7%). В целом респондентами по сумме трех интервью было обозначено 137 ожидаемых результатов, тождественных 26 категориям МКФ.

В Таблице 1 представлена частота определения респондентами ожидаемых результатов по категориям МКФ в отдельных интервью.

Респонденты не указали ожидаемых результатов, которые были бы тождественны следующим категориям МКФ в рассматриваемом наборе: волевые и побудительные функции (b130), функция сна (b134), функции самоощущения и ощущения во времени (b180), функции иммунной системы (b435), структура иммунной системы (s420), структура области плеча (s720), семейные отношения (d760).

Помимо категорий МКФ рассматриваемого набора было выделено дополнительно 14 категорий МКФ, тождественные ожидаемым результатам.

Корреляции возраста с числом ожидаемых результатов не обнаружено (r=0,07 p=0,54). Число обозначенных ожидаемых результатов лицами с высшим образованием значимо больше, чем респондентами со средним образованием (t=11,6 p=0,000). Также число ожидаемых результатов, обозначенных работающими респондентами, значимо больше, чем не работающими респондентами (t=2,2 p=0,03).

При ранжировании ожидаемых результатов наивысший ранг был присвоен результатам, тождественным категориям ощущение боли (b280), структура репродуктивной системы (s630), интимные отношения (d770), поднятие и перенос объектов (d430), мытье

(d510), ощущения, связанные с мышцами и двигательными результатов, тождественных категориям короткого набора функциями (b780), одевание (d540). Значимость ожидаемых категорий МКФ по раку молочной железы, одинакова (t=1,3 результатов по категориям МКФ представлена в графе «Средний p=0,21) с результатами, которые тождественны дополнительным ранг» таблицы 1. Для респондентов значимость ожидаемых категориям МКФ.

Частота определения респондентами ожидаемых результатов по категориям МКФ

Таблица 1

Категории МКФ	До операции, респондентов		1-ый день после операции, респондентов		6-ой день после операции, респондентов		Средний ранг
	Число	Доля,%	Число	Доля,%	Число	Доля,%
Структура репродуктивной системы (s630)	75	100%	75	100%	75	100,0%	9,5±0,66
Ощущение боли (b280)	45	60%	75	100%	16	21,3%	9,6±0,49
Одевание (d540)	17	22,7%	49	65,3%	66	88,0%	9,1±0,94
Мытье (d510)	37	49,3%			75	100,0%	9,3±0,79
Преодоление стресса и других психологических нагрузок (d 240)	40	53,3%	38	50,7%	8	10,7%	8,7±0,98
Поднятие и перенос объектов (d430)			25,0	33,3%	57	76,0%	9,3±0,71
Интимные отношения (d770)	26	34,7%			54	72,0%	9,4±0,78
Управление транспортом (d475)	27	36%			41	54,7%	7,7±1,13
Спорт (d9201)	16	21,3%			39	52,0%	6,5±1,17
Изменение позы тела (d410)			51	68,0%	4	5,3%	5,5±1,15
Аппетит (b1302)			53	70,7%			5,6±1,16
Выполнение повседневного распорядка (d230)					45	60,0%	5,4±1,39
Притягивание (d4450)			33	44,0%			6,0±0,71
Отталкивание (d4451)			33	44,0%			5,9±0,70
Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями (b780)			3	4,0%	23	30,7%	9,2±0,82
Неформальные социальные отношения (d750)	23	30,7%					5,5±1,53
Уход за животными (d6506)	9	12%			13	17,3%	5,9±0,94
Оплачиваемая работа (d850)	2	2,7%					6,5±0,71
Перемещение тела (d420)			17	22,7%	4	5,3%	8,0±0,84
Сексуальные функции (b410)	3	4,0%	7	9,3%	3	4,0%	7,8±1,46
Подвижность сустава (b710)			9	12,0%	4	5,3%	5,2±1,01
Функции эмоций (b152)			5	6,7%	3	4,0%	8,6±1,30
Выполнение работ по дому (d640)					5	6,7%	6,6±1,14
Ходьба (d450)	4	5,3%					4,8±0,96
Приготовление пищи (d630)					3	4,0%	6,6±0,58
Забота о комнатных и уличных растениях (d6505)					3	4,0%	5,0±1,0

Не обнаружено корреляции возраста со значимостью ожидаемых результатов (p>0,5), в том числе, для результатов, получивших наивысший ранг: ощущение боли (b280) (r=0,05 p=0,66), структура репродуктивной системы (s630) (r=0,1 p=0,32), интимные отношения (d770) (r=0,04 p=0,81), поднятие и перенос объектов (d430) (r=0,08 p=0,58), мытье (d510) (r=0,15 p=0,21), ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями (b780) (r=0,01 p=0,96), одевание (d540) (r=-0,05 p=0,71).

Не обнаружена значимая разница рангов в отношении всех категорий МКФ, тождественных ожидаемым результатам, у респондентов с высшим и средним образованием, работающих и не работающих (t<1 p>0,5).

Обсуждение

Результаты исследования представляют интерес с нескольких позиций. Во-первых, ожидаемые результаты, тождественные категории МКФ «структура репродуктивной системы», занимают лидирующие позиции во всех трех интервью. Понятно, что неудовлетворенность пациенток внешним видом груди стала причиной обращения к пластическому хирургу и эстетика груди беспокоит их до и после операции.

Во-вторых, описание ожидаемых результатов функционирования, активности и участия универсальным языком классификации представляется крайне важным, так как респонденты по-разному обозначают их при опросах. В настоящем исследовании 26 категорий МКФ были тождественны 137 определениям, данным респондентами для обозначения ожидаемых результатов функционирования, активности и участия.

В-третьих, факт разного видения ожидаемых результатов функционирования, активности и участия пациентами до операции и в последующие дни операции должен быть учтен при составлении набора категорий для отдельных состояний. Заметим, что даже ожидаемые результаты, тождественные категории МКФ «функция ощущение боли», были выбраны всеми респондентами только в 1-ый день операции.

С данным фактом связано еще одно явление: высокую значимость могут иметь ожидаемые результаты, которые выбирают не все респонденты, и, наоборот, редко обозначаемые результаты могут иметь высокую значимость. Например, результаты, тождественные категории «Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями (b780)», выбранные 30,7% имеют значимость на 9,2±0,82 балла, а «Аппетит (b1302), обозначенный 70,7% респондентами – только 5,6±1,16.

В-четвертых, после операции видно смещение ожидаемых результатов в сторону категорий активности и участия, нарушенных вследствие операции, что отражает биопсихосоциальную модель здоровья. Однако активность и участие обязательно должны учитываться при оценке результатов эстетических пластических операций, так как приемлемость результатов для пациента и его близких является одной из основных характеристик качества медицинской помощи [19].

В-пятых, наличие связи образования и занятости с количеством ожидаемых результатов свидетельствует о необходимости соблюдения качественной репрезентативности опрашиваемых групп респондентов.

Вместе с тем нет связи количества и значимости ожидаемых результатов с возрастом. Значит обозначенные категории приемлемы для оценки функционирования пациенток всех возрастов, перенесших эстетическую пластику молочной железы.

Заключение

Соответствие ожидаемых категорий категориям МКФ, собранным в наборе по раку молочной железы, не полное. Для оценки функционирования, активности и участия при эстетической пластике молочной железы следует использовать дополнительные категории полной версии классификации. Определить набор категорий, приемлемых для оценки эстетической пластики молочной железы, позволит продолжить проведение опросов среди пациенток, экспертных опросов среди врачей и анализ медицинской документации данной группы пациентов.