Использование обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы, при сквозных ранениях глаза

глаза приводят к инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев [2]. Наиболее тяжелой группой являются пациенты с двойными прободными (сквозными) ранениями и локализацией инородного тела в заднем отрезке глаза, так как в этих случаях возрастает риск отслойки сетчатки, субатрофии глазного яблока, полной потери зрения. Осложняет ситуацию при сквозных ранениях повреждение всех оболочек глаза в заднем отрезке. Герметизация скле- ры, мобилизация и фиксация отслоенной сетчатки при сквозных ранениях глаза являются обязательными, так как от этого зависит сохранение анатомии и функций глаза. К сожалению, при данной травме первичная хирургическая обработка склеры заднего полюса глазного яблока крайне затруднительна и не всегда успешна при использовании стандартных хирургических приемов.

В доступной литературе при сквозном ранении глазного яблока описаны случаи обработки склеры путем ее ушивания после пересечения глазодвигательных мышц, использования склеропластических материалов [3, 4]. В случае небольших дефектов данные технологии могут быть достаточно эффективными. При больших дефектах сетчатки, сосудистой оболочки и склеры вероятность необратимых изменений крайне высока.

Возможность успешной хирургии поврежденной (отслоенной) сетчатки при сквозных ранениях глаза является предиктором сохранения зрительных функций.

В настоящее время с целью мобилизации сетчатки при сквозных ранениях глаза используются различные тампонирующие вещества, такие как пер-фторорганические соединения (ПФОС), силиконовые масла различной вязкости. Для фиксации сетчатки применяется лазеркоагуляция вокруг зоны дефекта. Основные осложнения в использовании тампонирующих веществ (ПФОС и силиконового масла) при сквозном ранении следующие: их выход в за-глазничное пространство через склеральный дефект, имбибиция ретробульбарной клетчатки, а в итоге неэффективная тампонада, воспалительные осложнения. Лазеркоагуляция отслоенной сетчатки также не всегда возможна и эффективна, учитывая выраженный отек и изменения краев разрыва сетчатки, ее неполное прилегание. Частая локализация дефектов сетчатки в центральной и парацентральной областях также ограничивает использование эндолазеркоагу-ляции.

Важно учитывать основные принципы современной витреоретинальной хирургии при отслойке сетчатки различного генеза, в том числе травматической, подчеркивающие ее минимальную инвазивность (калибр 25–27 Ga), минимизацию и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как ПФОС и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [5].

Применение в ходе интравитреального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки различных биоадгезивов, в том числе фибринового клея [6, 7], обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), аутологичной кондиционированной плазмы (АКП), позволяет значительно упростить блокирование ретинального дефекта, исключив использование «тяжелой артиллерии» в виде массивной лазеркоагуля-ции сетчатки и нередко силиконовой тампонады.

Использование обогащенной тромбоцитами плазмы и аутологичной кондиционированной плазмы в ходе хирургии макулярной патологии и регма-тогенной отслойки сетчатки доказало свою эффективность, позволило минимизировать операционную травму и получить хороший анатомический и функциональный результат [8]. Точкой приложения данной технологии является хирургия полного и ламеллярного макулярного отверстия, регматогенной отслойки сетчатки.

Обогащенная тромбоцитами плазма и аутологичная кондиционированная плазма, обладая схожими возможностями в достижении положительного результата при использовании в хирургии регматоген-ной отслойки сетчатки и макулярной патологии, имеют и некоторые отличия. Основные из них — объем получаемой плазмы (пробирка ОТП: 0,1–0,2 мл, пробирка АКП: 4–6 мл); количество лейкоцитов в плазме (ОТП: 20–25*109, АКП: 0–0,2*109).

В доступной литературе отсутствует информация об использовании обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы, в хирургии проникающих, в том числе сквозных, ранений глаза, сопровождающихся повреждением как сетчатки и сосудистой оболочки, так и склеры заднего отдела глаза.

Цель: оценить эффективность хирургического лечения двойного прободного (сквозного) ранения глаза, сопровождающегося повреждением сетчатки, сосудистой оболочки и склеры заднего сегмента глаза различной локализации и протяженности, с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы, без проведения дополнительной склеропластики и эндолазеркоагуляции сетчатки.

