Использование однокомпонентного хирургического клея при выполнении открытых и лапароскопических герниопластик

Герниопластика входит в список одного из наиболее выполняемых хирургических вмешательств в стационарах России. Выполнение ненатяжных пластик при всех видах грыж, совершенствование фиксирующих устройств и методов фиксации сетчатого имплантата достоверно ведет к снижению частоты рецидивов грыж, интраоперационных и послеоперационных осложнений [1]. С увеличением количества выполняемых ненатяжных пластик, особенно лапароскопическим доступом, разнообразных методов фиксации и фиксирующих устройств, отмечается тенденция к росту осложнений, как интраоперационных, так и ранних, и поздних послеоперационных. В последние годы значительно увеличилось число пациентов с хроническим болевым синдромом после фиксации сетчатого имплантата с применением герниостеплеров с нерассасывающими скобами, особенно при IPOM пластиках грыж передней брюшной стенки и лапароскопической пластики ТАРР при паховых грыжах. Так же по данным литературы имеется тенденция к росту ранних послеоперационных осложнений при выполнении открытых ретромускулярных пластик, связанных с формированием гематом в ложе сетчатого имплантата [2]. При выборе метода фиксации сетки обычным шовным материалом, как при открытых, так и при лапароскопических операциях, отмечается увеличение времени операции и рост количества интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, связанных с наложением интракорпорального или ручного шва, особенно у начинающего хирурга.

В последние годы все больше применяются методики бесшовной фиксации сетчатого имплантата в герниологии [3]. Многие исследователи доказали, что применение клеевой фиксации не уступает применению степлеров и является надежной альтернативой классическим методикам [4]. Так же доказано, что применение клея при фиксации сетки достоверно снижает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперацион- ным периоде и снижает риски развития хронического болевого синдрома в отдаленном периоде [5, 6]. В современной практике используется два основных вида хирургического клея: фибриновый и цианокрилатный. В последние годы больше зарекомендовали себя синтетические клеевые составы, при использовании которых отмечается быстрое и очень прочное соединение с тканями. Этот вид клея не содержит белка и рассасывается в течении 30–40 дней [7]. Применение синтетического клея сопровождается благоприятным течением репаративного раневого процесса, меньшим воспалительным и иммунным ответом, что было подтверждено гистологическими исследованиями [8]. В современной герниологии уже накоплен большой опыт применения хирургического клея для фиксации сетки при разных вариантах оперативного пособия и расположения сетки интраперитониально, предбрюшинно или ретромускулярно у пациентов с вентральными грыжами [9].

Техника и алгоритм выполнения лапароскопических и открытых оперативных пособий при не натяжной пластике хорошо отработан, однако единого «золотого» стандарта для фиксации сетчатого имплантата до сих пор не предложено [10]. В настоящее время при выполнении лапароскопических пластик, как при вентральных, так и при паховых грыжах в большинстве случаев используют герниостеплеры с нерассасывающимися скобками, а также используют однорядный интракорпораль-ный шов. Реже используются степлеры с рассасывающимися скобками, вероятнее всего ввиду экономического вопроса. Однако все эти методы фиксации не лишены недостатков и своих возможных осложнений. При выполнении открытых ретромускулярных пластик наиболее частым методом фиксации является однорядный или непрерывный шов, однако единого варианта фиксации сетки нет. Часть хирургов предпочитают фиксацию к заднему листку фасции прямых мышц живота, что ведет к увеличению возможных послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, а фиксация сетки с помощью трансапоневротических швов ведет к увели- чению болевого синдрома и возможному образования гематом в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на разнообразие методов оперативного пособия и методик фиксации сетчатого имплантата единого метода до сих пор не предложено. Ввиду имеющихся преимуществ и недостатков каждой методики требуется их дальнейшее изучение и более широкое внедрение альтернативных методов, в частности клеевой фиксации сетчатого имплантата.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 84 пациента мужского и женского пола в возрасте от 20 до 70 лет с наличием паховых и грыж передней брюшной стенки различной локализации, поступавших в университетскую клинику ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России в 2023–2024 г. Открытые оперативные пособия включали в себя ретрому-скулярные пластики при вентральных, послеоперационных вентральных, пупочных грыжах размерами W1 или W2, сочетающиеся или нет с диастазом 1 или 2 ст. Лапароскопические операции включали в себя ТАРР пластику при паховых грыжах и IPOM пластику при вентральных и пупочных грыжах с размерами грыжевых ворот не более 10 см. Нами были проанализированы результаты лечения 41 пациента основной группы, которым фиксация сетки выполнялась с использованием однокомпонентного цианокрилатного клея. В группу сравнения вошли 43 пациента, которым фиксация сетчатого имплантата выполнялась с использованием герниостеплера с рассасывающимися или не рассасывающимися скобками, а также с использованием интра- или экстракорпорального однорядного шва. Сравнительный анализ проводили по наличию интраоперационных и послеоперационных осложнений, длительности операции, а также выраженности болевого синдрома и продолжительности госпитализации.

