Исследование изменения объема аккомодации у студентов при зрительной нагрузке с помощью аппарата Tonoref III (Nidek, Япония)

ство пациентов с миопией увеличивается. По подсчетам экспертов ВОЗ, к 2020 г. 2,5 млрд человек будут страдать от миопии, при этом возраст пациентов уменьшается, что делает изучение причин, методов лечения и коррекции данной патологии более актуальным [1].

Один из часто встречающихся типов миопии, аккомодационно-гидродинамический, составляет около 65% случаев [2].

Аккомодация — способность человеческого глаза преломлять световые лучи таким образом, чтобы видеть одинаково хорошо как на близких, так и на средних и дальних расстояниях. Но при повышенных нерациональных зрительных нагрузках, а также при нарушении гигиены зрения может развиваться привычно-избыточное напряжение аккомодации.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) — длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения [3].

Спазм аккомодации — функциональное нарушение зрения, обусловленное длительным спастическим сокращением цилиарной мышцы, продолжающимся в условиях, когда фокусировка вблизи не требуется. Спазм аккомодации сопровождается снижением остроты зрения вдаль, быстрым утомлением при выполнении зрительной работы на близком расстоянии, болью в глазных яблоках, висках, лобной области.

Различия спазма аккомодации и ПИНА заключается в характере начала патологического состояния (спазм начинается остро, внезапно; привычно-избыточное напряжение аккомодации — постепенно), а также во влиянии на корригированную остроту зрения (при спазме аккомодации она не превышает 0,8–0,9; при ПИНА всегда хорошо поддается коррекции до 1,0).

Особенно сильно подвержены аккомодационногидродинамическому типу обучающиеся, так как у данной категории выражены зрительная нагрузка и нарушение гигиены зрения, которые приводят к указанным состояниям.

Развитие миопии аккомодационно-гидродинамического типа обязательно проходит стадию премио-пического синдрома без развития спазма аккомодации.

Премиопия — пограничное состояние между нормой и патологией. Группа лиц с премиопией характеризуется слабостью аккомодации при повышенном привычном тонусе аккомодации, астенопией на фоне эмметропии.

На клинической базе кафедры офтальмологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) — в Центре лазерного восстановления зрения «Optimed» имеется новейшее оборудование — авторефкератотоно-метр Tonoref III (Nidek, Япония), который позволяет не только проводить кератометрию, тонометрию и рефрактометрию, но и определять значения абсолютного объема аккомодации, что значительно облегчает диагностику нарушений аккомодации. Проведение рутинных тестов на оценку состояния аккомодационного ответа отнимает больше времени, эти тесты субъективны. Аппаратный метод исследования может повысить выявляемость аккомодационных нарушений на раннем этапе.

Данный аппарат используется в клинической практике совсем недавно. В зарубежных и отечественных исследованиях его применяют для определения рефракции, внутриглазного давления, для измерения толщины роговицы перед лазерными вмешательствами, при этом возможности Tonoref III по изучению аккомодации ранее описаны не были [6, 7].

Наиболее значимым по распространенности и необратимости последствий аккомодационных нарушений является напряжение органа зрения с развитием премиопии у обучающихся.

Выявление аккомодационных изменений и изучение влияния нагрузки на орган зрения — актуальная проблема, которая требует пристального изучения, а применение новейшего оборудования дает возможность оценить его потенциал для дальнейшего клинического применения.

Цель: оценить объем аккомодации у студентов аппаратом Tonoref III (Nidek, Япония) до и после зрительной нагрузки (1,5 часа лекции), а также выявить корреляцию объема аккомодации с показателями рефракции и тонусом вегетативной нервной системы.

Материал и методы. Обследовано 20 студентов (40 глаз) педиатрического факультета БГМУ, которым проведено определение рефракции и измерение абсолютного объема аккомодации на аппарате Tonoref III (Nidek, Япония) за 10 минут до 1,5-часовой лекции и сразу после нее. Для статистического анализа использована программа Microsoft Excel. Количественные признаки представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD), качественные признаки — в виде частоты (%). Оценивалась корреляция клинических параметров зрения до и после нагрузки. Отличия считались достоверными при уровне р<0,05.

Результаты. Распределив студентов по виду и степени аметропии, установили, что 17,5% (7 глаз) имели эмметропическую рефракцию, 47,5% (19 глаз) миопию слабой степени, 25,0% (10 глаз) средней и 10,0% (4 глаза) высокой степени.

Острота зрения без коррекции составила: 0,03 — 3 глаза, 0,04 — 3 глаза, 0,08 — 2 глаза, 0,1 — 2 глаза, 0,2 — 8 глаз, 0,3 — 2 глаза, 0,4 — 4 глаза, 0,5 — 3 глаза, 0,8 — 4 глаза, 0,9 — 2 глаза, 1,0 — 7 глаз.

Коррекцией (очковой и контактной) пользовались 15 человек из 20 осмотренных (75%), а 5 человек (25%) обходились без нее.

В 57,5% случаев (23 глаза) выявлено снижение объема аккомодации в среднем на 0,64 D (р<0,05), в 22,5% (9 глаз) повышение объема аккомодации на 0,55 D (р<0,05), в 20% (8 глаз) — его незначительно изменение на 0,1 D (р>0,05).