Материал и методы. В период с сентября 2018 г. по январь 2020 г. на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии проведен анализ эффективности использования обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы, у 9 пациентов с двойным прободным (сквозным) ранением глаза, в возрастной категории от 23 до 54 лет.

Сквозное ранение у всех пациентов сопровождалось наличием инородного тела размером от 4 до 8 мм в длину, толщиной от 0,2 до 4 мм. В двух случаях диагностировано пулевое ранение пневматическим патроном с локализацией инородного тела вне глаза. Размер дефекта сетчатки, сосудистой оболочки и склеры варьировался от 0,5 до 1 мм.

У всех пациентов травма сопровождалась отслойкой сетчатки, гемофтальмом различной степени выраженности, гипотонией, выраженным воспалением. Выраженность осложнений напрямую коррелировала со степенью тяжести травмы, размером инородного тела, сроком обращения в клинику.

Все пациенты были доставлены в учреждение в течение суток после травмы. При необходимости проведены консультации нейрохирурга и других смежных специалистов.

По факту обращения (в течение 1–3 часов), согласно протоколу лечения пациентов с открытой травмой глаза, проводилась первичная хирургическая обработка с герметизацией доступных отделов фиброзной капсулы глаза и конъюнктивы, в двух случаях с диасклеральным удалением инородных тел. Всем пациентам по факту поступления начинали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Все пациенты были повторно радикально прооперированы на 1–2-е сутки после поступления (в раннеотсроченном периоде).

В БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии комбинированное хирургическое лечение пациентов с тяжелой проникающей сквозной травмой глаза, включающее хирургию переднего и заднего отрезков, удаление инородного тела, проводится с соблюдением всех стандартов современной витреоретинальной хирургии на современном витреофакокомбайне с использованием одноразового микроинструментария

25+ Ga. Основным приоритетом в лечении пациентов со сложной офтальмотравмой мы считаем своевременность, комбинированность, микроинвазивность.

Перед операцией всем пациентам проводилось обязательное компьютеризированное диагностическое обследование согласно существующим стандартам: визометрия, тонометрия, рентгенография, компьютерная томография по показаниям, В-сканирование, ЭФИ-исследования, до- и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры, ОСТ-исследование. Острота зрения с коррекцией составляла от неправильной светопроекции до 0,02.

Нами разработана технология закрытия дефектов склеры, сосудистой оболочки и сетчатки задней стенки глаза в ходе витреоретинальной хирургии с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы и аутологичной кондиционированной плазмы. В одном случае использовали ОТП при небольшом линейном дефекте сетчатки (0,5 мм) и склеры. В остальных случаях была применена АКП.

ОТП получали с использованием пробирки Ycellbio kit в количестве 0,1–0,2 мл после центрифугирования 15 мл венозной аутокрови на стандартной центрифуге в течение 5 минут. АКП приготовлялась при помощи двойного шприца Arthrex ACP путем забора 15 мл венозной крови пациента без использования антикоагулянта с последующим центрифугированием в течение 5 минут. Полученный субстрат обогащенной тромбоцитами плазмы, содержащий в 1,5–3 раза превышающую от исходной концентрацию тромбоцитов и практически лишенный лейкоцитов, забирали во встроенный в систему второй шприц. Объем полученной плазмы составлял около 5–6 мл. Использовали приготовленную плазму в течение 20–30 минут после центрифугирования.

Операции выполняли под ретробульбарной анестезий в условиях операционной. Независимо от размера, формы и локализации разрывов сетчатки и дефекта склеры проводилась субтотальная 25+Ga витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до крайней периферии; в случаях, когда отслойка сетчатки сопровождалась центральным или парацентральным разрывом, удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) в макулярной зоне. Инородное тело, вколоченное в задний полюс глаза, удаляли по стандартной методике передним доступом (через роговичный разрез после фа-коэмульсификации катаракты) в пяти случаях или через склеральный доступ в pars plana в двух случаях. В двух случаях при инородных телах вне полости глаза (пневматические пули) удаление не проводилось. Область ретинальных дефектов тщательно очищали от остатков стекловидного тела и крови, полностью ликвидируя тракционный компонент.

