Исследование двигательных умений детей со спастической диплегией в процессе занятий адаптивной физической культурой

Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) – группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и (или) аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребёнка [6, 7].

Согласно Международной классификации форм ДЦП выделяют спастические (диплегия, тетраплегия, гемиплегия), дискинетические (дистоническая, атетоидная) и атактическую формы [4]. В структуре форм ДЦП преобладают спастические формы, среди которых наиболее распространена спастическая диплегия [1]. Данная форма характеризуется поражением преимущественно нижних конечностей с развитием в них слабости и мышечной спастичности [4].

Такие характерные для данного вида заболевания факторы, как развитие контрактур, порочных установок и деформации опорнодвигательного аппарата усложняют адаптацию ребенка к условиям внешней среды и затрагивают эмоциональную сферу. Данные обстоятельства определяют большую социальную значимость адаптивной физической культуры и адаптации детей с ДЦП [3].

Адаптивная физическая культура – это вид физической культуры человека с отклонениями в состоянии здоровья, включая инвалида, и общества. Ее целью является максимально возможное развитие жизнеспособности человека, имеющего устойчивые отклонения в состоянии здоровья и (или) инвалидность, за счет обеспечения оптимального режима функционирования отпущенных природой и имеющихся в наличии его телесно-двигательных характеристик, и духовных сил, их гармонизации [5].

Основными средствами адаптивной физической культуры являются физические упражнения. Среди них выделяют: гимнастические, которые позволяют точно дозировать нагрузку на различные сегменты тела, развивают мышечную силу, подвижность в суставах, координацию движений; спортивноприкладные (спортивные, бытовые, трудовые) – способствующие развитию сложных двигательных навыков, самообслуживанию; игры, направленные на совершенствование двигательных навыков в меняющихся условиях, на улучшение функций различных анализаторов, а также постуральные упражнения (лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных корригирующих положений и направлено на предупреждение или устранение контрактур в суставах) [5].

На сегодняшний день в стране нет единой централизованной идеологии и сложившейся модели реабилитации детей с ДЦП. Набор методик и подходов в лечении данного заболевания зависит от организации работы в конкретном учреждении и его оснащенности [2]. Вместе с тем существует перечень мероприятий по профилактике и лечению детей с церебральным параличом, имеющих доказательную базу эффективности. Данные мероприятия представлены в систематическом обзоре И. Новак (2020). Среди них выделяют методы, направленные на обучение и тренировку определенного двигательного навыка, силовую тренировку мышц, обучение ходьбе, тренировку скорости ходьбы и выносливости при ходьбе (тренировки на беговой дорожке), физические упражнения, фитнес, а также домашние программы двигательной реабилитации. В то же время пассивные двигательные вмешательства менее эффективны, а иногда и явно неэффективны для улучшения функций и движений у детей с церебральным параличом. Кроме того, имеющиеся исследования о комплементарных и альтернативных медицинских вмешательствах при детском церебральном параличе, направленных на улучшение двигательных навыков, показали, что кондуктивное образование, массаж, рефлексотерапия, Войта-терапия и йога, вероятно, были неэффективны для улучшения двигательных навыков.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения медицинской реабилитации ГБУ «Курганская областная детская клиническая больница имени Красного Креста» в течение 6 месяцев, в нем принимали участие 10 детей с сохранным интеллектом в возрасте от 7 до 9 лет со спастической диплегией.

Согласно Международной шкале классификации больших моторных функций пациентов с ДЦП GMFCS (Global Motor Function Classification System) функциональная активность двух детей характеризуется III уровнем – это ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения (трости, ходунки), восьми детей – II уровнем – самостоятельная ходьба с ограничениями (использование перил при подъеме и спуске по лестнице, ограничения в способности бегать, прыгать).

В процессе занятий с детьми адаптивной физической культурой в период исследования в зависимости от уровня больших моторных функций по шкале GMFCS определялся индивидуальный комплекс упражнений для конкретного ребенка в целях устранения и профилактики имеющихся двигательных нарушений. Детям II уровня по шкале GMFCS в связи с тем, что основная проблема данного функционального уровня заключается в трудности подъема, спуска по лестнице и передвижении на длительные расстояния, определен комплекс упражнений, направленный в основном на совершенствование качества ходьбы: снижение риска падений, увеличение скорости передвижения, совершенствование координации и равновесия. Для детей III уровня по шкале GMFCS определен комплекс упражнений, позволяющий максимально развивать равновесие сидя, стоя у опоры, умение переносить вес на ноги сидя и стоя, ходьбу у опоры и ходьбу с использованием вспомогательных приспособлений. Подобраны упражнения для максимальной тренировки функций рук, включая опору на руки в процессе двигательных переходов. Осуществлялась тренировка двигательных переходов с пола на стул, из положения сидя в положение стоя, в техническое средство реабилитации (стул, ходунки), из технического средства реабилитации.

