Использование нечёткой модели для комплексной оценки риска суицидального поведения подростков

Научно-практический журнал

В настоящее время актуальность исследо- го риска, особенно среди молодежи, не вызывания факторов риска суицидального поведе- вает сомнений. Статистические данные свиде-ния и разработка методов оценки суицидально- тельствуют о том, что в России и за рубежом в последние десятилетия увеличивается частота суицидов среди подростков. По данным Росстата (2017 год) от самоубийств погибает людей больше, чем от всех видов транспортных несчастных случаев, убийств и других видов несчастных случаев [1]. Прогноз в отношении суицида неутешителен – предполагается рост числа самоубийств, особенно среди подростков до 14 лет, что связано с быстрыми изменениями среды, появлением рисков в виртуальном пространстве, увеличением информационного потока. Например, среди американских подростков число суицидов за последние пять десятилетий удвоилось [2]. Именно в подростковом возрасте впервые возникают суицидальные намерения и впервые совершаются, по сравнению с младшими возрастными группами, суицидальные попытки [3].

Теоретические аспекты проблемы. Выявление группы риска среди подростков и превенция суицидального поведения – одна из основных задач, которые стоят сегодня перед специалистами. Исследователи пытаются определить факторы риска суицидального поведения и найти методы оценки суицидального риска. Продуктивной моделью, описывающей детерминанты суицидального поведения, является модель оценивания факторов риска, включающая предрасполагающие и косвенно связанные с суицидом факторы [4]. К предрасполагающим факторам относятся пол и сексуальная ориентация, предыдущая попытка самоубийства, психическое расстройство, насилие, суициды среди близких родственников. Например, девочки чаще планируют и пытаются совершить самоубийство, но мальчики с бòльшей вероятностью совершают его, так как используют более жёсткие средства; в среднем, мальчики в 5-6 раз чаще совершают самоубийство, чем девочки [5].

Есть некоторые сложности с оценкой сексуальной ориентации и гендерной идентичности суицидентов. Показано, что риск суицидов среди представителей ЛГБТ-сообщества значительно выше [6, 7]. Подростки, которые ранее пытались совершить самоубийство, гораздо чаще повторяют попытку; ещё чаще это делают подростки с несколькими покушениями в анамнезе [8].

Психическое расстройство называют одним из основных факторов суицида. При этом показано, что для данной группы подростков более характерно злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), антисоциальное поведение, а также более высокий уровень депрессии и невротических расстройств [9]. Анализируя проблему взаимосвязи жестокого об- ращения с детьми с суицидальным риском, B. Yong-Chunc с соавт. отмечают, что сексуальное насилие в детстве предсказывает с высокой вероятностью появление суицидальных мыслей у подростков. Физическое насилие над детьми и эмоциональное давление косвенно предсказывают появления суицидальных идей и связаны с тревогой. Игнорирование ребёнка в детском возрасте также косвенно влияет на возникновение суицидальных идей и связано с воспринимаемой социальной поддержкой [10].

В дополнение к выше перечисленным, выделяют ряд косвенно связанных с самоубийством факторов, которые могут синергически увеличивать вероятность какой-либо формы суицидального поведения. Один из самых изучаемых среди косвенных факторов самоубийств – это злоупотребление ПАВ. Согласно исследованиям, более 50% всех самоубийств связаны с алкогольной и наркотической зависимостью, и, по крайней мере, 25% алкоголиков и наркоманов совершают суицидальные действия. Более 70% самоубийств подростков осложнены употреблением наркотиков или алкоголя и соответствующей зависимостью [11, 12].

Все чаще исследователями подробно обсуждается взаимосвязь психоактивных веществ с самоубийствами через так называемую модель стресс-диатеза, которая подчёркивает первоочередное влияние алкоголя и других психоактивных веществ на контроль импульсивного поведения подростков и влияние на самоубийства у подростков стрессовых жизненных событий, как травматических, так и межличностных [13]. В США серьёзным косвенно связанным с самоубийствами фактором является доступ к огнестрельному и другому оружию [14]. По мнению исследователей, семейная история суицидального поведения играет как генетическую, так и экологическую роль в повышении риска для подростков [15].

