Использование велоэргометрического теста для оценки кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска
Автор: Пригородов Михаил Васильевич, Садчиков Д.В.
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Анестезиология и реаниматология
Статья в выпуске: 3 т.5, 2009 года.
Бесплатный доступ
Проведено рандомизированное проспективное исследование с двойным слепым контролем у 228 пациен- тов высокого риска (ASA≥III ), подвергшихся длительным и травматичным операциям на органах груди и живота. Исключили из исследования 133 пациента. Оставшихся 95 пациентов разделили на группы без осложнений и с осложнениями (соответственно 51 и 44 пациента), которым за сутки до операции провели велоэргометрический тест (ВЭМТ). Исследовали: среднее динамическое давление (СДД ), общее периферическое сопротивление со- судов (ОПСС), сердечный индекс (СИ); артерио-венозную (a-v) разницу по кислороду, доставку кислорода к тка- ням, потребление кислорода и коэффициент экстракции кислорода в тканях (КЭК); энергопотребность. В ответ на ВЭМТ в обеих группах отмечен рост СИ за счет тахикардии и падение ОПСС, которое в группе осложнения осталось выше нормы. В группе без осложнений нормализовалось КЭК, а-v разница по О2 стала выше нормы, в другой группе - КЭК и а-v разница по О2 стали превышать норму, а потребление кислорода выросло почти в 2 раза. После ВЭМТ а-v разница по О2 и потребление кислорода были существенно выше в группе с ослож- нениями. Общее количество осложнений составляло 53, дыхательных - 16, воспалительных - 23 и гнойно- септических осложнений - 14. Получена клинически важная связь (p=0,06939) периоперационных осложнений с ростом a-v разницы по кислороду и энергетического обмена.
Велоэргометрический тест, кислородно-энергетический обмен, пациенты высокого анестезиолого-операционного риска, периоперационные осложнения, дистресс-шок
Короткий адрес: https://sciup.org/14916918
IDR: 14916918
Use exercise testing for an estimation of a oxygen-power exchange at patients of high anesthesiology-operational risk
It is lead randomized prospective research with the double blind control over 228 patients of high risk (ASA≥III ), undergone long and traumatic to operations on bodies of a breast and a stomach. Have excluded from research 133 patients. The staying 95 patients have divided into groups without complications and with complications (accordingly 51 and 44 patients) which one day prior to operation have carried out exercise testing. Investigated: ADP, CPRV, SI, a arterio-venous difference on oxygen, delivery of oxygen to fabrics, consumption of oxygen in fabrics, factor extraction oxygen in tissue, a power exchange. In reply to exercise testing in both groups growth of SI is marked due to a tachycardia and falling CPRV which in group of complication remained above norm. In group without complications it was normalized FEO, б-v the difference on О2 became higher than norm, in other group - FEO and б-v a difference on О2 began to exceed norm, and consumption of oxygen has grown almost in 2 times. After exercise testing б-v a difference on О2 and consumption of oxygen were essentially higher in group with complications. The total of complications made - 53, respiratory - 16, inflammatory - 23 and purulent - septic complications - 14. Clinically important connection (p=0,06939) perioperative complications with growth a-v differences on oxygen and a power exchange is received
Текст научной статьи Использование велоэргометрического теста для оценки кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска
al. (1993); Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. (1993); L. Goldman et al. (1977); K. A. Eagle et al. (1996) [3-6]. Ни в одной из них не встречается дооперационной интегрированной оценки состояния пациента по кислородной и энергетической системам и тем более при физической нагрузке.
Нагрузочные пробы применяют, в частности для, оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных [7]. Одни исследователи считают дозированную фи- зическую нагрузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений [8, 9, 10], другие — нет [11, 12]. До настоящего времени не создана модель неспецифического стресса в виде дозированной физической нагрузки, в частности, велоэргометрического теста (ВЭМТ), для изучения этапной ответной интегральной реакцию кислородной и энергетической систем и взаимосвязанных изменений параметров этих систем с периоперационными осложнениями.
