Использование тонкокишечных аутотрансплантатов при реконструктивно-пластических операциях в урологии

Определенную нишу в урологии занимает спектр патологий, требующих заместительной пластики того или иного участка мочевыводящих путей. В большинстве случаев необходимость в трансплантате возникает при инвазивном раке мочевого пузыря, обширных дефектах и новообразованиях мочеточников, микроцистисе, протяженных стриктурах уретры. Во всех вышеприведенных случаях, за исключением стриктур мочеиспускательного канала, пластика тонкокишечным трансплантатом в настоящее время является одним из основных методов хирургического лечения пораженных органов [2, 8, 9, 14]. С одной стороны, данные методики, при сравнении со всеми остальными существующими, при прочих равных условиях и при отсутствии противопоказаний обусловлены достижением наиболее высокого уровня качества жизни у пациентов за счёт сохранения уродинамики, континентной функции, функции мочеиспускания, отсутствия стомы [8]. С другой стороны, при длительном химическом раздражении мочой эпителия тонкой кишки происходит сокращение ворсинок, в результате чего полость их лимфатических сосудов сжимается, и лимфа выдавливается, что создает присасывающее действие центрального лимфатического сосуда, следовательно, вызывает дополнительную неизбирательную реабсорбцию и приводит в ряде случаев к метаболическому ацидозу, уремии и ионному дисбалансу [7].

Материалы и методы

За период с 2006 по 2016 годы ретроспективно были собраны данные (возраст, пол, анамнез, стадия онкологического процесса при его наличии, расположение и протяженность обструкций мочеточника, методы реконструкций, послеоперационные осложнения, а также клинические результаты и качество жизни пациентов по опросникам MOS-SF-36) о 112 пациентах, которым была выполнена пластика тонкокишечным аутотранспланта- том в отделении урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Из них в 85 случаях проводилось оперативное вмешательство на мочевом пузыре (первая группа) и в 27 – на мочеточнике (вторая группа). 84 пациентам с поражением мочевого пузыря была выполнена цистэктомия с одномоментной кишечной пластикой по Hautmann, в одном случае из-за отсутствия возможности для адекватного анастамозирования уретры с артифициальным пузырем и высоким риском образования свищей была выполнена аугментационная цистопластика по Брикеру. Всем пациентам с дефектами мочеточника была выполнена реконструкция мочеточника с использованием сегмента подвздошной кишки.

После операции пациентам проводилась урография с внутривенным контрастированием, цистография на предмет герметичности, целостности анастомозов и отсутствия рефлюкса. Оценка онкологических и функциональных результатов включала в себя клинические, лабораторные, рентгенологические методы диагностики.

Результаты

В исследовании доля пациентов мужского пола составила 74,1% (n – 83), женского пола – 25,9% (n – 29).

Средний возраст пациентов с заболеваниями мочеточников составил 45 лет (диапазон 36–65 лет), с заболеваниями мочевого пузыря – 62 года (диапазон 46–79 лет). Средний период наблюдения составил 62 месяца (диапазон 7-110 месяцев). Пик заболеваемости у пациентов с патологией мочевого пузыря пришелся на возраст 60–70 лет, с патологией мочеточника – на возраст 40–50 лет. В первой группе сопутствующая патология встречалась в 89% случаев, из них 74% составили заболевания сердечно-сосудистой системы. Во второй группе сопутствующая патология встречалась в 68% случаев, из них 67% составили заболевания сердечно-сосудистой системы.

Среди прооперированных пациентов по поводу рака (n – 106) мочевого пузыря (n – 83) и мочеточников (n – 23) превалировали вторая (70,8%) и третья (29,2%) стадии заболевания. Пациентов с первой и четвертой стадией отмечено не было. Данное распределение связано с тем, что именно при второй и третьей стадиях онкологического процесса возникают клинические проявления болезни, существенно влияющие на уровень жизни и вызывающие необходимость обращения в лечебное учреждение.

По гистологической структуре преобладали высокодифференцированные аденокарциномы (68,9%), вторыми по частоте встречаемости оказались умереннодифференцированные аденокарциномы (20,8%), и самыми редкими оказались низкодифференцированные аденокарциномы (10,3%).

В первой группе были выявлены следующие отдаленные послеоперационные осложнения: у 15 больных отмечались симптомы недержания мочи (из них недержание только в ночное время зафиксировано у 7 человек, только в дневное – у 4 человек), у 7 пациентов развился односторонний гидронефроз, в 6 случаях развился рецидивирующий пиелонефрит, нарушение опорожнения мочевого пузыря наблюдалось в 3 случаях (возникла необходимость в периодической катетеризации). Метаболических осложнений, связанных со способностью всасывания кишечным эпителием отдельных компонентов вторичной мочи, на всем протяжении наблюдения ни у кого из пациентов не выявлено. Средний объем кишечного резервуара составил 321,2 ± 40,2 мл. Средний объем остаточной мочи составил 66,8 ± 33,4 мл. При уродина-мическом исследовании средняя максимальная скорость потока составила 14,2 ± 4,1 мл/с. В соответствии с опросником MOS-SF-36, при комплексной оценке данных всех шкал своё качество жизни через год после оперативного вмешательства 28 пациентов оценили как «отличное», 32 пациента – как «очень хорошее», 12 пациентов – как «хорошее» и 13 пациентов – как «удовлетворительное».

