Исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных после реконструктивных оперативных вмешательств по поводу рака головки поджелудочной железы

До настоящего времени в литературе нет сведений об объективной оценке функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы после выполнения паллиативных оперативных вмешательств.

В свою очередь, наличие у больного нерезектабельной опухоли головки поджелудочной железы с клиникой дуоденальной непроходимости и механической желтухи, как правило, является показанием для выполнения паллиативной операции - формирования обходных гастроэнтеро- и билио-дигестивного анастомозов. Если вопрос показаний к формированию и техника выполнения гепатикоеюноанастомоза у данной категории пациентов не вызывает сомнений, то до сегодняшнего дня не выбран оптимальный способ формирования обходного гастроэнтероанастомоза. [2].

Необходимость уменьшения количества послеоперационных осложнений, а значит послеоперационного койкодня, и тем самым появление возможности более раннего начала проведения адъювантной химиотерапии после паллиативных вмешательств, требует совершенствования хирургической методики оперативных вмешательств у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы.

Основными методами исследования моторики желудка и тонкой кишки на сегодняшний день являются следующие – рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью, дыхательные тесты, а также беспроводные электронные системы [5]. Анализ представленных методов диагностики показал, что они не всегда дают объективную функциональную оценку состояния желудка и тонкой кишки, особенно у пациентов в раннем послеоперационном периоде.

По литературным данным, наиболее объективным методом исследования функционального состояния желудочнокишечного тракта является сцинтиграфическое исследование [9]. Нами не найдено литературных источников, которые дали бы оценку функциональному состоянию желудка и тонкой кишки после паллиативных вмешательств у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы. Все вышесказанное явилось причиной для проведения данного исследования.

Цель исследования

Определение наиболее физиологичного способа формирования гастроэнтероанастомоза при выполнении паллиативного оперативного вмешательства у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы на основании оценки функционального состояния желудка и тонкой кишки.

Материалы и методы

В условиях специализированного отделения хирургии печени и поджелудочной железы ГКБ им С.П. Боткина и отделения методов радионуклеидной диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова проведено проспективное клиническое исследование функционального состояния желудка и тонкой кишки у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы, которым по показаниям выполнялось паллиативное оперативное вмешательство.

Больные после паллиативного оперативного вмешательства (формирование обходных гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозов), были разделены на две группы. В первой группе формировался передний впередиободоч-ный гастроэнтероанастомоз с межкишечнымБрауновским соустьем, а во второй группе -задний позадиободочныйга-строэнтероанастомоз на «короткой» петле. Всем больным в обеих группах дополнительно формировался терминолате-ральныйгепатикоеюноанастомоз на выключенном сегменте тонкой кишки по Ру.

Паллиативные оперативные вмешательства выполнены 23 пациентам, находившимся на лечении в отделении хирургии печени и поджелудочной железы. Этой группе пациентов выполнено 69 исследований. Возраст больных составил 61,4±7,2 года (от 46 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин - 11:12. У всех больных в предоперационном периоде был верифицирован диагноз протоковойаденокарциномы головки поджелудочной железы. В первую группу вошли 11 больных, перенесших впередиободочнуюгастроэнтеросто-мию с межкишечным анастомозом по Брауну, а во вторую -12 пациентов, которым выполненапозадиободочнаягастро-энтеростомия на «короткой» петле тощей кишки.

Для исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой кишки и функционирования гепатобилиарной системы применялось одновременное внутривенное и пероральное введение двух радиофармпрепаратов (РФП) – технефита и бромезида с последующей регистрацией на двухдетекторнойгамма-камере. Оценка состояния билио-дигестивных анастомозов выполнялась с помощью внутривенно введенного препарата бромезид, содержащего 120 мегабеккерель (МБк) изотопа технеция Тс-99м, а для оценки гастроэнтероанастомоза применялась 10% манная каша, меченая Тс-99м технефитом, с дозой 40 МБк Тс-99м. Исследование движения меченых соединений по желчным путям и желудочно-кишечному тракту записывалась в память компьютера в течение 120 минут. За это время каждые 15 минут больной помещался под детекторы гамма-камеры и записывалась информация на матрицу 128х128 в течение 1 мин в передней и задней проекциях. После сбора данных, используя программное обеспечение гамма-камеры и компьютера, визуально оценивалась проходимость анастомозов, длительность и локализация задержки контраста, а так же проводился полуколичественный анализ с построением графика движения РФП и определением периода полувыведения (Т1/2) для гастроэнтероанастомоза и отдельно для билиодигестивного анастомоза.