Цель : изучить влияние дозированной физической нагрузки на изменение кислородного и энергетического обмена, установить связь кислородного и энергетического обмена с периоперационными осложнениями у пациентов высокого анестезиологооперационного риска.
Для достижения этой цели поставили следующие задачи:
-
- исследовать изменения основных показателей сердечно-сосудистой системы, кислородного и энергетического обмена во время велоэргометрического теста;
-
- определить периоперационные осложнения;
-
- установить характер связи периоперационных осложнений с показателями кислородного и энергетического обмена.
Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное исследование с двойным “слепым” контролем у 228 пациентов высокого риска (ASA≥III), подвергшихся длительным и травматичным операциям на органах груди и живота. Исключили из исследования 133 пациента. Оставшихся 95 пациентов разделили на группы без осложнений и с осложнениями (соответственно 51 и 44 пациента), которым за сутки до операции провели ВЭМТ.
Исследовали показатели сердечно-сосудистой системы — СДД (мм. рт. ст), ОПСС (дин*сек-1/м2), СИ (л/мин/м2); обмена кислорода — артерио-венозная разница по кислороду (мл O2/1000 мл крови), доставка кислорода к тканям (мл/мин-1*м2), потребление кислорода в тканях (мл/мин-1*м2), коэффициент экстракции кислорода в тканях (%); энергетического обмена — энергопотребность (ккал/мин).
АД и ЧСС определяли при помощи аппарата МПР6/4-03 (“Triton”, Россия). Ударный объем сердца фиксировали, используя ультразвуковую диагностическую медицинскую систему для сердечнососудистых исследований, портативную высокого класса [Vivid E, General Electric Co, Латинская Америка]. Насыщение венозной и артериальной крови кислородом определяли на газоанализаторе [“Ciba-Corning” 238pH/Blood Gas Analyzer, Венгрия], сатурацию SatHbO2 (%) по графику кривой диссоциации гемоглобина, содержание гемоглобина (г/л) в венозной и артериальной крови гемоглобинцианидным методом на колориметре [“КФК-2МП”, Россия]. С помощью газоанализатора кислорода [ГКМП-02-ИНСОВТ, Рос- сия] определяли FiO2 (%) и FеO2 (%), используя аппарат МПР 6-03 [“Тритон”, Россия] измеряли, РinCO2 (%) и РеtCO2 (%). Регистрировали МОД (л/мин) [волюметр 45084, DDR] и атмосферное давление по барометру (мм рт. ст.). СДД, СИ, ОПСС, содержание О2 в крови (мл/1000 мл), a-v разницу по кислороду (мл/1000 мл), потребление кислорода (мл), элиминацию углекислого газа (мл), энергетическую потребность в ккал/мин определяли по известным формулам. Норма приведена из справочника практического врача [13].
Методика ВЭМТ: 1 ступень нагрузки 50 Вт в конце в течение 3-х мин, 1-й отдых (восстановление исходных показателей ЧСС и АД), 2 ступень нагрузки 75 Вт в течение 2-х мин, 2-й отдых (восстановление исходных показателей ЧСС и АД). Показатели сердечно-сосудистой системы, кислородного и энергетического обмена фиксировали до и после выполнения ВЭМТ. Определили периоперационные осложнения. Во время ВЭМТ установили связь периоперационных осложнений с кислородным и энергетическим обменом.
Использовали непараметрические статистические методы. Получили медиану и 25-75% интерквартильный размах. Результаты расценивались как статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности р<0,05, доверительном интервале — 95%. Фатальные исходы, осложнения изучали двусторонним точным критерием Фишера. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Различие показателей между группами — Mann-Whitney U Test. Связь периоперационных осложнений с показателями кислородного и энергетического обмена — Logistic regression (logit) N методом Quasi-Newton.
Результаты. Группы пациентов без осложнений и с осложнениями не различались по антропометрическим данным, анестезиолого-операционному риску, анестезиологическому обеспечению, травматичности операции.
В табл. 1 представлены изменения гемодинамики в ответ на ВЭМТ.
