Использование скрининговых методик оценки когнитивных функций для ранней диагностики нейросифилиса

• ¹Вв едение. Методики скрининговой оценки когнитивных функций в настоящее время востребованы в психиатрии и неврологии [1–3]. По мнению многих авторов, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) и тест рисования часов (CDT) являются надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений. Их используют для выявления признаков деменции не только при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и других дегенеративных заболеваниях нервной системы у людей старшего возраста, но и при цереброваскулярной патологии, послеоперационной когнитивной дисфункции, рассеянном склерозе и других заболеваниях, встречающихся у лиц более молодого возраста [4–6]. Как известно, деменция является одним из проявлений сифилиса нервной системы. Конечно, случаи прогрессирующего паралича в настоящее время стали раритетными, но на фоне увеличения числа случаев нейросифилиса, отмеченного в последние 10 лет [7–9] число больных с когнитивными расстройствами сифилитической этиологии, очевидно, будет увеличиваться. Целью настоящей работы явилось изучение чувствительности MMSE и CDT при скрининговом исследовании когнитивных функций у больных сифилисом.

Методы. За период с 1999 по 2010 г. в условиях клиники кожных и венерических болезней (ККВБ) СГМУ обследовано 1387 больных сифилисом на предмет выявления признаков поражения нервной системы. Все больные осмотрены дерматовенерологом и неврологом, окулистом и терапевтом, проведено серологическое исследование на сифилис (реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, иммуноферментный анализ Ig M+G (ИФА), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). В 528 случаях в связи с подозрением на нейросифилис с целью верификации диагноза выполнена люмбальная пункция с проведением общего анализа ликвора, определением уровня глюкозы и хлоридов, постановкой РМП, РСК, ИФА, РПГА с цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ).

Для скринингового исследования когнитивных функций использовали краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) и тест рисования часов (Clock Drawing Test, CDT). Группу 1 (n=53) составили больные нейросифилисом, группу 2 (n=23) — больные сифилисом без признаков специфического поражения нервной системы. В группу 3 (контрольную) (n=25) вошли добровольцы, считающие себя здоровыми и не страдающие какими-либо хроническими заболеваниями. При неврологическом осмотре лиц контрольной группы патологии не обнаружено. Все три группы статистически не отличались по полу, возрасту и полученному образованию.

Поскольку у многих больных сифилисом была выявлена неврозоподобная симптоматика для дифференцированного измерения тревожности как состояния и как личностного свойства использовали

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 89053806230.

шкалу реактивной и личностной тревожности Спил-бергера — Ханина. Обработка данных проводилась с помощью пакета анализа Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8 и Med_Stat 8.05. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Производился корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков использовался критерий χ2. Достоверность различий считали статистически значимой при ρ<0,05.

Результаты. При исследовании ориентировки во времени заметной разницы в группах не определялось. Единичные ошибки наблюдались во всех группах, минимальное количество ошибок допущено в контрольной группе (в 8,0% случаев по сравнению с 29,3 и 8,3% в 1-й и 2-й группах). Грубых нарушений ориентировки в месте не обнаружено ни у кого из обследованных, различий в группах не найдено. Число ошибок во 2-й группе оказалось даже меньше, нежели в контрольной (в 4,3% случаев по сравнению с 26,4 и 8,0% в 1-й и 3-й группах).

При изучении восприятия ошибки обнаружены только в группах больных, причем 3,8% больных нейросифилисом и 4,3% пациентов из 2-й группы вовсе не справились с заданием.

Анализ концентрации внимания позволил обнаружить тенденцию к нарушению серийного счета у больных нейросифилисом (ошибки допустили более половины — 47,2% обследованных, причем 5,7% пациентов не смогли справиться с заданием), результаты тестирования больных 2-й группы и здоровых лиц не отличались.

Снижение памяти выявлено у большинства больных сифилисом обеих групп (в 69,8% случаев (в 43,4% — грубые) в 1-й группе и в 82,6% (в 30,4% — грубые) во 2-й группе), что достоверно отличалось от контрольной группы.

Речевые расстройства наблюдались сравнительно редко. Нарушения экспрессивной речи обнаружено лишь в группах больных (11,3% больных нейросифилисом и 4,3% пациентов из 2-й группы затруднились в наименовании предметов). При повторении предложений допустили ошибки 39,6% больных нейросифилисом и 21,7% больных из 2-й группы, что выше, нежели в группе контроля (8,0%). Нарушения чтения и письма выявлены только в группах больных: у 7,5% больных нейросифилисом выявлена дислексия, у 28,3% — дисграфия, во 2-й группе число пациентов, не справившихся с заданием, составило 17,4 и 4,3% соответственно.

При исследовании праксиса патология обнаружена лишь в группах больных: 26,4% из 1-й группы и 21,7% пациентов из 2-й группы не смогли правильно скопировать рисунок. При исследовании идеаторного праксиса одинаковое число больных (5,7% больных 1-й группы и 4,3% пациентов 2-й группы) не смогли справиться с заданием, менее значительные трудности возникли у 22,7% больных нейросифилисом. Число больных, допустивших ошибки при выполнении задания, во 2-й и 3-й группах не отличалось (8,6 и 8,0% соответственно), однако у больных сифилисом ошибки были более грубыми (табл. 1).