Оценка наличия рефлюкса меченой желчи в желудок осуществлялась визуально и количественно. Длительная задержка меченой пищи в желудке с периодом полувыведения 120 мин и более указывала на нарушение функции гастроэнтероанастомоза. Превышение количества РФП в желудке в течение 120 мин. наблюдения над исходным (15 мин) свидетельствует об обратном движении желчи по гастроэнтероанастомозу. Исходная радиоактивность меченой желчи была в три раза больше меченой пищи, и увеличение радиоактивности желудка в процессе наблюдения служило убедительным доказательством рефлюкса желчи. Задержка РФП в печени или билиодигестивном анастомозе указывала на нарушение функции желчеоттока. Количественная характеристика рефлюкса рассчитывалась в процентах по формуле V= Nмин/Nкон*100%, где V - объём рефлюкса в желудок в %, Nмин - счёт в импульсах/мин при минимальном значении, Nкон - счёт импульсов/мин в конце исследования.

У больных, перенесших паллиативное оперативное вмешательство, первое исследование проводили всем больным на предоперационном этапе с целью определения необходимости формирования ГЭА. Второе - на 7-12 день послеоперационного периода в зависимости от тяжести послеоперационного периода, наличия осложнений. Третье введение РФП производилось через один месяц после операции. Оценка наличия рефлюкса меченой желчи в желудок в группе больных, перенесших паллиативное оперативное вмешательство, не проводилось, т.к. возникновение у больного энтерогастрального рефлюкса было анатомически невозможно послеранее выполненной операции.

Результаты

На предоперационном этапе всем пациентам, которым в последующем была выполнена паллиативная операция, было проведено исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки. При этом отмечено, что у всех больных имелось замедление пассажа РФП из желудка. У 10 (76,9%) больных Т1/2 составила от 60 до 80 минут (при норме Т1/2 до 30 мин.), а у трех пациентов с наиболее выраженными симптомами дуоденальной непроходимости - период полувыведения составил более 80 мин., что свидетельствовало о значительном нарушении эвакуации пищи из желудка.Полученные результаты эвакуации явились в последующем показанием для формирования гастроэнтероанастомоза.

У всех больных в раннем послеоперационном периоде, при выполнении второго исследования отмечено замедление выведения РФП из желудка, причинами которого яви-

лись снижение собственно моторно-эвакуаторной функции желудка.

В группе пациентов, которым формировался передний гастроэнтероанастомоз, показатели периода полувыведения РФП из желудка были следующими: во время второй процедуры — 114,2±24 мин., во время третьей - 64,8±12 мин.

У пациентов, из второй группы, перенесших оперативное лечение в объеме позадиободочнойгастроэнтеросто-мии и терминолатеральнойгепатикоеюностомии - период полувыведения из желудка во время второго исследования составил 102,5мин±62 мин., что значительно превысило норму (30 минут). Во время третьего введения РФП Т1/2 желудка составила 51,7мин±17 мин.

Показатели моторно-эвакуаторной функции у больных после паллиативного оперативного вмешательстваотраже-ны в таблице 1.

Таким образом, количественно, визуально и клинически причиной нарушения эвакуации в обеих группах явилось снижение моторики желудка и явления анастомозита, которые были подтверждены эндоскопически. Необходимо при этом отметить, что период полувыведения РФП у больных с заднимгастроэнтероанастомозом с 102,5 мин. (на 7-12 сутки после операции) снизился до 51,7 мин. через один месяц после операции. В свою очередь, у больных после впере-диободочнойгастроэнтеростомии — с 114,2 мин. лишь до 64,8 мин.

