Использование перфторана при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей в остром периоде травматической болезни

Лечение больных с тяжелыми открытыми переломами является до конца не решенной проблемой. Количество неудовлетворительных результатов наблюдается у 30–60% пострадавших [6]. Тяжесть патологии объясняется сочетанием костной травмы с дефектом мягких тканей, что обуславливает развитие воспалительных осложнений и большого количества несращений [1, 6, 7]. Сами методы лечения до сих пор остаются дискутабельными. Если в вопросах фиксации отломков травматологи едины, отдавая предпочтение внеочаговому остеосинтезу, то в вопросах ликвидации дефекта мягких тканей имеются разногласия.

Как известно, при любом открытом переломе имеются патологические зоны поражения тканей той или иной степени выраженности в зависимости от силы травмирующего агента. При высокоэнергетической травме IO 3, IO 4 степени по классификации АО ASIF [11] наблюдаются выраженные изменения в зонах ушиба и сотрясения [2]. Так, в зоне ушиба имеются гипоксия тканей, нарушение микроциркуляции, кислотно-щелочного равновесия [1, 6, 7, 8], в зоне сотрясения наблюдаются нарушения регионарного кровотока и нейродистрофические изменения. Развивающийся впоследствие посттравматический отек еще больше усугубляет жизнеспособность тканей, и при швах с натяжением практически всегда развивается некроз [7, 8]. По этим же причинам попытки устранить дефект с помощью пластических операций местными тканями (выкраивание встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, «мостовидная» или комбинированная кожные пластики) в остром периоде травматической болезни не должны иметь место, т.к. дополнительные разрезы в зоне ушиба вызывают ухудшение локального кровообращения с последующим некрозом кожи и подлежащих тканей.

Методом выбора при ликвидации дефекта мягких тканей при поступлении пострадавших в остром периоде является свободная кожная аутопластика. Однако, принимая во внимание ухудшение микроциркуляции в ране, условия для приживления свободного трансплантата, питание которого осуществляется путем диффузии со дна раны, будут недостаточно адекватными.

В связи с этим наше внимание привлек препарат перфторан, который, поступая в кровеносную и лимфатическую системы, обладает свойством транспортировать кислород, оказывая эффект оксигенации тканей [3, 4, 5, 9].

Материалы и методы

Для подтверждения наличия гипоксии тканей в зоне ушиба и эффективности использования перфторана было проведено определение напряжения кислорода (рО2) методом полярографии у 25 больных с открытой травмой плеча (3 больных), предплечья (2 больных), голени (16 пострадавших) и бедра (4 пострадавших) в остром периоде травматической болезни до и после местного применения препарата. Исследование осуществлялось на полярографе «Оксиметр-М» в приемном отдлении ГКБ №67 им Л.А. Ворохобова по следующей методике.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В операционной после основных этапов ПХО в пораженные ткани на расстоянии 0,5–1,0 см от края раны вводился поочередно внутрикожно и подкожно встроенный в тонкий тефлоновый проводник активный стерильный платиновый электрод. Пассивный хлорсеребряный электрод накладывался на одноименное предплечье. Производили исходное измерение напряжения кислорода. После извлечения электродов вновь поочередно вводили перфторан внутрикожно и подкожно, паравульнарно, отступя от краев раны на 5–6 см (во избежание вытекания препарата), по всему периметру окружности раны в дозе 0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего (в среднем 35–40 мл), и повторно измеряли рО2. Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм рт. ст. Результаты измерения представлены графически на рисунках 1, 2, 3.

Результаты и обсуждение

Как видно из приведенных графиков, первоначальное полярографическое исследование (до введения перфторана) позволило выявить выраженное местное нарушение кислородного режима в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типов) травме мягких тканей как внутри-, так и подкожно. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 типа) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени. При сравнении графиков установлено, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 степени дает возможность, благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей в зоне ушиба, значительно улучшить тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия, которая нередко приводит к углублению микронекроза [5]. Введение перфторана у больных c переломом IO 4 тип улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.

На основании изучения клинической картины и данных полярографических исследований были разработаны показания к применению перфторана в зависимости от тяжести открытых переломов. Так, при переломах IO 2 степени перфторан можно не вводить, т.к. выраженных местных патологических изменений нет, и рана ликвидируется с помощью наложения швов с насечками или пластики местными тканями. При переломах IO 3 и IO 4 степени показано введение перфторана, но последующая оперативная тактика будет различна. При IO 3 степени кислородное обеспечение настолько улучшается, что может быть предпринята попытка одномоментной ликвидации дефекта. При локализации перелома на сегментах с большим мышечным массивом (плечо, бедро и, как исключение, голень) мы сочли возможным устранить дефект, шириной до 6 см, с помощью местной пластики путем перемещения кожных лоскутов рО2

200^

внутрикожно подкожно

• ■   ■ перед применением Перфторана

I    I после применения Перфторана

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана при переломе OI 2 типа рО2

О

JLI

внутрикожно подкожно

• ■   ■ перед применением Перфторана

I    I после применения Перфторана

Рис. 2. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 3 типа

• ■    ■ перед применением Перфторана I I после применения Перфторана

Рис. 3. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба и после введения перфторана у больных с переломами IO 4 типа у 7-и пострадавших (рис. 4) или наложения швов с насечками в шахматном порядке в их окружности у 2-х больных с переломами предплечья и у 4-х с переломом бедра.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Рис. 4. Дополнительные разрезы (а) для замещение дефекта мягких тканей путем пластики местными тканями (б) после обработки раны перфтораном

Рис. 5. Открытый перелом IO 4 степени проксимального отдела плеча

При открытых переломах IO 4 степени (рис. 5) ликвидация ран в остром периоде травматической болезни с помощью наложения швов, пластики местными тканями или свободной кожной пластики не показана из-за невозможности, во-первых, в большинстве случаев удалить во время ПХО всех погибших тканей и тканей и, во-вторых, из-за отсутствия необходимых условий для приживления свободного кожного аутотрансплантата, полноценное питание которого не может быть осуществлено путем диффузии со дна патологически измененных тканей вследствие некупированной в полном объеме местной посттравматической патологии. Этим больным на заключительном этапе ПХО после внеочаговой фиксации отломков на рану накладывалась повязка с раствором антисептика с последующей, через 3–4 суток, повторной

Рис. 6. Полное приживление свободных ауторансплантатов через 2 недели после second look хирургической обработкой (second look), которая заканчивается свободной кожной пластикой (рис. 6).

Отмечено, что после введения перфторана катаболические процессы протекают более интенсивно с четким отграничением некротических тканей в более короткие сроки.

Таким образом, изучение напряжения кислорода в зоне ушиба методом полярографии позволило установить отсутствие выраженных признаков гипоксии при переломах IO 2 степени, что дало основание ликвидировать дефект мягких тканей без предварительного введения перфторана.

При переломах IO 3, IO 4 степени отмечены выраженные признаки гипоксии, что обусловливает местное использование перфторана.

При переломах IO 3 степени улучшение кислородного обеспечения тканей позволило ликвидировать дефект мягких тканей с помощью различных методов кожной пластики.

При переломах IO 4 степени снижение гипоксии тканей после введения перфторана было незначительным.

Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин С.В., Карев А.С., Целищева Е.Ю.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Поэтому все виды кожных пластик в остром периоде травматической болезни не показаны. Предпочтение отдается ведению ран под повязками с последующей, через 2–3 суток, свободной кожной пластикой после повторной обработки.