Исследование неврологических и нейропсихологических синдромов в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы

Введение. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – травматическое повреждение головного мозга, представляющее собой первичное и вторичное повреждение ткани мозга и повышение внутричерепного давления, которое ведет к временному или постоянному нарушению функции мозга [1]. Согласно статистике ВОЗ каждый год 1,5 млн человек в мире получают травмы головы. Также регистрируется рост нейротравматизма (около 2 % в год). Чаще травму головы получают лица трудоспособного возраста, в большинстве случаев – мужчины в возрасте от 20 до 39 лет [2]. Возникающие в результате физические, психические, эмоциональные и когнитивные расстройства снижают качество жизни людей [3, 4].

Наиболее распространенной является легкая ЗЧМТ, на ее долю приходится 80–90 % от всех травм головы. К этой группе относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести [2].

Однако даже после травм, которые в остром периоде расцениваются как легкие, в 50–70 % случаев быстро формируют отдаленные последствия [5]. Так, через 3 мес. после перенесенного сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести когнитивные расстройства наблюдаются более чем у 46 % больных, после перенесенного ушиба мозга средней степени тяжести – у 82 % пострадавших. В периоде от 2 до 10 лет неврологические синдромы и расстройства психических функций наблюдаются в 90 % случаев [6]. Временная протяженность отдаленного периода при клиническом выздоровлении составляет до 2 лет, при прогредиентном течении она не ограничена [7]. Легкую ЧМТ и ее последствия часто называют скрытой эпидемией из-за их широкой распространенности, но при этом малозаметности.

Важным направлением диагностики ЗЧМТ являются нейропсихологические нарушения у пациентов с последствиями как взрывной, так и механической травмы. Актуальными являются вопросы повторной легкой ЧМТ вследствие воздействия факторов низкой и средней мощности у спортсменов и воинского контингента. Интерес представляет и изучение влияния функционального состояния организма в момент получения травмы, имеющихся заболеваний, анатомических особенностей и факторов образа жизни на течение и исход травм головы [8].

Неврологические и нейропсихологические нарушения – частые последствия ЧМТ, требующие комплексного подхода с учетом результатов неврологического и психологического обследований, батареи когнитивных и поведенческих нейропсихологических тестов, данных нейровизуализирующих и нейрофизиологических методов исследования, которые в ряде случаев необходимо проводить в динамике.

Цель исследования. Проанализировать и обобщить данные зарубежной и отечественной литературы о неврологических и нейропсихологических проявлениях в отдаленном периоде ЗЧМТ.

Материалы и методы. Для написания литературного обзора изучались статьи и опубликованные результаты исследований, размещенные в базах данных PubMed, Google Scholar, Cyberleninka, eLIBRARY.RU. Глубина архивного поиска составила 15 лет, однако предпочтение отдавалось статьям, опубликованным в последние 5 лет.

Результаты и обсуждение

Особенности повреждения при ЗЧМТ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, возникающие после ЗЧМТ, обозначены термином «посткоммоционный (или постконту-зионный) синдром», что указывает на наличие когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений. Некоторые авторы обозначают это состояние термином «травматическая энцефалопатия».

Травматическая энцефалопатия (ТЭ) – это комплекс неврологических и психологических нарушений, возникающих в остром, промежуточном или отдаленном периоде после ЗЧМТ. ТЭ обусловлена дегенеративными, дистрофическими, атрофическими и рубцовыми изменениями мозговой ткани вследствие травмы [11].

В современной науке утвердилось представление о том, что в основе патофизиологии ЗЧМТ лежат молекулярные и клеточные изменения, возникающие вследствие механического воздействия после травмы. Запускается каскад реакций, включающий в себя нарушение энергетического обмена, вегетативную дисфункцию, связанную с артериальной гипертонией и нарушением микроциркуляции. Эти изменения приводят к накоплению амилоида в головном мозге, возникает нейродегенерация и таупатия, что является одним из механизмов развития когнитивных расстройств у пациентов, перенесших ЗЧМТ средней и тяжелой степени, а также повторные легкие ЗЧМТ. При однократной травме данные изменения обратимы, а при повторных и множественных травмах они носят, как правило, необратимый характер [10].

• C. Chiamulera, A. Piva, W.C. Abraham отмечают, что важную роль в патогенезе ЗЧМТ играет дисфункция глутаматергических систем мозга. Физиологический процесс высвобождения глутамата и его обратного захвата

строго контролируется с целью оптимизации синаптической передачи и предотвращения эксайтотоксичности, вызванной избытком внеклеточного глутамата. Нарушение обратного захвата глутамата, приводящее к изменению синаптической передачи, способствует возникновению нарушений обучения и памяти [13].