Обсуждение

Радионуклеидный метод исследования моторики желудочно-кишечного тракта с использованием как перорального, так и внутривенного введения радиофармпрепарата, у больных с раком головки поджелудочной железы, перенесших паллиативное оперативное лечение позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторную способность желудка, проходимость гепатикоеюноанастомоза, выявить нарушения моторики тонкой кишки, которые не всегда доступны известным клиническим, рентгенологическим, ультразвуковым и радиоизотопным методам диагностики.

В ходе исследования, мы определилидве основные причины функциональных нарушений желудка и тонкой кишки в послеоперационном периоде - наличие у пациента нарушения эвакуаторной функции желудка

(«истинный» гастростаз) и наличие энтерогастрального рефлюкса («ложный» гастростаз). Нарушение эвакуатор-ной функции, в свою очередь, могут возникнуть на фоне анастомозита(воспалительных явлений со стороны гастроэнтероанастомоза), либо из-за нарушения иннервации стенки выходного отдела желудка после его мобилизации во время операции.

У больных, перенесших паллиативные оперативные вмешательства, задержка РФП в желудке в послеоперационном периоде с Т1/2 более 80 минут указывала на выраженное нарушение эвакуаторной функции желудка, косвенно свидетельствовавшее как о наличие анастомозита, так и нарушении моторики желудка.

Необходимо отметить, что у большинства больных (n=14) в обеих группах (перенесших либо позадиободоч-нуюлибо впередиободочнуюгастроэнтеростомию)замед-ление эвакуации было «истинным» и являлось следствием снижениясамой моторики желудка. Явления анастомозитау этих пациентов были исключены после выполнения имкон-трольной гастроскопии.

Следует отметить, что наибольшая положительная динамика после паллиативных операций в нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта отмечена у пациентов, перенесших позадиободочнуюгастроэнте-ростомию. Период полувыведения РФП через 7 суток после операции с 102,5 мин. снизился до 51,7 мин. через один месяц после операции. В свою очередь, у больных после впе-редиободочнойгастроэнтеростомии — с 114,2 мин. лишь до 64,8 мин.

Также важным фактором послужило сравнение продолжительности оперативного вмешательства. При формировании впередиободочногогастроэнтероанастомоза длительность операции в среднем составила 82,6±6,9 мин, а при формировании заднего гастроэнтероанастомоза — 62,4±4,9 мин. Это обусловлено, в том числе и тем, что после формирования переднегогастроэнтероанастомоза необходимо формировать дополнительное межкишечное соустье.

Выводы

Применение радионуклеидного способа у больных с опухолевым поражением головки поджелудочной железы позволяет проводить не только раннюю и комплексную

Таблица 1

Показатели моторно-эвакуаторной функции у больных после паллиативного оперативного вмешательства

	Передний ГЭА (n=11)	Задний ГЭА (n=12)	Передний ГЭА (n=11)	Задний ГЭА (n=12)	Передний ГЭА (n=11)	Задний ГЭА (n=12)
№ исследования	Исследование №1 (перед операцией)		Исследование №2 (7-12 сутки п/о)		Исследование №3 (1 месяц п/о)
Т1/2 желудка (N = 30 мин.)	79,6 мин±14 мин	80,2 мин±12 мин	102,5 мин±62 мин	114,2 мин±24 мин	51,7 мин±17 мин	64,8 мин±12 мин

диагностику моторно-эвакуаторной активности желудка, тонкой кишки, желчных путей, но и более физиологично планировать тот или иной способ оперативного вмешательства.

Изучение функциональных характеристик состояния желудочно-кишечного тракта у больных, перенесших паллиативные операции, показало, что формирование по-задиободочногогастроэнтероанастомоза на «короткой» петле обладает рядом преимуществ, выражающихся в меньшей травматичности вмешательства, лучшей моторно-эвакуаторной способности желудка впослеоперационном периоде и большей «физиологичности» соустья за счёт лучших функциональных показателей.