В основной группе пациентов при выполнении лапароскопических операций фиксация сетки выполнялась с использованием лапароскопического клеевого пистолета. При IPOM пластиках фиксация выполнялась четырьмя трансфасциальными швами и далее клеевым пистолетом через каждый 1 см. При выполнении ТАРР пластик при паховых грыжах выполнялась фиксация сетки к надкостнице в области лонного сочленения и 3–4 точками по верхнему краю сетки. При выполнении открытых ретромускулярных вмешательств после мобилизации прямых мышц живота и после расправления имплантата в ретромускулярном пространстве, клей для удобства доставки наливался в инсулиновый шприц и производилась фиксация сетки по латеральному краю к заднему листку фасции прямых мышц с шагом +/–1 см., следующим этапом апоневроз ушивался над сеткой.

В группе сравнения при выполнении лапароскопической IPOM пластики фиксация сетки после крепления трансфасциальными швами выполнялась с использованием герниостеплера с нерассасывающимися или рассасывающимися скобами с шагом в 1 см. При выполнении предбрюшинной ТАРР пластики фиксация выполнялась отдельными узловыми интракорпораль-ными швами или герниостеплером к надкостнице в области лонного сочленения и 3 швами или скобами по верхнему краю сетки. При открытых операциях после расправления сетки в ретромускулярном пространстве фиксация выполнялась отдельными узловыми швами монофиламентной нитью 3,0 к заднему листку фасции прямых мышц живота с шагом 1,5–2 см.

Результаты и обсуждение

Интраоперационных осложнений и сложностей при фиксации сетчатого имплантата у пациентов основной группы отмечено не было, ввиду отсутствия травматичности при нанесении клея и моментальной адгезии сетки с тканями. У 6 (13,9 %) пациентов контрольной группы, которым выполнялись лапароскопические операции отмечено кровотечение из зоны установки клипсы при фиксации сетки, из них 4 пациентам при этом выполнялась пластика IPOM с использованием герниосте-плера с титановыми клипсами и 2-м пациентам выполнялась лапароскопическая предбрюшинная пластика ТАРР. В одном случае фиксация выполнялась степлером и кровотечение наблюдалось из зоны установки клипсы в проекции прямой мышцы живота, во втором случае сетка фиксировалась узловыми швами, и кровотечение было отмечено из шва, который фиксирует сетку к надкостнице. Кровотечение во всех случаях было остановлено монополярной или биполярной коагуляцией, но это потребовало времени и технических навыков хирурга.

Следует отметить и надежность фиксации сетки при использовании клея, что особенно важно при выполнении IPOM пластик, где основной задачей фиксации является создание плотного соприкосновение сетки с брюшиной с минимальными промежутками между точками фиксации. Для выполнения этих задач при фиксации степлером требуется использование большего количества скоб и, как следствие, это увеличивает риски возможных интраоперационных осложнений и значимо усиливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а иногда ведет к возникновению хронического болевого синдрома.

