Использование спинально-эпидуральной блокады в особых случаях у больных инфарктом миокарда на удаленных локациях

В настоящее время лечение больных с инфарктом миокарда (ИМ) осуществляется по утвержденным протоколам, что позволяет с высокой эффективностью оказывать медицинскую помощь этой категории пациентов. В основе проводимых мероприятий находятся высокотехнологичные методы достижения реперфузии миокарда и коронарной реваскуляризации. Но тромболизис (ТЛТ) можно проводить далеко не всем пациентам с ИМ. Эндоваскулярные миниинвазивные методы реваскуляризации, стентирование, транслюминальная баллонная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование проводятся еще меньшему количеству больных по техническим и экономическим причинам. Особенно это касается случаев, когда медицинская помощь оказывается вдали от крупных городов во время проведения работ на удаленных локациях в труднодоступных районах. Целью работы является оценка лечебных и превентивных возможностей спинально-эпидуральной блокады (СЭБ) в случае невозможности использования любых методов достижения реперфузии миокарда и наличия у пациента ИМ некупирующегося другими средствами ангинозного статуса.

Материал и методы:

Проведена СЭБ у 10 пациентов с осложненным течением ИМ, имеющим противопоказания для проведения ТЛТ, невозможностью использования других методов достижения реперфузии миокарда и наличием некупирующегося ангинозного статуса. Пункция субарахноидального пространства и катетеризация эпидурального пространства осуществлялись на уровне L2-3 с использованием стандартной техники. Ин-тратекально вводилось 0,1-0,25 мг морфина гидрохлорида. Дальнейшее поддержание обезболивания достигалось длительной люмбальной эпидуральной блокадой. Для поддержания адекватного обезболивания использовались морфина гидрохлорид (2-5 мг) и промедол (5-10 мг).

Результаты:

Осуществлена оценка эффективности использования СЭБ у больных ИМ. Для достижения хорошего обезболивания у больных ИМ не требовалось развития тотального спинномозгового блока с полным блокированием проведения всех импульсов в вегетативных, чувствительных и двигательных волокнах. Во всех случаях было достаточно обеспечить выборочное снижение передачи ноцицептивной импульсации по С-немиелинизированным волокнам за счет субарахноидального введения наркотических анальгетиков (НА). Введение НА практически не оказывало воздействия на другие виды чувствительности, не вызывало возникновения клинически значимых нарушений центральной гемодинамики и не нарушало деятельность дыхательной мускулатуры. Интратекаль-ное введение НА использовалось однократно для достижения первоначального полного обезболивающего эффекта. Эпи- дуральное введение НА осуществлялось превентивно - т.е. до возобновления болевых ощущений у пациента. Критериями для эпидурального введения поддерживающих доз НА служили изменения вегетативного статуса в сторону повышения симпатической активности. Как правило, введение первой поддерживающей эпидуральной дозы НА осуществлялось через 10-20 часов после субарахноидального введения морфина. Достаточный обезболивающий эффект при люмбальном эпидуральном введении препарата для поддержания адекватной анальгезии у больных ИМ обусловлен реализацией обезболивающего действия НА как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровнях. В среднем длительность анальгезии после поддерживающего эпидурального введения НА составляла 12-24 часа (один-два раза в сутки).

Заключение:

Использование СЭБ в особых случаях позволяет улучшить качество оказываемой помощи у больных осложненным ИМ, когда нет возможности использовать методы достижения реперфузии миокарда и коронарной реваскуляризации. Показаниями к ее проведению является наличие у пациентов угрозы развития затяжного, рецидивирующего течения ИМ, надрыва или разрыва сердца, наличие выраженного болевого синдрома, резистентного к обычной медикаментозной терапии, а также когда медицинская помощь оказывается вдали от крупных городов во время проведения работ на удаленных локациях в труднодоступных районах.