Изменения объема аккомодации и клинической рефракции до и после зрительной нагрузки представлены в таблице.

Значения объема аккомодации и клинической рефракции до и после нагрузки (M±SD)

Показатель	Средние показатели до нагрузки	Средние показатели после нагрузки
Значение объема аккомодации, D	1,9±1,4	2,5±1,4*
Значение клинической рефракции, D	–1,1±1,4	–1,4±1,6*

Примечание: * — отличия между группами достоверны (p<0,05).

Среднее изменение объема аккомодации оказалось равным 0,5, p<0,05. Среднее арифметическое изменение клинической рефракции до и после нагрузки составило 0,06, p<0,05.

При оценке изменений клинической рефракции было выявлено, что в 60% случаев клиническая рефракция после нагрузки усилилась в среднем на 0,4±0,2 D (р>0,05).

Из результатов данного вычисления можно сделать вывод, что объем аккомодации уменьшался, тогда как значение рефракции увеличивалось, что говорит о напряжении органа зрения.

При проведении корреляции между величиной изменения объема аккомодации и величиной изменения клинической рефракции ρ (0,62, p<0,05) выявлена средней степени положительная связь.

Между степенью миопии и изменением клинической рефракции получили обратную средней степени связь ρ ( — 0,6, p<0,05). Из этого можно предположить, что студенты с эмметропией и миопией слабой степени больше подвержены изменениям рефракции во время нагрузки.

Одним из показателей, который можно измерить при обследовании на Tonoref III (Nidek, Япония), является диаметр зрачка (PS). В среднем PS составил 6,8 мм, среднее значение его изменения составило 0,09±0,4. Увеличение диаметра зрачка наблюдалось в 70% случаев (28 глаз), при этом снижение аккомодационного ответа составило 75% (21 глаз), 14,2% (4 глаза) — незначительные изменения аккомодации, 10,7% (3 глаза) — увеличение объема аккомодации. Уменьшение диаметра зрачка выявлено у 22,5% испытуемых (9 глаз), из них увеличение аккомодации обнаружено у 66,6% (6 глаз), у 33,3% (3 глаза) отмечены незначительные изменения аккомодации. В 7,5% случаев (3 глаза) изменений диаметра зрачка не наблюдалось (рис. 1).

Мы проследили корреляцию между диаметром зрачка и изменением объема аккомодации и получили средней степени обратную связь ( — 0,6, p<0,05).

Обсуждение. Обследование студентов с помощью Tonoref III (Nidek, Япония) до и после зрительной нагрузки выявило изменения в таких параметрах, как абсолютный объем аккомодации, клиническая рефракция, диаметр зрачка.

Объем аккомодации обучающихся снижался после 1,5-часовой зрительной нагрузки в 57,5% случаев, значение клинической рефракции увеличивалось в 60% случаев.

Чем более выражены рефракционные нарушения, тем меньше изменялась клиническая рефракция

Изменения диаметра зрачка и объема аккомодации после нагрузки после нагрузки. Следовательно, студенты с эмметро-пией и миопией слабой степени больше подвержены изменениям рефракции во время зрительной нагрузки, что может привести в дальнейшем к миопизации и ухудшению зрения.

Чем больше изменился объем аккомодации после нагрузки, тем больше изменилась клиническая рефракция, что свидетельствует о негативном влиянии, которое ослабление аккомодации оказывает на клиническую рефракцию.

При снижении объема аккомодации наблюдается увеличение диаметра зрачка, что свидетельствует о ваготонии.

Указанные изменения свидетельствуют о значительном влиянии лекционной зрительной нагрузки на аккомодационный аппарат глаза.

Аппаратный метод исследования показал точные и быстрые результаты, а также возможность массового скрининга с целью определения абсолютного объема аккомодации. Проводилось исследование в ходе диспансеризации студентов младших курсов у врача-офтальмолога. При выявлении премиопии пациентам назначалась медикаментозная терапия сочетанных инстилляций холинолитиков для достижения расслабления ресничной мышцы и гипотензивных препаратов из группы бета-блокаторов для снижения внутриглазного давления. По результатам 3-летнего срока наблюдения в группе обследуемых с премиопией, получавших лечение, миопия развилась только в 17% случаев, сохранилась эмметропия с астенопическими жалобами у 83% учащихся [6].

В другом исследовании изучался тонус вегетативный нервной системы и связь его с миопией и объемом аккомодации. В результате сделан вывод, что объем аккомодации зависел не только от степени миопии, но и от преобладающего вегетативного тонуса. Среди студентов с миопией высокой степени наблюдалось преобладание лиц с ваготонией — до 75% (медленное развертывание психофизиологических адаптивных механизмов), с симпатикотонией — до 25% (склонность к активной смене адаптивных психофизиологических программ) и отсутствие учащихся с эйтонией [7].

Заключение. По результатам исследования у студентов после зрительной нагрузки выявлено снижение абсолютного объема аккомодации, увеличение клинической рефракции, расширение зрачка и снижение остроты зрения вдаль. Особенно подвержены изменениям объема аккомодации студенты с эмметропией и миопией слабой степени.