Использование велоэргометрического теста для оценки кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

al. (1993); Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F. (1993); L. Goldman et al. (1977); K. A. Eagle et al. (1996) [3-6]. Ни в одной из них не встречается дооперационной интегрированной оценки состояния пациента по кислородной и энергетической системам и тем более при физической нагрузке.

Нагрузочные пробы применяют, в частности для, оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных [7]. Одни исследователи считают дозированную фи- зическую нагрузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений [8, 9, 10], другие — нет [11, 12]. До настоящего времени не создана модель неспецифического стресса в виде дозированной физической нагрузки, в частности, велоэргометрического теста (ВЭМТ), для изучения этапной ответной интегральной реакцию кислородной и энергетической систем и взаимосвязанных изменений параметров этих систем с периоперационными осложнениями.

Цель : изучить влияние дозированной физической нагрузки на изменение кислородного и энергетического обмена, установить связь кислородного и энергетического обмена с периоперационными осложнениями у пациентов высокого анестезиологооперационного риска.

Для достижения этой цели поставили следующие задачи:

• -    исследовать изменения основных показателей сердечно-сосудистой системы, кислородного и энергетического обмена во время велоэргометрического теста;

• -    определить периоперационные осложнения;

• -    установить характер связи периоперационных осложнений с показателями кислородного и энергетического обмена.

Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное исследование с двойным “слепым” контролем у 228 пациентов высокого риска (ASA≥III), подвергшихся длительным и травматичным операциям на органах груди и живота. Исключили из исследования 133 пациента. Оставшихся 95 пациентов разделили на группы без осложнений и с осложнениями (соответственно 51 и 44 пациента), которым за сутки до операции провели ВЭМТ.

Исследовали показатели сердечно-сосудистой системы — СДД (мм. рт. ст), ОПСС (дин*сек-1/м2), СИ (л/мин/м2); обмена кислорода — артерио-венозная разница по кислороду (мл O2/1000 мл крови), доставка кислорода к тканям (мл/мин-1*м2), потребление кислорода в тканях (мл/мин-1*м2), коэффициент экстракции кислорода в тканях (%); энергетического обмена — энергопотребность (ккал/мин).

АД и ЧСС определяли при помощи аппарата МПР6/4-03 (“Triton”, Россия). Ударный объем сердца фиксировали, используя ультразвуковую диагностическую медицинскую систему для сердечнососудистых исследований, портативную высокого класса [Vivid E, General Electric Co, Латинская Америка]. Насыщение венозной и артериальной крови кислородом определяли на газоанализаторе [“Ciba-Corning” 238pH/Blood Gas Analyzer, Венгрия], сатурацию SatHbO2 (%) по графику кривой диссоциации гемоглобина, содержание гемоглобина (г/л) в венозной и артериальной крови гемоглобинцианидным методом на колориметре [“КФК-2МП”, Россия]. С помощью газоанализатора кислорода [ГКМП-02-ИНСОВТ, Рос- сия] определяли FiO2 (%) и FеO2 (%), используя аппарат МПР 6-03 [“Тритон”, Россия] измеряли, РinCO2 (%) и РеtCO2 (%). Регистрировали МОД (л/мин) [волюметр 45084, DDR] и атмосферное давление по барометру (мм рт. ст.). СДД, СИ, ОПСС, содержание О2 в крови (мл/1000 мл), a-v разницу по кислороду (мл/1000 мл), потребление кислорода (мл), элиминацию углекислого газа (мл), энергетическую потребность в ккал/мин определяли по известным формулам. Норма приведена из справочника практического врача [13].

Методика ВЭМТ: 1 ступень нагрузки 50 Вт в конце в течение 3-х мин, 1-й отдых (восстановление исходных показателей ЧСС и АД), 2 ступень нагрузки 75 Вт в течение 2-х мин, 2-й отдых (восстановление исходных показателей ЧСС и АД). Показатели сердечно-сосудистой системы, кислородного и энергетического обмена фиксировали до и после выполнения ВЭМТ. Определили периоперационные осложнения. Во время ВЭМТ установили связь периоперационных осложнений с кислородным и энергетическим обменом.

Использовали непараметрические статистические методы. Получили медиану и 25-75% интерквартильный размах. Результаты расценивались как статистически значимые при величинах достигнутого уровня достоверности р<0,05, доверительном интервале — 95%. Фатальные исходы, осложнения изучали двусторонним точным критерием Фишера. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Различие показателей между группами — Mann-Whitney U Test. Связь периоперационных осложнений с показателями кислородного и энергетического обмена — Logistic regression (logit) N методом Quasi-Newton.

Результаты. Группы пациентов без осложнений и с осложнениями не различались по антропометрическим данным, анестезиолого-операционному риску, анестезиологическому обеспечению, травматичности операции.

В табл. 1 представлены изменения гемодинамики в ответ на ВЭМТ.

Перед началом ВЭМТ во всех группах СДД и СИ находились в пределах нормы, а ОПСС превышало ее. В ответ на ВЭМТ в обеих группах отмечен рост СИ за счет тахикардии и падение ОПСС, которое в группе осложнения осталось выше нормы. Различий между группами показателей центральной гемодинамики не было. В табл. 2 представлены изменения кислородного и энергетического обмена в ответ на ВЭМТ.

До ВЭМТ КЭК, VO2, ИDO2, а-v разница по О2 в группе без осложнений были ниже нормы. В группе с осложнениями VO2, ИDO2 были ниже нормы, а КЭК и а-v разница по О2 находились в пределах нормы. В обеих группах кислородный обмен обеспечивался адекватным уровнем энергетического обмена. До

Таблица 1

Изменения основных показателей гемодинамики во время ВЭМТ