С суицидальными попытками коррелирует социальный стресс, например, вызванный межличностными конфликтами с друзьями, семьей или правоохранительными органами [16]. Анализируя влияние стресса на суицидальные мысли у подростков, В.А. Розанов с коллегами отмечает, что психологический субъективно переживаемый стресс ассоциирован с суицидальностью в такой же степени, как и объективный. Что касается негативных жизненных событий, то их частота в жизни подростков не связана с их влиянием на суицидальность. С суицидальными мыслями ассоциированы события, касающиеся семьи, взаимоотношений с родителями и сверстниками, болезней и смерти близкого человека. Реальную опасность представляют редкие, но существенные по значимости негативные события, например, смерть близкого друга [17]. Г.С. Банников с коллегами выделяет две группы факторов риска для подростков: потенциальные / «создающие почву» (дисгармоничность в семейных отношениях и дисгармоничность структуры личности) и актуальные / клинические (депрессивное состояние с переживаниями обиды, безысходности, безнадёжности, одиночества, гнева) [18]. Во многих исследованиях обнаруживается связь суицидального поведения с уровнем депрессии и безнадёжности, эмоциональными факторами, такими как чувство отчаяния или безнадёжности [19]. В среднем, оценки суицидального риска в группе людей, страдающих депрессией, колеблются от 2,2 до 15% [20]. Ещё одним фактором, коррелированно связанным с суицидальным риском, является семейный контекст.

Наличие стольких разнообразных и разнородных факторов, способствующих повышению суицидального риска, ставит перед исследователями вопрос о методах и моделях оценки риска в разных группах подростков – как клинических, так и неклинических.

В настоящее время, как в России, так и за рубежом, достаточно подробно описаны методы клинической оценки суицидального риска, пригодные для людей, обращающихся за психологической и психиатрической помощью. Например, модель «Zero Suicide», направленная на сведение числа суицидов в популяции к нулю, включает ряд шагов, которые реализуются в рамках психотерапевтической практики с потенциальными суицидентами, а также шаги, связанные с подготовкой специалистов [21]. В сравнительном анализе методов оценки суицидального риска С.В. Харитонов с коллегами показывает, что клинические и неклинические методы оценки риска достаточно согласованы между собой, однако приоритет имеют именно клинические методы, которые чаще применяются в клинической практике, например, использование классификации ступеней суицидального риска, предложенной ВОЗ, и «Шкала внутреннего суицидального поведения» А.Г. Амбрумовой. При этом личностные опросники, применяющиеся для оценки риска, не всегда согласованы друг с другом, хотя и имеют достаточно высокие коэффициенты корреляции с клиническими методами [22].

В ряде случаев для анализа наиболее значимых предикторов суицида и определения групп людей, подлежащих обязательному скринингу, используется ретроспективный подход [23]. J. Overholser с коллегами провели исследование, опрашивая родственников людей, покончивших жизнь самоубийством. Контрольную группу составили люди, умершие от других причин – авторы исследования также опрашивали родственников умерших. Используя критерий χ2, авторы показали, что у лиц, совершивших самоубийство, значительно чаще, чем у других, есть депрессивное расстройство и (или) расстройство, связанное со злоупотреблением ПАВ, а также возникают межличностные конфликты в течение нескольких месяцев, предшествовавших их смерти. Анализ дискриминантной функции при этом показал, что группу с самым высоким риском составляют мужчины кавказской расы, имеющие недавние стрессовые события в жизни и психиатрические диагнозы. Подобного рода исследования позволяют получить полезную информацию о том, какие группы респондентов, в первую очередь, должны участвовать в скрининговых обследованиях.

Одной из важнейших проблем в области определения группы риска среди подростков и реализации превентивных мер является поиск новых подходов и методов моделирования, позволяющих осуществлять данный прогноз. Недостаточность или неопределённость знания об исследуемом объекте приводит к тому, что использование традиционных подходов к построению чётких моделей порой не даёт положительных результатов из-за отсутствия требуемого уровня информации.

В последнее время для решения такого типа задач всё большее распространение получает подход, основанный на представлении исследуемого процесса в виде многоуровневой иерархической модели с целью его описания в виде интегрального показателя. При этом исследователь предполагает, что каждая компонента модели характеризуется двумя величинами: важностью и степенью выраженности. Оценка важности компонент может осуществляться различными способами: экспертная оценка, метод парных сравнений, корреляционный анализ. Для оценки степени выраженности компонент целесообразно использовать аппарат теории нечётких множеств (ТНМ), так как значения составляющих модели, могут быть измерены в различных шкалах (количественные, ранговые, номинальные).

Нечёткое моделирование не является альтернативой различных подходов к моделированию сложных процессов, а предоставляет собой эффективные методы и средства для их изучения. Нечёткие модели позволяют строить формальные схемы решения задач, характеризующихся той или иной степенью неопределённости, обусловленной неполнотой и размытостью исходных данных [24, 25].

