Исследование эффективности Элькара при постгипоксической кардиопатии у детей первого года жизни

Особенности строения кардиомиоцитов у новорожденного, ведущая роль углеводного обмена с быстрым истощением аэробного гликолиза определяют значительную роль гипоксии в генезе нарушений процессов адаптации ССС. В результате гипоксии у плода и новорожденного нарушается вегетативная регуляция сердца и сосудов, в том числе и коронарных. Возникающие нарушения вызывают изменения в энергетическом обмене миокарда, приводя к быстрому снижению его сократительной функции [11]. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности: рассыпной тип коронарных артерий, физиологическая карнитиновая недостаточность. Результатом гипоксического повреждения миокарда является очаговая дистрофия, которая может иметь два варианта развития - полное восстановление функции либо формирование очагового кардиосклероза. Нарушения со стороны ССС, возникающие в неонатальном периоде и обусловленные гипоксическим воздействием, характеризуются значительным полиморфизмом и в целом объединены в понятие «синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы» (постгипоксическая кардиопатия) [11].

Предложено [11] выделять четыре клинико-патогенетических варианта постгипоксической кардиопатии: 1) неонатальная легочная гипертензия и персистирование фетальных коммуникаций (персистирующее фетальное кровообращение), 2) транзиторная дисфункция миокарда с дилатацией полостей, нормальной или повышенной сократительной способностью, 3) транзиторная дисфункция миокарда с дилатацией полостей и сниженной сократительной способностью, 4) нарушения ритма и проводимости.

В последнее время большое внимание в научной литературе уделяется вопросу кардиопротекции при ишемическом и стрессорном повреждении миокарда. Одним из путей оптимизации метаболизма сердечной мышцы в условиях ишемии и гипоксии является воздействие на процессы энергообеспечения [5]. Возможность медикаментозного влияния на биогенез митохондрий и поиск средств, препятствующих оксидативному стрессу, повышающих содержание аденозинтрифосфата (АТФ) в миокарде, весьма перспективны [2].

Основным источником энергии для миокарда являются свободные жирные кислоты, активация их окисления в условиях нетяжелой гипоксии будет давать максимальный энергетический эффект. Одним из веществ, участвующих в окислении свободных жирных кислот является карнитин. При участии левокарнитина возможен транспорт длинноцепочечных жирных кислот через мембраны митохондрий, где происходит их окисление с образованием АТФ, связывание и удаление токсичных органических соединений, образующихся в результате окисления жирных кислот, процесс гликолиза, обмен кетоновых тел и холина [12].

У новорожденных, особенно недоношенных, детей способность к синтезу карнитина крайне ограничена причем на активность эндогенного образования влияет функциональное состояние внутренних органов. Период новорожденности отличается напряжением и дефицитом энергетического обмена в виде «функциональной» карнитиновой недостаточности [3; 7], выраженного снижения активности митохондриальных ферментов -сукцинат-, лактат-, глутаматдегидрогеназ (СДГ, ЛДГ, ГДГ) [11; 13]. Нарушения энергетического обмена и карнитиновый дефицит значительно усугубляются в случае недоношенности, повреждения нервной системы, дыхательных расстройств и сердечнососудистой недостаточности, анемии и гипербилирубинемии [8].

С учетом особенностей метаболизма у детей раннего возраста применение левокарнитина является обоснованным у данной категории пациентов.

Основной целью нашего исследования явилась оценка метаболической эффективности препарата Элькар при постгипоксическом синдроме дезадаптации ССС у новорожденных и недоношенных детей.

Материал и методы. В исследование включили новорожденных и недоношенных детей с персистированием фетальных коммуникаций и неонатальной легочной гипертензией. Применяли клинические, инструментальные методы обследования. Персистирование фетальных коммуникаций (ПФК) в виде межпредсердного сообщения (МПС) и открытого артериального протока (ОАП) было диагностировано у 100% новорожденных детей в различных вариантах (изолировано и в сочетании). Наличие неонатальной легочной гипертензии (транзиторной и персистирующей) выявлялось у 35% новорожденных, и тесно коррелировало с тяжестью анте-, интранатальной гипоксии, оценкой по шкале Апгар и чаще выявлялось при недоношенности.