Следующим этапом проводилась пневморети-нопексия с максимальным «высушиванием» внутренней поверхности сетчатки путем дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через ретинальные дефекты с помощью канюли и максимально удаляя жидкость между пузырем воздуха и поверхностью сетчатки. Воздушная тампонада позволяла достичь нормального тонуса глазного яблока; выхода воздуха в заглазничное пространство в силу его высокоупругих характеристик не было ни в одном случае.

На завершающем этапе операции на поверхность сетчатки в зоне разрыва и в зону склерального дефекта под воздух проводили дозированные капельные двух-трехэтапные последовательные (много- слойные) инстилляции обогащенной тромбоцитами плазмы или аутологичной кондиционированной плазмы до визуального заполнения зоны склерального дефекта и закрытия ретинального и хориоидального разрыва и рядом расположенных зон сетчатки слоем плазмы, обогащенной тромбоцитами. Избытки плазмы в течение 10–20 секунд удалялись при помощи канюли. В среднем потребовалось около 3–4 мл аутологичной плазмы для полной блокировки склерального дефекта и закрытия разрыва сосудистой оболочки и сетчатки. Над зоной дефекта оболочек формировали слой аутоплазмы, в дальнейшем препятствующий затеканию СРЖ в зону повреждения. Наличие достаточного объема аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в зоне склерального дефекта (под сетчаткой и сосудистой оболочкой), непосредственно в зоне ретинального разрыва и эпиретиналь-но позволяли создать плотную спайку, полностью закрывающую дефект задней стенки глаза.

Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводили ни в одном случае. Ни в одном случае не была также использована дополнительная наружная склеропластика и ушивание сле-ры. Операцию в пяти случаях (при дефектах менее 5 мм) завершили воздушной или газовоздушной тампонадой, в четырех случаях — силиконовой тампонадой. Во всех случаях достигнута нормотония в финале операции.

Результаты. На первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне дефекта склеры, сосудистой оболочки и сетчатки определялся слой плазмы, обогащенной тромбоцитами, имеющий вид гомогенной пленки белого цвета, рассасывание которой происходило в срок до 7–14 дней. У семи пациентов в раннем послеоперационном периоде был нормальный тонус глаза, у двоих в течение первых 2–3 суток определялась легкая гипотония. Длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней. Выхода воздуха и силиконового масла в заглазничное пространство не зафиксировано ни у одного пациента. Прилегание сетчатки в первые сутки достигнуто у всех пациентов. Длительность силиконовой тампонады составляла в среднем 3 месяца. По мере рассасывания ОТП и АКП фиксировали образование склеральной и хориоретинальной спайки. Наблюдение за пациентами составило от 2 недель до 15 месяцев. В отдаленном периоде после операции (1–12 месяцев) полное прилегание сетчатки отмечено у всех пациентов, острота зрения оперированных пациентов в отдаленном периоде наблюдения составила 0,03–0,4. У двоих пациентов зафиксировано более грубое рубцевание в зоне дефекта с формированием небольшой дубликатуры сетчатки в зоне субретинального рубца.

Обсуждение. Обогащенная тромбоцитами плазма и аутологичная кондиционированная плазма крайне перспективны для использования в офтальмотравматологии, поскольку являются аутопроизводными. Эффективность использования обогащенной тромбоцитами плазмы подтверждена в хирургии макулярного отверстия сетчатки [9]. Ее применение позволяет исключить использование в ходе хирургии дополнительных травмирующих факторов: ПФОС, лазерной коагуляции сетчатки [5], нередко силиконовой тампонады. Перспектива дальнейшего изучения роли обогащенной тромбоцитами плазмы в процессах репарации и регенерации склеры, сосудистой оболочки и сетчатки представляет наибольший интерес.

Заключение. Хирургическое лечение пациентов с двойным прободным (сквозным) ранением глазного яблока, сопровождающимся отслойкой сетчатки, с помощью обогащенной тромбоцитами плазмы и аутологичной кондиционированной плазмы без использования лазеркоагуляции сетчатки и дополнительной склеропластики позволяет достичь полного закрытия склерального и хориоретинального дефекта, получить хороший анатомический и функциональный результат.

Учитывая малый срок и небольшое количество наблюдений, необходимо дальнейшее изучение влияния различных по составу типов обогащенной тромбоцитами плазмы на возможность получения прочной склеральной и хориоретинальной спайки, а также исследование их влияния на регенераторные и репарационные возможности поврежденной склеры, сосудистой оболочки и сетчатки.