Неопределённость моделирования при оценке риска является важным компонентом эффективного принятия решений. При этом N.S. Arunraj с соавторами отмечают, что нечёткий подход обеспечивает лучшие результаты по сравнению с традиционными методами анализа рисков, так как учитывает, как изменчивость, так и неопределённость информации при расчёте [26]. В настоящее время нечёткие модели применяются в разных областях [27], включая оценку рисков и прогнозирование суицидального поведения [28].

Цель исследования: изучение возможности использования нечёткого подхода для комплексной оценки суицидального риска у подростков.

Материал и методы.

В исследовании приняли участие – 533 кузбасских школьника с 6 по 11-й классы, проживающие в Кемерово и Новокузнецке: 270 мальчиков (средний возраст 14,72±1,51) и 263 девочки (средний возраст 14,77±1,56 года).

Для сбора эмпирических данных применялся краткий вариант опросника доминирующего состояния (Куликов Л.В.), подростковый вариант опросника депрессии (Бек А.), «Индикатор копинг-стратегий» (Амирхан Д.), анкета, вопросы которой позволяют оценивать уровень одиночества подростка, уровень его зависимого и рискованного поведения. Также для целей исследования Ю.В. Борисенко, К.Н. Белогай и Е.В. Евсеенковой были переведены и адаптированы методики «The hopelessness scale for children» («Детская шкала безнадёжности») [29, 30] и «The Reasons for Living Scale» («Причины жить») [30, 31].

Подростки принимали участие в исследовании добровольно, также согласие на проведение исследования было получено у родителей подростков. Сбор данных осуществлялся при помощи специально разработанной программы (Киндяков А.А., Глинчиков К.Е., Каган Е.С., Гутова С.Г., Морозова И.С., Евсеенкова Е.В.).1 Комплексная оценка суицидального риска проводилась в специально разработанном Е.С. Каган программном модуле. Для рас- чёта описательных статистик использовался пакет SPSS и Statistica 10.

Результаты и обсуждение.

В нашей работе для комплексной оценки суицидального риска использовался нечёткий подход. Суицидальный риск был представлен в виде трёхуровневой иерархической модели. Первый уровень модели составили 3 компонента: К11 – эмоционально-регулятивный; К12 – когнитивно-оценочный; К13 – поведенческий. Во второй уровень модели были включены компоненты, описывающие составляющие первого уровня иерархии.

Эмоционально-регулятивный компонент (К11) на втором уровне иерархии был представлен семью показателями: четырьмя шкалами опросника доминирующего состояния (К211 – тонус («То»), К212 – спокойствие / тревога («Си»), К213 – устойчивость / неустойчивость эмоционального тона («Ус»), К214 – удовлетворённость / неудовлетворённость жизнью («Уд»); К215 – уровнем депрессии (А. Бек), К216 – уровнем безнадёжности (ДШБ), К217 – уровнем одиночества (вопрос анкеты).

Когнитивно-оценочный компонент на втором уровне включал три составляющих: К221 – причины жить из соответствующего опросника и две шкалы из опросника доминирующего состояния (К222 – отношение к жизненной ситуации, К223 – образ себя). Для оценки К222 и К223 использовались шкалы «активное / пассивное отношение к жизненной ситуации» («Ак») и «положительный / отрицательный образ самого себя» («По») методики Л.В. Куликова. Для оценки компонента К221 применялась методика «Причины жить», в который на третьем уровне иерархии вошли 5 составляющих (причин): К3211 – вера в возможность решения проблем, К3212 – ответственность перед семьей, К3213 – страх суицида, К3214 – страх социального неодобрения, К3215 – моральные причины.

Оценка поведенческого компонента К13 осуществлялась на основе информации о трёх копинг-стратегиях (Амирхан Д.): К231 – разрешение проблем; К232 – поиск социальной поддержки; К233 – избегание проблем. Таким образом, каждая конечная вершина модели (17-вершин), соответствовала конкретной шкале соответствующей методики и была в дальнейшем представлена в виде лингвистической переменной.

Рассмотрим более подробно предлагаемый нечёткий подход к комплексной оценке суицидального риска на основе построения интегрального показателя для когнитивно - оценочного компонента суицидального риска (рис. 1).

Суицидальный риск

Эмоционально

Когнитивно

Поведенческий регулятивный оценочный компонент компонент компонент

Ответствен-

Страх суицида

Моральные причины ность перед семьей

Вера в возможность решения проблем

Страх социального неодобрения

--*=

Причины жить

Отношение к жизненной ситуации

Образ себя

Рис. 1. Комплексная оценка суицидального риска.