Результаты. У новорожденных с постгипоксической кардиопатией при применении Элькара отмечалось улучшение клинической симптоматики, показателей электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиограммы (ЭХО-КГ).

Нами подтвержден отчетливый положительный эффект Элькара по прибавке веса: уже к концу первой недели применения препарата Элькар у новорожденных с малой массой тела повысились среднесуточные прибавки массы тела, происходило быстрое восстановление убыли первоначальной массы тела. Результаты нашего исследования сопоставимы с данными Т. Е. Заячниковой и соавт. [4], которые использовали в комплексном лечении новорожденных с малой массой тела при рождении Элькар 100 мг/сутки от 21 до 28 дней и добились достоверно более значительной среднесуточной прибавки массы тела.

Е. С. Кешишян и Г. А. Алямовская при обследовании 200 недоношенных детей без признаков органического поражения центральной нервной системы с массой тела при рождении менее 1500 г половине детей после периода адаптации, наряду с симптоматической терапией и адекватным вскармливанием, назначали Элькар в высокой дозировке в течение двух месяцев [6]. Авторы отмечали улучшение физического и психомоторного развития

(прирост веса, восстановление мышечного тонуса, нормализация показателей в речевой и познавательной сферах, эмоциональное реагирование), особенно у детей с массой тела при рождении менее 1000 г.

По данным ЭКГ, наблюдались более быстрое, чем в контрольной группе (без приема Элькара), снижение признаков перегрузки правых отделов сердца, нормализация средней частоты сердечных сокращений, исчезновение признаков ишемии миокарда в виде нормализации внутрижелудочковой проводимости и морфологии зубца Т, отсутствия отклонения сегмента ST от изолинии более чем на 1 мм в двух и более прекардиальных отведениях. Также по данным Л. К. Баженовой и соавт. (2003), наиболее отчетливые положительные изменения анализируемых параметров у детей с перинатальным гипоксическим поражением нервной системы средней тяжести, с нарушениями сердечнососудистой деятельности, происходили при приеме Элькар [1]. В исследовании В. И. Петрова и соавт. (2003) показано, что коррекция метаболических нарушений при транзиторной ишемии миокарда препаратом Элькар эффективна и способствует восстановлению нейрогуморальных механизмов регуляции сердечного ритма у новорожденных [9].

На ЭХО-КГ у детей с постгипоксической кардиопатией помимо ПФК обнаружена систолическая дисфункция левого желудочка. Гиперкинетический тип гемодинамики регистрировался у 1/3 новорожденных, а гипокинетический вариант, возникающий при более тяжелом поражении миокарда, имел место у 11-12% детей. Диастолическая дисфункция левого желудочка, возникающая раньше развития систолических нарушений (как более чувствительная с гипоксии и энергодефициту), регистрировалась в 63-65%, при этом сочетанная диастолическая дисфункция обоих желудочков формировалась у 24-32% детей.

По ЭХО-КГ на фоне лечения отмечалась положительная динамика по ряду показателей: к 20-24 дню жизни происходило закрытие ОАП у доношенных детей и уменьшение размеров (а в нескольких случаях – закрытие) МПС. На фоне лечения Элькаром отмечалось более быстрое восстановление размеров обоих предсердий, нормализация сократительной способности и функции левого желудочка. Т. Ю. Савирова и соавт. (2002) при обследовании детей, имевших транзиторную дисфункцию миокарда с дилатацией полостей с нормальной или повышенной и со сниженной сократимостью сердечной мышцы, отмечали высокую эффективность метаболической терапии (Элькар 50 мг/кг/сутки 2-3 недели) у детей первой группы [10].

На основании результатов собственных исследований и анализа данных, представленных в научной литературе, можно сделать вывод о высокой эффективности и безопасности Элькара в коррекции кардиальных нарушений у новорожденных с гипоксическим повреждением миокарда.