Перед началом ВЭМТ во всех группах СДД и СИ находились в пределах нормы, а ОПСС превышало ее. В ответ на ВЭМТ в обеих группах отмечен рост СИ за счет тахикардии и падение ОПСС, которое в группе осложнения осталось выше нормы. Различий между группами показателей центральной гемодинамики не было. В табл. 2 представлены изменения кислородного и энергетического обмена в ответ на ВЭМТ.
До ВЭМТ КЭК, VO2, ИDO2, а-v разница по О2 в группе без осложнений были ниже нормы. В группе с осложнениями VO2, ИDO2 были ниже нормы, а КЭК и а-v разница по О2 находились в пределах нормы. В обеих группах кислородный обмен обеспечивался адекватным уровнем энергетического обмена. До
Таблица 1
Изменения основных показателей гемодинамики во время ВЭМТ
|
Группы |
Этапы |
СДД (мм рт. ст.) |
СИ (л/мин-1*м2) |
ОПСС (дин*сек-1* м2) |
|
Без осложнений (f) |
До ВЭМТ |
93 (88-100) |
3,29 (2,86-4,06) |
1847 (1606-2249) |
|
После ВЭМТ |
80 (72-100) а1 |
3,79 (2,69-4,64) а2 |
1297 (1243-2408) а1 |
|
|
Осложнения (g) |
До ВЭМТ |
93 (83-101) |
2,91 (2,54-3,42) (f-g) 5 |
1934 (1654-2279) |
|
После ВЭМТ |
88 (80-100) а1 |
3,19 (2,74-4,18) а1 |
1706 (1381-2216) а1 |
Список литературы Использование велоэргометрического теста для оценки кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска
- Гологорский, В.А. О проблеме адекватности общей анестезии/В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова//Анестезиология и реаниматология. -1988. -№ 2. -С. 3-6.
- Dripps, R.D. The role of anesthesia in surgical mortality/R.D. Dripps, A. Lament, J.E. Eckenhoff//JAMA. -1961. -V. 178. -P. 261-266.
- Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)/K.A. Eagle, B.H. Brundage, B.R. Chaitman, G.A. Ewy et al.//J Am Coll Cardiol. -1996. -V. 27. -P. 910-948.
- Le Gall, J.R. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study/J.R. Le Gall, S. Lemeshow, F. Saulnier//JAMA. -1993. -V. 270. -P. 2957-2963.
- Marshall, M.C. The physiologic evaluation of the lung resection candidate/M.C. Marshall, G.N. Olsen//Clin Chest Med. -1993. -V. 14. -P. 305-319.
- Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures/L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum, F.S. Southwick et al.//N Engl J Med. -1977. -V. 297. -P. 845-850.
- Кубергер, М.Б. Методы исследования гемодинамики и кардиодинамики/М.Б. Кубергер; Под ред. Е.И. Чазова//Болезни сердца и сосудов. -М.: Медицина, 1992. -Т. 1. -С. 404.
- Preoperative prediction of pulmonary complications following thoracic surgery/R.E. Dales, G. Dionne, J.A. Leech, M. Lunau et al.//Chest. -1993. -V. 104. -P. 155-159.
- Damhuis, R.A.M. Resection rates and postoperative mortality in 7.899 patients with lung cancer/R.A.M. Damhuis, P.R. Schutte//Eur Respir J. -1996. V. -9 -P. 7-10.
- Predicting complications after pulmonary resection. Preoperative exercise testing vs. a multifactorial cardiopulmonary risks index/S.K. Epstein, L.J. Faling, B.D. Daly, B.R. Celli//Chest. -1993. -V. 104. -P. 694-700.
- Exercise testing, 6-min walk, and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection/D.A. Holden, T.W. Rice, K. Stelmach, D.P. Meeker//Chest. -1992. -V. 102. -P. 1774-1779.
- Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection/J. Markos, B.P. Mullan, D.R. Hillman et al.//Am Rev Respir Dis. -1989. -V. 139 -P. 902-910.
- Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практического врача/Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Т.Ф. Гриненко и др.; Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда. -М.: Литерра, 2005. -544 с.