Исследование двигательных умений и навыков у группы детей проводилось с помощью комплекса контрольных упражнений (тестов), разработанного ГБОУ «Центр «Динамика» (г. Санкт-Петербург), который позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата (силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса, силу мышц нижних и верхних конечностей, амплитуду движений в суставах, гибкость, опороспособность верхних и нижних конечностей), уровень сформи-рованности функций равновесия и зрительномоторной координации.

Результаты исследования моторного развития детей со спастической диплегией, полученные в период физической реабилитации, были подвергнуты математической обработке с применением методов описательной статистики (среднее арифметическое значение, ошибка средней арифметической, стандартное отклонение). Различия между сравниваемыми величинами определялись с учетом t-критерия Стьюдента и считались достоверными при уровне значимости не менее 95 % (p < 0,05).

Результаты. Оценка моторного развития включала в себя выполнение контрольных заданий – тестов. В динамике наблюдений показатели моторики у детей, страдающих спастической диплегией, существенно улучшились (см. таблицу).

Для определения силовых возможностей мышц-сгибателей шеи проведен тест «Удержание головы над поверхностью, лежа на спине». Время выполнения данного теста в конце периода исследования составило 47,1 ± 6,8 с, что существенно выше аналогичного показателя в начале периода – 25,0 ± 4,9 с (p < 0,05).

При этом время выполнения данного теста у нормотипично развивающихся детей составляет 30–40 с. Таким образом, результат исследования свидетельствует о достаточном уровне сформированности навыка ребенка поднимать голову, удерживать и поворачивать ее в стороны.

Кроме того, данный тест позволяет оценить степень проявления признаков симметричного шейного тонического рефлекса, при котором в зависимости от положения головы проявляются изменения тонуса мышц конеч-

Результаты оценки моторного развития детей со спастической диплегией (n = 10) Assessment of motor development in children with spastic diplegia (n = 10)

№	Показатели Exercise	Ноябрь November	Февраль February	Май May
1	Сесть из исходного положения лежа на спине, ноги фиксированы (количество раз): Change the initial position from lying down to sitting with your legs fixed (number of times): – махом рук / with arm swing	8,8 ± 2,4	10,3 ± 2,6	12,5 ± 3,0
	– руки за голову / hands behind your head	0,3 ± 0,2	0,4 ± 0,3	0,9 ± 0,6
2	Удержать голову над поверхностью лежа на спине, с. Keep your head above the surface while lying on your back, seconds	25,0 ± 4,9	28,2 ± 5,3	47,1 ± 6,8*
3	Удержать голову в положении лежа на животе, руки в упоре, с Keep your head while lying on the stomach and keeping your forearms on the floor, s	61,5 ± 7,2	71,6 ± 9,9	112 ± 19,4*
4	Удержать положение стоя в коленно-локтевой позиции на двух точках опоры (правая рука, левая нога), с Keep balance while standing in the knee and elbow position on the right arm and left leg, s	7,8 ± 3,0	9,7 ± 3,2	13,8 ± 4,8
5	Удержать положение стоя на коленях, руки вдоль туловища, с Keep balance while standing on your knees, arms along the body, s	185,7 ± 24,4	186,3 ± 24,2	192,2 ± 23,1
6	Стоять на двух ногах без опоры, с Two leg standing without support, s	178,8 ± 27,4	178,8 ± 27,4	183,1 ± 25,4
7	Стоять на одной ноге, с / Single leg stand, s	0,6 ± 0,2	1,2 ± 0,5	1,9 ± 0,5*
8	Поймать теннисный мяч (10 попыток, расстояние 3 м), количество раз Catch a tennis ball (10 attempts, 3-meter distance), number of times	4,8 ± 0,9	5,2 ± 1,0	6,5 ± 0,8
9	Метать в цель предмет одной рукой (5 попыток, расстояние 3 м), количество раз One arm throwing (5 attempts, 3-meter distance), number of times	0,9 ± 0,5	1,4 ± 0,6	1,9 ± 0,5
10	Фиксация взгляда на предмете, с Fixing your eyes on the object, s	36,4 ± 6,0	45,4 ± 8,0	66,3 ± 9,6*

Примечание: * – p < 0,05, различия достоверны по отношению к исходным показателям (ноябрь).

