The using of "Perftoran" in the treatment of open fractures of long tubular bones in the acute phase of traumatic disease
Автор: Kavalersky G.M., Petrov N.V., Brovkin S.V., Karev A.S., Tselisheva E.Yu.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 2 т.12, 2017 года.
Бесплатный доступ
The experience of application of perftoran in the treatment of open fractures of long tubular bones in the acute phase of traumatic disease is reflected in the article. Tension of oxygen in the area of injure has been studied by method of the polarography and the effectiveness of using the preparation has been studied too. Statements have been generated for application instructions the perftoran and guidelines have been generated for the management of patients in the acute phase of traumatic disease with the different degrees of gravity of open fractures. The using of perftoran promotes to reduce the hypoxia of affected soft tissues, that gives the opportunity to approach to the problem of elimination of wounds in the acute phase of traumatic disease differentially.
Open fractures, wounds, perftoran
Короткий адрес: https://sciup.org/140188677
IDR: 140188677
Текст научной статьи The using of "Perftoran" in the treatment of open fractures of long tubular bones in the acute phase of traumatic disease
Лечение больных с тяжелыми открытыми переломами является до конца не решенной проблемой. Количество неудовлетворительных результатов наблюдается у 30–60% пострадавших [6]. Тяжесть патологии объясняется сочетанием костной травмы с дефектом мягких тканей, что обуславливает развитие воспалительных осложнений и большого количества несращений [1, 6, 7]. Сами методы лечения до сих пор остаются дискутабельными. Если в вопросах фиксации отломков травматологи едины, отдавая предпочтение внеочаговому остеосинтезу, то в вопросах ликвидации дефекта мягких тканей имеются разногласия.
Как известно, при любом открытом переломе имеются патологические зоны поражения тканей той или иной степени выраженности в зависимости от силы травмирующего агента. При высокоэнергетической травме IO 3, IO 4 степени по классификации АО ASIF [11] наблюдаются выраженные изменения в зонах ушиба и сотрясения [2]. Так, в зоне ушиба имеются гипоксия тканей, нарушение микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия [1, 6, 7, 8], в зоне сотрясения наблюдаются нарушения регионарного кровотока и нейродистрофические изменения. Развивающийся впоследствие посттравматический отек еще больше усугубляет жизнеспособность тканей, и при швах с натяжением практически всегда развивается некроз [7, 8]. По этим же причинам попытки устранить дефект с помощью пластических операций местными тканями (выкраивание встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, «мостовидная» или комбинированная кожные пластики) в остром периоде травматической болезни не должны иметь место, т.к. дополнительные разрезы в зоне ушиба вызывают ухудшение локального кровообращения с последующим некрозом кожи и подлежащих тканей.
Методом выбора при ликвидации дефекта мягких тканей при поступлении пострадавших в остром периоде является свободная кожная аутопластика. Однако, принимая во внимание ухудшение микроциркуляции в ране, условия для приживления свободного трансплантата, питание которого осуществляется путем диффузии со дна раны, будут недостаточно адекватными.
В связи с этим наше внимание привлек препарат перфторан, который, поступая в кровеносную и лимфатическую системы, обладает свойством транспортировать кислород, оказывая эффект оксигенации тканей [3, 4, 5, 9].
Материалы и методы
Для подтверждения наличия гипоксии тканей в зоне ушиба и эффективности использования перфторана было проведено определение напряжения кислорода (рО2) методом полярографии у 25 больных с открытой травмой плеча (3 больных), предплечья (2 больных), голени (16 пострадавших) и бедра (4 пострадавших) в остром периоде травматической болезни до и после местного применения препарата. Исследование осуществлялось на полярографе «Оксиметр-М» в приемном отдлении ГКБ №67 им Л.А. Ворохобова по следующей методике.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
В операционной после основных этапов ПХО в пораженные ткани на расстоянии 0,5–1,0 см от края раны вводился поочередно внутрикожно и подкожно встроенный в тонкий тефлоновый проводник активный стерильный платиновый электрод. Пассивный хлорсеребряный электрод накладывался на одноименное предплечье. Производили исходное измерение напряжения кислорода. После извлечения электродов вновь поочередно вводили перфторан внутрикожно и подкожно, паравульнарно, отступя от краев раны на 5–6 см (во избежание вытекания препарата), по всему периметру окружности раны в дозе 0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего (в среднем 35–40 мл), и повторно измеряли рО2. Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм рт. ст. Результаты измерения представлены графически на рисунках 1, 2, 3.
Результаты и обсуждение
Как видно из приведенных графиков, первоначальное полярографическое исследование (до введения перфторана) позволило выявить выраженное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типов) травме мягких тканей как внутри-, так и подкожно. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 типа) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени. При сравнении графиков установлено, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей в зоне ушиба, значительно улучшить тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия, которая нередко приводит к углублению микронекроза [5]. Введение перфторана у больных c переломом IO 4 тип улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.
На основании изучения клинической картины и данных полярографических исследований были разработаны показания к применению перфторана в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломах IO 2 степени перфторан можно не вводить, т.к. выраженных местных патологических изменений нет, и рана ликвидируется с помощью наложения швов с насечками или пластики местными тканями. При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение перфторана, но последующая оперативная тактика будет различна. При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшается, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта. При локализации перелома на сегментах с большим мышечным массивом (плечо, бедро и, как исключение, голень) мы сочли возможным устранить дефект, шириной до 6 см, с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов рО2
200^

