Исследование фовеолярной светочувствительности при хирургическом лечении пациентов с полным макулярным отверстием большого диаметра

Актуальность

Макулярное отверстие — это патологическое состояние, образующееся в результате дефекта сетчатки в центральной зоне. Сквозное макулярное отверстие в настоящее время является одной из причин снижения остроты зрения и выявляется у 3 из 1000 человек. Чаще заболевание поражает женщин в возрасте 60–70 лет [1]. Причиной образования дефекта в макулярной области являются изменения стекловидного тела (СТ), его синхиз и синерезис, приводящие к развитию тракций. В области премакулярной сумки и преоптической цистерны задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) имеется адгезия с сетчаткой в той или иной степени выраженности [2]. Радиальные волокна СТ, оставшиеся на перимакулярной поверхности после задней отслойки СТ (ЗОСТ), сокращаются, что постепенно приводит к разрыву сетчатки округлой формы в макулярной зоне [3; 4]. Снижение остроты зрения является основным из симптомов. По мере прогрессирования заболевания пациенты предъявляют жалобы на искажение предметного зрения, появление пятна в центральном поле зрения, метаморфопсии, микроморфопсии, отмечают снижение световосприятия и цветовосприятия.

Функциональные нарушения в макулярной области, как правило, выявляют с помощью компьютерной периметрии. Данная работа представляет собой клиническое исследование, в котором рассмотрено клинико- функциональное изменение в фовеолярной области, а именно, светочувствительность до-и в послеоперационном периодах при ПМО большого диаметра.

Единственным эффективным способом лечения данной патологии является хирургическое лечение. Разными авторами предложены такие методы, как: витрэктомия с пилингом ВПМ (было впервые предложено в

Самойлов А.Н., Фаттахиева Г.И.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФОВЕОЛЯРНОЙ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТВЕРСТИЕМ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА

1997 г. C. Eckardt и соавт.) [5; 20]; витрэктомия без пилинга ВПМ [6]; использование «богатой тромбоцитами плазмы крови» в ходе операции [7; 8]; дугообразная ретинотомия [9]; сближение краев отверстия пинцетом [10]; сближение краев макулярного отверстия при помощи вакуумной аспирации [11]; метод «свободного лоскута ВПМ» [12]; техника «перевёрнутого лоскута ВПМ» (предложен в 2010 г. Z. Michalewska и соавт.) [13; 20]; нами использована методика- модифицированная методика «перевёрнутого лоскута ВПМ» профессора А.Н. Самойлова [14]. Ранее мы сообщали, что эта методика оперативного лечения ПМО большого диаметра обеспечивает хороший анатомический и функциональный результаты [15; 16; 18].

Цель работы : исследовать параметры ФСЧ при хирургическом лечении ПМО большого диаметра по предложенной нами методике.

Материалы и методы

В исследовании приняло участие 37 пациентов (37 глаз), все пациенты женского пола, которые обратились в «ГАУЗ Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу МЗ РТ» с диагнозом: «Полное макулярное отверстие». Средний возраст пациентов составил 66±2,98 лет. Давность заболевания со слов пациентов варьирует от 6 месяцев и более. Размер макулярных отверстий по данным OКT: диаметр на уровне средних слоев сетчатки от 450 мкм до 706 мкм (558,9±128,2 мкм), диаметр основания от 800 мкм до 1696 мкм (1189,6±327,9 мкм). Офтальмологическое обследование пациентов включало: определение максимально корригируемуой остроты зрения, измерение внутриглазного давления, проведение ОКТ макулы, компьютерной периметрии.

Исследование проводилось на анализаторе поля зрения Humphrey HFA II-750i (Carl Zeiss Meditec Inc.). На приборе применялась пороговая программа «Macu-la», при которой тестируется 16 точек в зоне 5° от точки фиксации, расстояние между тестируемыми точками 2°, применялся стимул размером 0,43° (Goldmann III), белый, с экспозицией 200 мс, среднее время исследования одного пациента 6 мин. Контрольные исследования проводились за сутки до оперативного вмешательства и через 14 суток после оперативного лечения.

Порог светочувствительности в возрасте 20 лет составляет около 35 ДцБ, оценка чувствительности проводится путем поправки на возраст, так как после 20 лет ежегодное снижение световой чувствительности составляет 0,065 ДцБ [17]. Среднее значение нормы ФСЧ, учитывая возраст пациентов, участвующих в нашей выборке, составляет 32,01±0,15 ДцБ.

При компьютерной периметрии в дооперационном периоде были выявлены изменения: единичные абсолютные скотомы у 4 пациентов, относительные скотомы — в 2 случаях. Средний уровень ФСЧ составил 30,1±1,9 ДцБ, отклонение от индивидуального уровня светочувствительности составило 11,3±6,7 ДцБ. До оперативного лечения корригируемая острота зрения пациентов была 0,23±0,07.