Note: * – p < 0.05, the differences are significant in relation to the initial indicators (November).

ностей. Слабо выраженный симметричный шейный тонический рефлекс не приводит к серьезным патологиям, однако сильная выраженность приведет к формированию контрактур в конечностях. В ходе выполнения теста у испытуемых не выявлены признаки симметричного шейного тонического рефлекса.

Систематические занятия адаптивной физической культурой позволили достоверно повысить силовые возможности мышц-разгибателей задней поверхности тела (шея, спина) и улучшить степень опороспособности верхних конечностей. Время удержания головы в положении лежа на животе, руки в упоре в динамике наблюдения достоверно увеличилось с 61,5 ± 7,2 до 112,0 ± 19,4 с (p < 0,05).

Вместе с тем данное упражнение позволяет оценить наличие или степень проявления лабиринтного тонического рефлекса. В положении лежа на животе рефлекс проявляется повышением тонуса мышц сгибателей – голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки прижимаются к груди, ноги подтягиваются к животу, таз приподнят. Как следствие, наличие подобных факторов тормозит развитие двигательных навыков.

В ходе исследования в начале периода реабилитации выявлено, что у детей со II уровнем больших моторных функций по шкале GMFCS не проявляются признаки данного рефлекса. У испытуемых с III уровнем, напротив, отмечаются признаки лабиринтного тонического рефлекса. Так, при выполнении тестового упражнения у детей данного уровня возникли проблемы с выпрямлением рук, удержанием головы в вертикальном положении и прогибом спины, как следствие – невысокие показатели выполнения данного тестового задания.

Увеличение времени выполнения упражнения на удержание головы в положении лежа на животе, руки в упоре в конце периода исследования свидетельствует об угасании лабиринтного тонического рефлекса у детей III уровня.

При оценке способности удержать равновесие на одной ноге выявлено достоверное увеличение времени выполнения задания в конце периода исследования (1,9 ± 0,5 с) по отношению к данным на начало периода (0,6 ± 0,2 с) (p < 0,05). Умение стоять на одной ноге является самым сложным навыком в удержании равновесия. Принятие веса всего тела на одну ногу – это необходимый компонент ходьбы без поддержки.

Существенный рост значения показателя выполнения теста «Фиксация взгляда на предмете» выявлен в конце периода исследования по отношению к данным в начале периода – 66,3 ± 9,6 и 36,4 ± 6,0 с соответственно (p < 0,05). Несмотря на кажущуюся легкость предложенного упражнения, у испытуемых оно вызвало некоторые затруднения. В силу специфики заболевания детям с ДЦП свойственно слабое внимание и отсутствие способности к длительной и стойкой сосредоточенности.

Кроме того, в результате проведенного исследования отмечена динамика увеличения показателей выполнения тестов на силу мышц брюшного пресса, на удержание равновесия в коленно-локтевом положении на двух точках опоры, удержание равновесия, стоя на коленях, стоя на двух ногах без опоры, а также при выполнении упражнений зрительнопространственной ориентации. Наибольшие затруднения из отмеченных тестов вызвало выполнение задания на удержание равновесия в коленно-локтевом положении на двух точках опоры стоя. Невысокий показатель теста указывает на отсутствие достаточного контроля за положением головы, слабую опорную функцию верхних и нижних конечностей, в том числе по причине непогашенных тонических рефлексов (в частности у детей III уровня по шкале GMFCS), слабую способность переноса центра тяжести тела и сохранения равновесия. Вместе с тем благодаря выполнению упражнений, направленных на развитие проприоцептивной системы и силовых возможностей, к окончанию периода исследования удалось примерно вдовое увеличить время выполнения данного упражнения: от 7,8 ± 3,0 до 13,8 ± 4,8 с.

Заключение. Регулярные занятия адаптивной физической культурой с применением специально подобранных физических упражнений с учетом уровня развития моторики по шкале GMFCS в течение 6 месяцев позволили существенно улучшить статическую выносливость мышц разгибателей спины (в 1,8 раза), увеличить время удержания статического равновесия на одной ноге (в 3 раза) и время фиксации взгляда (в 1,8 раза) у детей, страдающих спастической диплегией.