внутрикожно подкожно
-
■ ■ перед применением Перфторана
I I после применения Перфторана
Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана при переломе OI 2 типа рО2
О
JLI
внутрикожно подкожно
-
■ ■ перед применением Перфторана
I I после применения Перфторана
Рис. 2. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 3 типа

-
■ ■ перед применением Перфторана I I после применения Перфторана
Рис. 3. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 4 типа у 7-и пострадавших (рис. 4) или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2-х больных с переломами предплечья и у 4-х с переломом бедра.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Рис. 4. Дополнительные разрезы (а) для замещение дефекта мягких тканей путем пластики местными тканями (б) после обработки раны перфтораном

Рис. 5. Открытый перелом IO 4 степени проксимального отдела плеча
При открытых переломах IO 4 степени (рис. 5) ликвидация ран в остром периоде травматической болезни с помощью наложения швов, пластики местными тканями или свободной кожной пластики не показана из-за невозможности, во-первых, в большинстве случаев удалить во время ПХО всех погибших тканей и тканей и, во-вторых, из-за отсутствия необходимых условий для приживления свободного кожного аутотрансплантата, полноценное питание которого не может быть осуществлено путем диффузии со дна патологически измененных тканей вследствие некупированной в полном объеме местной посттравматической патологии. Этим больным на заключительном этапе ПХО после внеочаговой фиксации отломков на рану накладывалась повязка с раствором антисептика с последующей, через 3–4 суток, повторной

Рис. 6. Полное приживление свободных ауторансплантатов через 2 недели после second look хирургической обработкой (second look), которая заканчивается свободной кожной пластикой (рис. 6).
Отмечено, что после введения перфторана катаболические процессы протекают более интенсивно с четким отграничением некротических тканей в более короткие сроки.
Таким образом, изучение напряжения кислорода в зоне ушиба методом полярографии позволило установить отсутствие выраженных признаков гипоксии при переломах IO 2 степени, что дало основание ликвидировать дефект мягких тканей без предварительного введения перфторана.
При переломах IO 3, IO 4 степени отмечены выраженные признаки гипоксии, что обусловливает местное использование перфторана.
При переломах IO 3 степени улучшение кислородного обеспечения тканей позволило ликвидировать дефект мягких тканей с помощью различных методов кожной пластики.
При переломах IO 4 степени снижение гипоксии тканей после введения перфторана было незначительным.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Поэтому все виды кожных пластик в остром периоде травматической болезни не показаны. Предпочтение отдается ведению ран под повязками с последующей, через 2–3 суток, свободной кожной пластикой после повторной обработки.