В таблице 1 представлены описательные статистики показателей, соответствующих конечным вершинам модели для когнитивнооценочного компонента.

Каждая составляющая модели обладает степенью важности и имеет степень выраженности. Для оценки важности компонент использовался метод ранжирования. Группе экспертов из восьми человек, в которую вошли психиатры, клинические психологи и психологи Кузбасса, необходимо было оценить важность компонент каждого уровня иерархии путём их ранжирования. Одинаковым по важности компонентам присваивался связанный ранг. От матрицы опроса экспертов (рангов) к матрице преобразованных рангов был произведён переход по формуле: Sij = Amax - Ay, где Ay -ранг j-ой компоненты, выставленный i-ым экспертом, A – максимальный ранг, соответ- ствующий числу ранжированных компонент. Для каждого столбца матрицы определяется сумма     m и вычисляется весовой коэф-

Rj = L Sij i=1

фициент фактора:         ⁿ .

W = R y / L R y y = 1

В таблице 2 представлен расчёт весовых коэффициентов для компонент первого уровня модели.

Для оценки степени выраженности показателей, соответствующих конечным вершинам иерархической модели, использовался нечёткий подход, при котором каждый из этих показателей был представлен в виде лингвистической переменной (ЛП) с терм-множеством, характеризующим уровень суицидального риска: Т={Т1-низкий; Т2-средний; Т3-высокий}.

Таблица 1

Описательные статистики показателей когнитивно-оценочного компонента модели суицидального риска

Шкала	Компонент	Среднее	Минимум	Максимум	Ст. отклонение
Отношение к жизненной ситуации (Ак)	К222	40,97	7,0	76,00	14,21
Образ себя (По)	К223	52,02	4,0	77,00	15,45
Вера в возможность решение проблем	К3211	4,66	1,0	6,39	1,04
Ответственность перед семьей	К3212	4,68	1,0	6,10	0,95
Страх суицида	К3213	3,85	1,0	6,00	1,10
Страх социального неодобрения	К3214	3,81	1,0	8,60	1,45
Моральные причины	К3215	3,53	0,8	6,00	1,48

Таблица 2

Расчёт весовых коэффициентов компонент первого уровня модели на основе данных экспертного опроса

Эксперт	Компонент (ранг)			Компонент (преобразованный ранг)
	К11 (А)	К12 (А)	К13 (А)	K11 (S)	K12 (S)	K13 (S)
1	2	2	2	1	1	1
2	2,5	1	2,5	0,5	2	0,5
3	2	2	2	1	1	1
4	2	2	2	1	1	1
5	1,5	3	1,5	1,5	0	1,5
6	1,5	3	1,5	1,5	0	1,5
7	2	2	2	1	1	1
8	2	2	2	1	1	1
				R =8,5	R =7	R3 = 8,5
				W =0,354	W =0,292	W =0,354

На этапе фаззификации (перевода чётких значений в нечёткие) значения шкал были переведены в значения функций принадлежности соответствующих термов. В качестве функций принадлежности (ФП) термов использовались треугольные и трапециевидные функции [32, 33]. В связи с тем, что для шкалы «По» значения, характеризующие степень принятия себя личностью, находятся в диапазоне 40-59 баллов, а более высокие / низкие оценки говорят, соответственно, о низкой / высокой критичности, то для дальнейшего анализа первичные значения шкалы были перекодированы по формуле:

'

— =1

1 - —, 50

,  100 - X

1 -   50

x <  50

x >  50

На рисунке 2 представлены виды ФП термов для лингвистических переменных: «отношение к жизненной ситуации» и «вера в возможность решения проблем».

Фрагмент фаззификации значений двух шкал (К223 и К3212) для двух учащихся представлен в таблице 3.

На следующем этапе проводилась процедура нечёткого агрегирования условий. Для этих целей используется операция взвешенного сложения. На этапе аккумуляции определялись значения ФП термов выходной ЛП (когнитивно-оценочный компонент). Для получения четкой комплексной оценки производилась процедура дефаззификации (приведение к чёткости) центроидным способом. Для того, чтобы значения интегрального показателя заключались в диапазоне [0; 1], значения чёткой комплексной оценки нормировались.