При анализе скорости выполнения оперативных вмешательств и технических сложностей отмечено, что у пациентов основной группы время операции было в среднем на 10 минут меньше за счет скорости фиксации с помощью клея. Следует отметить, что при выполнении лапароскопической предбрю-шинной пластики ТАРР с использованием клея и степлера достоверной разницы во времени операции не отмечалось, но при выполнении фиксации сетки отдельными интракор-поральными швами, время операции возрастало в среднем на 15 мин., а в технически сложных случаях и больше. Так же следует отметить и техническую сложность наложения шва в области лонного сочленения, что играло значимую роль в возможных интраоперационных осложнениях. При выполнении

IPOM пластик в основной и контрольной группах достоверной разницы по времени не получено, однако при данном виде операций следовало учитывать технические аспекты: размер грыжевого дефекта и как следствие размер сетчатого импланта, мобильность передней брюшной стенки и др. Фиксация сетки с помощью клея, особенно по латеральным краям, по нашему мнению проходила технически проще и быстрее, не требовала длительно позиционирования степлера, а иногда и установки дополнительного 5 мм порта. При выполнении открытых ретромускулярных пластик время операции сокращалась в основной группе в среднем на 15 минут, также техническая простота при данном методе имела важное значение, особенно в отсутствии рисков осложнений, связанных с подшиванием сетки к заднему листку фасции прямой мышцы живота, особенно у астеничных пациентов.

Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде оценивали по цифровой рейтинговой шкале боли сразу после операции через 2–3 часа и далее на 1-е и 2-е сутки. Следует отметить, что всем пациентам перед разрезом кожи и введением троакара выполнялась проводниковая анестезия раствором местного анестетика, а при открытых ретромускулярных пластиках выполнялась проводниковая анестезия по ходу прямых мышц живота. У пациентов основной группы в первые часы интенсивность болевого синдрома была незначительно меньше и в среднем равнялась 4,0 баллам. В группе сравнения этот показатель составлял 5,6 балл. В 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода отмечался более выраженный болевой синдром у пациентов контрольной группы. В основной группе показатель составлял 2,3±0,5, в группе сравнения показатель был равен 3,8±0,5 баллам (рис. 1).

Рис. 1. Оценка боли по цифровой рейтинговой шкале

Fig. 1. Pain assessment on a digital rating scale

Анализ ранних послеоперационных осложнений показал, что у 3-х пациентов основной группы (7,3 %) отмечено образование сером, которые, ввиду наличия болевого синдрома при движении потребовали пункции под контролем УЗИ на 10–14-е сутки в амбулаторном режиме. В группе сравнения образование послеоперационных сером, потребовавших пункции в амбулаторных условиях, отмечено у 3-х пациентов (7,0 %). Статистической разницы в формировании сером у пациентов основной и контрольной группы не выявлено. У 2-х (4,6 %) пациентов контрольной группы, которым выполнена ретро- мускулярная пластика, отмечено формирование умеренных гематом области ложа сетчатого имплантата, потребовавших выполнения пункции в послеоперационном периоде (рис. 2). Однако достоверно сказать, что данное осложнение связано с методом выбора фиксации нельзя, так как снижение травматичности при клеевой фиксации бесспорно вызывает меньше рисков таких осложнений.

Рис. 2. Оценка послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах

Fig. 2. Assessment of postoperative complications in the main and control groups

Пациенты основной и контрольной групп наблюдались в течении 6 месяцев. За это время у 2-х пациентов контрольной группы наблюдалось формирование хронического болевого синдрома в области фиксации сетки с интенсивностью болевого синдрома от легкой до дискомфортной степени в течении дня и зависящих от физических нагрузок. Оба пациента были астенического типа и перенесли лапароскопическую пластику IPOM с фиксацией сетки с помощью герниостеплера c нерассасывающимися титановыми скобами. Болевой синдром в обоих случаях был локализован в проекции латерального края прямых мышц живота. После 3-х кратных блокад с местным анестетиком, удалось полностью купировать болевой синдром.

При анализе длительности пребывания пациентов в стационаре статистически значимых различий не выявлено, средний койко-день составлял 3 к\д.

Выводы

• 1.    Применении хирургического клея для фиксации сетчатого имплантата достоверно снижает риск возможных интраоперационных осложнений и делает этап фиксации сетчатого имплантата технически более простым для хирурга.

• 2.    Методика фиксации сетчатого импланта с помощью клея достоверно способствует снижению болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

• 3.    Снижение травматичности при фиксации сетки клевыми составами ведет к уменьшению рисков возможных осложнений, связанных с формированием гематом.

• 4.    Фиксация имплантов с помощью нерассасывающихся скоб увеличивает риск развития хронического болевого синдрома.