Исследование комбинированной системы для механической тромбэкстракции в эксперименте

Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(4):129-133. http://

Д.С. Сергеевичев,

С.Н. Артеменко,

А.М. Чернявский,

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена в течение 4,5 ч от начала острого ишемического инсульта значительно улучшает результаты лечения [1]. Однако внутривенное введение тканевого активатора имеет множество ограничений, включая невосприимчивость больших объемов тромбов к быстрому растворению, небольшое терапевтическое окно, а также увеличе- ние риска геморрагических осложнений. У 13–50 % пациентов с окклюзией крупных церебральных артерий (внутренняя сонная артерия, М1 и М2 сегменты средней мозговой артерии) внутривенный тромболизис приводит к ранней реперфузии [2].

Механическая тромбэкстракция позволяет удалить большие тромбы и приводит к более высокому уровню реперфузии. В 2015 г. пять крупных исследований продемонстрировали превосходство

Рис. 1. Стент-ретривер и аспирационный катетер механической стратегии реваскуляризации над медикаментозной [3–5]. По результатам данных исследований обновлены клинические рекомендации по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, в которых отдается преимущество механической тромбэкстракции на основе технологии стент-ретривера [6; 7].

Стент-ретривер представляет собой сетку, изготовленную из тонкостенной нитиноловой трубки, толкатель и капсулу. Принцип работы стент-ретривера заключается в раскрытии в теле тромба, его фиксации и удалении тромба под активной аспирацией из проводникового катетера.

Аспирационный катетер представляет собой гибкий катетер, принцип работы которого заключается в аспирации тромботических масс при подведении к месту окклюзированного сосуда.

Цель исследования — оценка эффективности комбинированной системы стент-ретривера и аспирационного катетера в эксперименте.

Методы

В ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России для оценки эффективности прототипа комбинированной системы для механической тромбэкстракции при ишемическом инсульте выполнен эксперимент на лабораторном животном.

Система состоит из стент-ретривера, изготовленного из сплава никелида титана (нитинол) с памятью формы, и аспирационного катетера (рис. 1). Стент-ретривер представляет собой сетку, толка- тель и капсулу. Сетка изготовлена из тонкостенной нитиноловой трубки путем лазерной резки. На дистальных и проксимальных концах установлены рентгеноконтрастные метки. Форма стент-ретривера — цилиндр с зауженной частью в двух местах. Размерный ряд определяется рабочей длиной стент-ретривера и внутренним диаметром катетера. Рабочая длина стент-ретривера составляет 25 и 30 мм; диаметр — 6 мм. Внутренний диаметр аспирационного катетера составляет 1,52 мм (0,060 дюйма) и 1,73 мм (0,068 дюйма). Общая длина стент-ретривера составляет 1 800 мм. Эффективная длина аспирационного катетера составляет 1 300 мм.

Подготовленные образцы подвергли тестированию в условиях in vivo . В качестве лабораторного животного для проведения эксперимента использовали взрослую особь свиньи породы ландрас весом 65 кг. Уход за экспериментальным животным и содержание в условиях вивария соответствовали международной декларации о гуманном обращении с животными (1996 г.).

Эксперимент проводили в условиях рентгенооперационной. Для моделирования окклюзии подготовили несколько тромбов (за 3 ч до эксперимента) из свиной крови методом центрифугирования объемом 2–3 мл. В качестве сосудистой модели использовали левую лопаточную артерию. Под общим наркозом пунктировали правую бедренную артерию. По установленному интродьюсеру в левую лопаточную артерию провели проводниковый катетер. Далее через проводниковый катетер ввели ранее заготовленный тромб в дистальные отделы лопаточной артерии. По данным ангиографии подтверждена полная окклюзия лопаточной артерии (рис. 2А). Провели комплекс проводник – микрокатетер в дистальные отделы лопаточной артерии (за тело тромба) (рис. 2B). Выполнили контрастирование дистального русла через микрокатетер. Затем по микрокатетеру доставили стент-ретривер в тело тромба и раскрыли. После полного раскрытия стент-ретривера аспирационный катетер провели к стент-ретриверу (рис. 2C) и под активной аспирацией из аспирационного и проводникового катетеров завели стент-ретривер в аспирационный катетер. Далее удалили комплекс аспирационный катетер – стент-ретривер, выполнили дополнительную аспирацию из

Исследование комбинированной системы для механической тромбэкстракции в эксперименте

Рис. 2. Этапы операции: окклюзия левой лопаточной артерии после эмболизации тромбом (А); заведение комбинированной системы к месту тромбоза (B; C); Восстановление кровотока после проведения тромбэстракции (D)

проводникового катетера и контрольную ангиографию (рис. 3). По результатам ангиографии кровоток по лопаточной артерии восстановлен (рис. 2D). При осмотре тромб крепко фиксирован к стент-ретриверу, что свидетельствует об эффективности захвата тромба (рис. 4).

Результаты

Результаты нашего эксперимента показывают эффективность комбинированной системы для механической тромбэкстракции. В результате проведенного эксперимента удалось подтвердить совместимость отдельных компонентов комбинированной системы для механической тромбэкстракции, возможность визуального контроля за системой при заведении в организм животного. Комбинированную систему удалось завести в целевую зону, где планировалась тромбэкстракция, при этом технических трудностей при продвижении системы по сосудам экспериментального животного не было. После раскрытия стент-ретривера, аспирации и извлечения всей системы (проводниковый катетер – аспирационный катетер – стент-ретривер) кровоток восстановлен; тромботические массы удалили частично за счет аспирации, ча-

Рис. 3. Общий вид комбинированной системы тромбэкстракции

Рис. 4. Тромб, фиксированный к ретриверу

стично за счет фиксации тромба в стент-ретривере. После завершения эксперимента при осмотре не отмечены признаки поломки или деформации конструкции комбинированной системы.

Обсуждение

Механическая тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте — новая и динамически развивающаяся методика. Она позволяет достичь полного восстановления кровотока по окклюзированному сегменту, обладает более продолжительным терапевтическим окном и меньшим противопоказанием по сравнению с внутривенным тромболизисом. Реканализация крупных ветвей церебральных артерий строго ассоциирована с улучшением неврологической дисфункции и снижением смертности. Инновация устройств для механической тромбэкстракции приводит к более высокому уровню реканализации и является ключевым элементом в развитии эндоваскулярных методик лечения острого ишемического инсульта.

Тромбэкстракция со стент-ретривером была наиболее часто исследуемой первичной стратегией реканализации. Практически во всех ключевых рандомизированных исследованиях использовалась механическая тромбэкстракция со стент-ретриве-рами [3–5].

В ходе использования в клинической практике разработаны комбинированные техники, сочетающие использование стент-ретривера и аспирационного катетера. Метод подразумевает извлечение стент-ретривера в аспирационный катетер, подведенный к тромбу, что сокращает путь стент-ретривера с тромбом до проводникового катетера. На основе данной технологии мы разработали прототип комбинированной системы для механической тромбэкстракции при остром ишемическом инсульте.

Также при проведении тромбэкстракции необходимо помнить о риске ассоциированных с устройством осложнений, таких как внутричерепное кровоизлияние, диссекция артерий, реже воздушная и материальная эмболия, осложнения в месте пункции бедренной артерии [8]. В описанном эксперименте мы не встретили перечисленных осложнений.

Заключение

Показана эффективность прототипа комбинированной системы для механической тромбэкстракции при ишемическом инсульте. В дальнейшем требуются доклинические исследования с целью изучения комбинированной системы при различных вариантах анатомии и характеристиках тромба. Кроме того, необходимо использование большего количества экспериментальных животных.