«Отношение к жизненной ситуации»

«Вера в возможность решения проблем»

Таблица 3

Рис. 2. Графическое представление термов лингвистических переменных

Фрагмент фаззификации значений шкал «Образ себя» и «Вера в возможность решения проблем»

Испытуемый	Компонент	Четкое значение (перекодированное)	Значения ФП термов
			Т1 (низкий)	Т2 (средний)	Т3 (высокий)
№ 1	К223	58 (0,16)	0,4	0,6	0
	К3212	4,91	0,86	0,14	0
№ 2	К223	39 (0,22)	0	0,8	0,2
	К3211	2,3	0	0	1

Таблица 4

Пример расчета нечёткой и чёткой оценок когнитивно-оценочного компонента для конкретного испытуемого

Компонент (2 уровень)	Вес	Компонент (3 уровень)	Чёткое значение	Вес	Значения ФП термов
					Т1	Т2	Т3
К221	0,6	К3211	4,57	0,2	0	0,69	0,31
		К3212	3,83	0,2	0	0,28	0,72
		К3213	2,57	0,2	0	0,51	0,49
		К3214	2,33	0,2	0	0,39	0,61
		К3215	1,5	0,2	0	0	1
К221			-	0,6	0	0,37	0,63
К222			38	0,2	0	0,2	0,8
К223			60 (0,2)	0,2	0	1	0
Нечёткая оценка когнитивно-оценочного компонента					0	0,46	0,54
Центроиды термов					0,172	0,5	0,828
Нормированная чёткая оценка когнитивно-оценочного компонента					0,77

В таблице 4 представлен расчёт нечёткой и чёткой оценок когнитивно-оценочного компонента для конкретного испытуемого. Диапазон изменений показателя, характеризующего комплексную оценку суицидального риска, был разбит на три интервала: [0; 0,3] – низкий уровень риска; (0,3; 0,7] – средний уровень риска; (0,7; 1] – высокий уровень риска. Анализ результата, представленного в последней строке таблицы 3, позволяет сделать вывод о том, что данный испытуемый по уровню когнитивнооценочного компонента должен быть отнесён в группу с высоким уровнем риска.

Аналогичный подход был применён для расчёта интегральных показателей, характеризующих эмоционально-регулятивный и поведенческий компоненты суицидального риска. В таблице 5 представлены описательные статистики трех комплексных оценок и оценки суицидального риска, рассчитанные для исследуемой группы школьников в программе SPSS. Значения данных показателей изменяются от 0 до 1. Чем выше значения компонентов, тем ниже комплексная оценка суицидального риска.

В исследуемой выборке в группу с высоким уровнем суицидального риска попали 7 подростков (1,3%). Предлагаемый подход позволяет, на наш взгляд, не только получить интегральный показатель суицидального риска, но и произвести типологизацию испытуемых, а значит прогнозировать риск развития суицидального поведения у подростков, описывать его особенности, опираясь на типологию, и осуществлять превенцию данного поведения. Описанный в статье алгоритм в настоящее время заложен в программу, разработанную авторским коллективом, позволяющую проводить скрининговые обследования больших выборок подростков с целью оценки суицидального риска.

Выводы.

На суицидальное поведение подростков оказывает влияние большое количество факторов, оценка влияния которых может быть учтена в многофакторных регрессионных моделях. Однако для их построения на первоначальном этапе необходима комплексная оценка риска развития такого поведения. Использование клинических методов оценки суицидального риска существенно повышает уровень объективизации параметров, но затруднено на массовых выборках.

Интенсифицируя процесс сбора информации, исследователи пытаются интегрировать различные подходы и продолжают осуществлять поиск новых методов скринингового обследования подростков, которые позволили бы проводить обследования комплексно и в сжатые сроки.

Таблица 5

Описательные статистики комплексных оценок компонентов и суицидального риска в целом (n=533)

Показатель	Среднее	Минимум	Максимум	Ст. откл.
Эмоционально-регулятивный компонент	0,74	0,08	1,00	0,201
Когнитивно-оценочный компонент	0,60	0,14	0,97	0,163
Поведенческий компонент	0,69	0,02	1,00	0,181
Суицидальный риск	0,32	0,04	0,87	0,152

Учитывая, что составляющие суицидального риска могут быть измерены в разных шкалах, для оценки степени выраженности его компонент предлагается использовать нечёткий подход.Суицидальный риск можно представить в виде иерархической модели. Первый уровень модели составляют три компонента: эмоционально-регулятивный; когнитивно - оценочный; поведенческий. На примере когнитивнооценочного компонента показана возможность использования нечёткого подхода для комплексной оценки суицидального риска.