Таблица 1

Тест	Баллы	Частота баллов, %
		группа 1 (n=53)	группа 2 (n=23)	группа 3 (n=25)
	0	3,8	4,3	0
	1	0	0	0
Ориентировка во времени	2	1,9	0	0
	3	17,0	0	4,0
	4	5,7	4,3	4,0
	5	71,7	91,3	92,0
	0	0	0	0
	1	0	0	0
Ориентировка в месте	2	3,8	0	0
	3	9,4	4,3	0
	4	13,2	0	8,0
	5	73,6	95,7	92,0
	0	3,8	4,3	0
Восприятие (повторение слов)	1	9,4	4,3	0
	2	11,3	4,3	0
	3	75,5	87,0	100
	0	5,7	4,3	0
	1	15,1	13,0	0
Концентрация внимания	2	9,4	0	8,0
(серийный счет)	3	18,9	4,3	20,0
	4	3,8	4,3	0
	5	47,2	73,9	72,0
	0	9,4	0	0
•*	1	34,0	30,4	0
Память	2	26,4	52,2	20,0
	3	30,2	17,4	80,0
	0	0	0	0
Речь (называние)	1	11,3	4,3	0
	2	88,7	95,7	100
*	0	39,6	21,7	8,0
Повторение предложения	1	60,4	78,3	92,0
	0	5,7	4,3	0
* Выполнение команды	1	20,8	4,3	0
	2	1,9	0	8,0
	3	71,7	91,3	92,0
• Чтение	0	7,5	17,4	0
	1	92,5	82,6	100
# Письмо	0	28,3	4,3	0
	1	71,7	95,7	100
• Рисование	0	26,4	21,7	0
	1	73,6	78,3	100

П р и м еч а н и е : группа 1 – больные нейросифилисом, группа 2 – больные сифилисом без признаков специфического поражения нервной системы, группа 3 - здоровые лица; # - достоверно отличаются группы 1 и 2 (р<0,05); * - достоверно отличаются группы 1 и 3 (р<0,05); • - достоверно отличаются группы 2 и 3 (ρ<0,05).

Результаты тестирования с использованием методики MMSE при сифилисе

При выполнении теста рисования часов результаты задания среди больных 1-й и 2-й групп в среднем не отличались (7,17±0,29 и 7,39±0,42 балла в соответствующих группах), но были достоверно ниже, чем в группе контроля (9,40±0,19) (табл. 2, рис. 1). Негрубые ошибки (6–8 баллов из 10) при выполнении теста замечены у 35,8% больных 1-й группы, 59,0% пациентов 2-й группы и 52,0% здоровых лиц. Грубые ошибки допущены только среди больных сифилисом (в 28,3 и 13,6% случаев в соответствующих группах) (рис. 2).

Таблица 2

Средние значения результатов тестирования с использованием методик CDT и MMSE при сифилисе

Методика тестирования	Среднее значение баллов
	группа 1 (n=53)	группа 2 (n=23)	группа 3 (n=25)
___*• CDT	7,17±0,29	7,39±0,42	9,40±0,19
MMSE	23,81±0,89	25,74±0,99	28,80±0,25

П р и м еч а н и е : группа 1 — больные нейросифилисом, группа 2 — больные сифилисом без признаков специфического поражения нервной системы, группа 3 — здоровые лица; # — достоверно отличаются группы 1 и 2 (ρ<0,05); * — достоверно отличаются группы 1 и 3 (р<0,05); • — достоверно отличаются группы 2 и 3 (р<0,05).

В обеих группах больных сифилисом выявлена неврозоподобная симптоматика (в 72,1 и 61,6% случаев в соответствующих группах) в виде эмоциональной лабильности, тремора рук и век, мимической атаксии невротиков, психовегетативных и соматоформных расстройств. При исследовании тревожности с помощью шкал опросника Спилбер-гера — Ханина уровень тревожности как состояния у больных 1-й и 2-й групп не отличался, в среднем составляя 47,3±1,2 и 45,6±1,9 в соответствующих группах, что незначительно превышало показатели контрольной группы (43,1±1,8). Уровень тревожности как личностного свойства не имел различий не только в двух группах больных, в среднем составляя 43,0±1,2 и 42,7±1,8 в соответствующих группах, но и с группой здоровых лиц (43,9±1,6). Число лиц с высоким (более 45 баллов) уровнем реактивной тревожности среди больных нейросифилисом было выше (58,5%), нежели у больных 2-й группы (50,0%), при этом уровень тревожности как состояния у больных был выше, нежели у здоровых (36,0%). Число лиц с высоким (более 45 баллов) уровнем тревожности как личностного свойства в разных группах отличалось незначительно (39,6% при нейросифилисе, 50,0% во 2-й группе и 44,0% среди здоровых).