Всем пациентам проведена операция по предложенной нами методике, выполнена на хирургической системе Constellation Vision System, Alcon, одним хирургом. Проводилась стандартная трехпортовая субтотальная витрэктомия 25G. С целью детализации ЗГМ и ВПМ использовался триамцинолона ацетонид. Индукция отслойки ЗГМ и её удаление аспирационным методом, начиная от диска зрительного нерва к периферии. Отсе-паровка фрагмента ВПМ вокруг макулярного отверстия при помощи пинцета, сохраняя ее интактной у краев отверстия. В зависимости от диаметра разрыва отсекали круговой лоскут с помощью ножниц или витректора. С помощью пинцета оставшийся усечённый лоскут ВПМ укладывался внутрь разрыва. Замена жидкости на стерильный воздух. После завершения операции пациентам было рекомендовано принять положение вниз лицом в течение одних суток.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Office Excel 2010. Полученные данные представлены в виде M± σ . Для оценки достоверности различий между группами использован t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при p ≤0,05.

Результаты и обсуждение

Отмечается прирост светочувствительности с 30,1±1,9 ДцБ до 32,8±2,4 ДцБ (Рис. 1). Отклонение от индивидуального уровня светочувствительности не превышает 10 ДцБ. По результатам периметрии можно отметить, что дефекты светочувствительности отсутствовали, лишь в одном случае сохранилась часть скотомы, которая находится парафовеолярно. Статистически данные различия до- и послеоперационных параметров ФСЧ в целом оказались недостоверными.

По данным ОКТ наблюдается полное закрытие макулярного отверстия в 100% случаев, что говорит о положительном анатомическом результате.

После операции, через 14 суток корригируемая острота зрения увеличилась до следующих величин: от 0,4 до 0,8, среднее значение составило 0,6±0,14, статистически отмечено достоверное увеличение остроты зрения (р≤0,05) (Рис. 2).

По результатам динамики ФСЧ получили: 26 человек, достигшие функционального эффекта, в до-операционном периоде показатели ФСЧ составляют 29,8±2,25 ДцБ, через 14 суток после оперативного лечения ФСЧ повысилась до 33,7±2,09 ДцБ, прирост составил 3,9±2,01 (р≤0,05); 11 пациентов с депрессией центральной светочувствительности на фоне повышения остроты зрения, в дооперационном периоде показатели компьютерной периметрии этой группы составляют 32,0±0,7 ДцБ, через 14 дней после оперативного лечения ФСЧ в пределах 30,6±0,7 ДцБ, снижение ФСЧ в среднем на 1,4±0,7 ДцБ.

Самойлов А.Н., Фаттахиева Г.И.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФОВЕОЛЯРНОЙ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТВЕРСТИЕМ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА

1 1 2 1 3 ' 4 1 5 ' 6 ' 7 ' 8 ' 9 '10'11 '12'13'14'15'16'17'18'19'20'21 '22'23'24'25'26'27'28'29'30'31'32'33'34'35'36'37'

Пациенты

ФСЧ в дооперационном периоде               -ф- ФСЧ в послеоперационном периоде

Рис. 1. Данные фовеолярной светочувствительности в дооперационном и послеоперационном периоде.

-ф- МКОЗ в дооперационном периоде

МКОЗ в послеоперационном периоде

Рис. 2. Данные максимально корригируемой остроты зрения в дооперационном и послеоперационном периоде.

Следует отметить, что депрессия ФСЧ у 11 человек прослеживалась и в дооперационном периоде, но после операции отмечалось некоторое ее снижение.

Вероятно, что снижение светочувствительности связано с послеоперационным макулярным отеком, повреждением клеток Мюллера, которые возникают после пилинга ВПМ, либо сохранение нейросенсорного дефекта, который мы не видим на ОКТ.

В доступной литературе не встретили исследований центральной светочувствительности после оперативного лечения макулярных отверстий большого диаметра, что подтолкнуло нас на изучение динамики данных показателей. Стоит отметить, что по полученным результатам данного исследования отмечается прирост ФСЧ после оперативного лечения макулярных отверстий большого диаметра по предложенной нами методике.

Выводы

• 1.    На основании полученных данных, можно утверждать, что предложенная оригинальная методика оперативного лечения макулярных отверстий большого диаметра не оказывает отрицательного воздействия

• 2.    Показано увеличение ФСЧ 30,1±1,9ДцБ до 32,8±2,4 ДцБ, что коррелирует со 100% закрытием макулярных отверстий и увеличением МКОЗ с 0,23±0,07 до 0,6±0,15(р≤0,05).

на ФСЧ, а даже наоборот ведет к улучшению ее показателей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ИССЛЕДОВАНИЕ ФОВЕОЛЯРНОЙ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТВЕРСТИЕМ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА tory and status quo review. Vestnik oftal’mologii. 2017;133(6):131–137. (In Russ).] Doi: 10.17116/oftalma20171336131-137.