Во второй группе частота встречаемости гидронефроза до операции составила 96,3% (n – 26), из них у 15 пациентов наблюдалась только пиелэктазия без истончения коркового вещества почки, а у 11 развился гидрокаликоз с гипотрофией паренхимы почки (толщина коркового слоя составляла от 9 до 14 мм). После кишечной пластики мочеточника в течение длительного периода наблюдения (6 месяцев и более) только у 1 пациента (3,7%) была зафиксирована вновь возникшая пиелэктазия. Вторичного нефросклероза, снижения функциональной емкости мочевого пузыря и уменьшения объема возникновения первичного позыва отмечено не было. Восстановление пассажа мочи отмечено у всех пациентов. Компенсированный метаболический ацидоз развился у трех пациентов, у всех троих в анамнезе была хроническая почечная недостаточность при единственной функционирующей почке. В соответствии с опросником MOS-SF-36, при комплексной оценке данных всех шкал своё качество жизни через год после оперативного вмешательства 9 пациен- тов оценили как «отличное», 15 пациентов – как «очень хорошее», 2 пациента – как «хорошее». В обеих группах рецидивов основного заболевания не произошло.

Обсуждение

В нашем исследовании представлены результаты применения наиболее оптимальных и признанных мировым урологическим сообществом методов заместительной пластики мочевого пузыря и мочеточников. В обоих случаях применение тонкокишечных аутотранстпланта-тов при сравнении с иными современными методами дает наилучшие из существующих результатов лечения и повышения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Например, после непрямого уретероцистоа-настамоза по методам Боари, Демеля или psoas-hitch через год и более после оперативных вмешательств достоверно выявлен ряд уродинамических отклонений: снижение функциональной емкости мочевого пузыря, уменьшение эластичности его стенки и объема возникновения первого позыва, что не характерно для пластики мочеточника подвзошной кишкой и может быть связано с частичной денервацией и деваскуляризацией мочевого пузыря при выкраивании из него лоскута. Также при интактности детрузора обеспечивается отсутствие таких симптомов гиперактивного мочевого пузыря, как поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, что существенно влияет на уровень качества жизни пациентов [3].

При операциях на мочевом пузыре формирование ортотопического пузыря с антирефлюксным механизмом из тонкокишечного аутотранстплантата в большинстве случаев обеспечивает стойкое удержание мочи и минимизирует риск восходящего инфицирования верхних мочевых путей. К сожалению, отдельные случаи капельного подтекания мочи в ночное время и при незначительной физической нагрузке имеют место быть вследствие отсутствия естественного внутреннего мочевого сфинктера, сильно развитой мышечной стенки и природной нейрорегуляции у вновь сформированного мочевого резервуара, что требует обучения пациентов специальному режиму мочеиспускания и укрепления мышц тазового дна путем выполнения упражнений Кегеля. Развитие восходящего пиелонефрита у нескольких пациентов связано с отсутствием возможности формирования анти-рефлюксного механизма, аналогичного такому же механизму при сохранном мочевом пузыре, также является достаточно типичным осложнением, но крайне редким в сравнении с остальными методиками [12].

Наиболее частыми противопоказаниями к тонкокишечной пластике мочеточника и мочевого пузыря являются тяжелая почечная или печеночная недостаточность. Именно эти критерии служат абсолютными противопоказаниями. К числу относительных противопоказаний следует отнести инфравезикальную обструкцию мочеиспускательного канала, которая в большинстве случаев может быть устранена консервативно или оперативно, а также хронические воспалительные и атрофические

заболевания кишечника [1, 9], суммарная ежегодная заболеваемость которых колеблется в интервале 10–30 случаев на 100 000 населения [4, 5], что позволяет сделать вывод о достаточно малой вероятности сочетанности с патологиями мочеточника (протяженные обструктивные изменения мочеточника составляют 5–10 случаев на 1 000 000 населения, а рак мочевого пузыря – 10 случаев на 100 000 населения) [6, 10, 11, 13].

Выводы

Отдаленные результаты применения тонкокишечных аутотрансплантатов при пластике мочеточника показывают, что качество жизни и уродинамические параметры в превалирующем большинстве случаев приближены к результатам качества жизни здоровья людей, не страдавших заболеваниями мочеточников, а поздние послеоперационные осложнения носят единичный характер и, чаще всего, сопряжены с сопутствующей патологией.

При пластике мочевого пузыря тонкокишечным аутотранстплантатом, несмотря на то, что данный метод в настоящее время является «золотым стандартом» и превосходит многие прочие по послеоперационному качеству жизни, минимизации осложнений и дальнейшей социальной адаптации, отдаленные результаты, до сих пор, в ряде случаев, выявляют развитие восходящего пиелонефрита и частичное недержание мочи при физической нагрузке и ночью. Вероятность такого послеоперационного течения, требует тщательной беседы с пациентами и их родственниками перед планируемой операцией, поиски возможных приемов для дальнейшего совершенствования методов ортотопической пластики мочевого пузыря.