Обсуждение. При проведении скринингового исследования когнитивных функций с использованием MMSE и CDT обнаружено статистически достоверное снижение (ρ< 0,05) результатов тестов у больных сифилисом по сравнению с контрольной группой. По данным MMSE, когнитивное снижение обнаружено у 64,1 % (средний балл — 23,81+0,89) больных нейросифилисом и 69,5% (средний балл — 25,74+0,99) пациентов, страдающих сифилисом, но не обнаруживающих признаки специфического поражения нервной системы (табл. 2, рис. 1). Интересно, что частота когнитивных нарушений в указанных группах не отличалась. Однако во 2-й группе чаще (в 56,5% случаев), нежели в 1-й (35,8% случаев), обнаруживали легкие (преддемент-ные) когнитивные расстройства, в то время как в группе больных нейросифилисом преобладали больные с деменцией (в 28,3 по сравнению с 13,0%) (рис. 2).

По данным CDT, расстройства интеллекта выявлены с равной частотой в обеих группах больных сифилисом (71,7 и 65,2%). Однако грубые ошибки при выполнении теста чаще допускали больные нейросифилисом (в 28,3 и 13,6% случаев в соответствующих группах).

По данным литературы, бледная трепонема проникает в нервную систему уже на ранних стадиях сифилиса, что подтверждается наличием в ЦСЖ воспалительных изменений, а также положительными нетрепонемными и трепонемными тестами с ликвором, что сочетается с положительными трепонемными и нетрепонемными серологическими реакциями [10–12]. Весьма вероятно, что транзиторное попадание бледной трепонемы в нервную систему происходит во всех случаях сифилиса [10, 11]. Считается, что у некоторых больных в результате иммунного ответа наступает спонтанная санация ликвора и нервной системы без развития воспалительного процесса. В других случаях исходом проникновения трепонемы в нервную систему может быть транзиторный или персистирующий менингит. Если при этом не проводится адекватная антибактериальная терапия, обеспечивающая трепонемоцидную концентрацию препарата в ликворе и нервной системе, развиваются симптомы нейросифилиса. В более поздних стадиях сифилиса изменения в ликворе выявляются реже, а в диагностике классических форм паренхиматозного нейросифилиса в настоящее время не существует ни одного лабораторного исследования, доказавшего абсолютную точность (включая исследование олигоклональных иммуноглобулинов, полимеразную цепную реакцию и др.) [13, 14].

Наши исследования, с одной стороны, подтверждают тезис о том, что попадание бледной трепонемы в нервную систему происходит во всех случаях сифилиса. Именно этим можно объяснить когнитивные расстройства, выявляемые не только при нейросифилисе, но и при сифилисе без признаков специфического поражения нервной системы. С другой стороны, высокая чувствительность MMSE и CDT позволяет использовать их в скриниговой диагностике когнитивных нарушений у больных сифилисом, а также учитывать их результаты в сложных диагностических ситуациях.

По данным ряда авторов, одним из ранних признаков воздействия бледной трепонемы на нервную систему является вегетативная дисфункция. Как известно, расстройства вегетативной нервной системы — частый признак, сопутствующий многим заболеваниям головного и спинного мозга, периферической нервной системы, психическим и соматическим болезням. Нередко вегетативная дисфункция и неврозоподобные нарушения развиваются вследствие информирования пациента об имеющемся у него заболевании. Высокий уровень реактивной и личностной тревожности у больных сифилисом, обнаруженный у обследованных нами пациентов, позволяет полагать, что выявляемые у них расстройства вегетативной нервной системы, особенно у больных латентным формами заболевания, связаны не только (или не столько) с воздействием бледной трепонемы, сколько с неврозоподобными расстройствами вследствие получения пациентом информации о заболевании сифилисом.

Заключение. Нарушения когнитивных функций по результатам тестирования с использованием MMSE и (или) CDT обнаружены у 76,4% больных сифилисом. Тесты оказались в равной степени чувстви-

1          2          К

CDT

MMSE

Рис. 1. Результаты тестирования с использованием методик CDT и MMSE при нейросифилисе (1) (n=53), сифилисе без признаков специфического поражения нервной системы (2) (n=23) и в группе контроля (к) (n=25) в баллах (минимум, среднее

Рис. 2. Результаты тестирования с использованием методик CDT и MMSE при нейросифилисе (1) (n=53), сифилисе без признаков специфическо го по ражения нервно й си с ^ тем ы (2) (n=23) и в груп пе ко нтроля (к) (n=25) (частота баллов, %)

тельными и, учитывая малое количество врем ени, затрачиваемое на их в ы пол н ение , а т акже легкость интерпретации результатов, могут быть рекомендованы для широкого применения дерматовенерологами и неврологами как методики скриниговой диагностики когнитивных нарушений у больных сифилисом. Дальнейшее обследование пациентов, у которых в ходе скрининга выявлено значительное нарушение когнит ивны х функций, позв оляе^т обеспеч ить раннюю диагностику и св оевременное адекватное лечение нейросифил иса.