О.С. Левин, А.Ю. Никитина в патогенезе легкой ЗЧМТ значительное внимание уделяют интенсивному выбросу провоспалительных цитокинов. Экспериментальные исследования демонстрируют связь между когнитивными и аффективными нарушениями и уровнем интенсивности нейровоспалительного процесса, а также изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера. При сотрясении головного мозга наблюдается снижение фракционной анизотропии белого вещества, особенно в области мозолистого тела, что может служить основой для ухудшения внимания. Данные функциональной нейровизуализации показывают уменьшение перфузии корковых зон, что связано с нарушениями памяти [14].

Патогенез промежуточного и отдаленного периодов ЗЧМТ характеризуется развитием локальных и дистантных деструктивнодистрофических и репаративно-дегенеративных процессов. При благоприятном исходе наблюдается клиническое уравновешивание патологических сдвигов, обусловленных ЗЧМТ. При неблагоприятном течении происходит клиническое проявление процессов, спровоцированных травмой, таких как спаечные, рубцовые, атрофические изменения, нарушения гемо- и ликвородинамики, вегето-висцеральные дисфункции, аутоиммунные реакции. В конечном итоге они могут привести к формированию травматической болезни головного мозга [9].

Даже после легкой ЗЧМТ в головном мозге длительное время сохраняются структурные и функциональные изменения, которые выявляются с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), компьютерной электроэнцефалографии, развернутого неир̆ опсихологического обследования и исследования вызванных потенциалов [15–17]. Прямые эффекты травмы на церебральные сосуды включают острое повреждение и структурную дегенерацию сосудистой стенки, нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера и снижение ди-лататорной функции в ответ на изменение внутрисосудистого давления. Эти острые повреждения в дальнейшем приводят к развитию хронических вторичных изменений, характеризующихся периваскулярной астроцитарной дегенерацией, ремоделированием внеклеточного матрикса, дегенерацией гладкомышечных элементов сосудистой стенки и их окклюзией [18].

Клинические проявления

Клиническая симптоматика в отдаленном периоде ЗЧМТ либо исчезает, либо приобретает устойчивый резидуальный характер, сочетая признаки выпадения, раздражения и разобщения. Могут появляться новые неврологические проявления [8]. Симптомы, связанные с ЗЧМТ, включают не только соматические и когнитивные, но и психоаффективные нарушения, проявляющиеся в виде подавленности, повышенной тревожности и астении [19–22].

Посткоммоционный синдром (ПКС) – это состояние, возникающее у больных после легкой ЗЧМТ. ПКС проявляется головной болью, быстрой утомляемостью, нарушением сна, головокружением, раздражительностью, тревожностью, депрессией или аффективной лабильностью, изменением поведения, в частности аспонтанностью или апатией, вегетативной дисфункцией, повышенной чувствительностью к свету и звуку [14].

Хроническая травматическая энцефалопатия (ХТЭ) – это прогрессирующее нейроде-генеративное заболевание, проявляющееся при повторных легких ЗЧМТ. Большинство случаев ХТЭ регистрируется у спортсменов, занимающихся американским футболом, боксом, регби и хоккеем, где чаще возникают травмы головного мозга легкой степени [23, 24], а также встречается у военнослужащих и больных эпилепсией [13]. Патоморфологически в нейронах и астроцитах выявляется накопление гиперфосфорилированного тау-протеина. После цикла травм симптомы ХТЭ возникают через 8–10 лет (в среднем), хотя описаны случаи развития через 40 лет или сразу после получения травмы. Клинически при ХТЭ наблюдаются нарушения памяти и регуляторных функций. Приблизительно у половины больных выявляется снижение памяти на недавние события. На поздних стадиях болезни нарушаются речевые и зрительно-пространственные функции. Реже отмечаются тревога, апатия или биполярное расстройство [14].

На основании анализа клинических проявлений последствий ЗЧМТ выделяют следующие основные синдромы отдаленного периода: психоорганический, церебрально-очаговый, судорожный, вегетативных дисфункций, гипертензионно-гидроцефальный. Моносин-дромное течение наблюдается редко, обычно у больных отмечается несколько синдромов, которые могут изменяться по характеру и степени выраженности [25].

Неврологические симптомы

Неврологические симптомы в отдаленный период травмы весьма многогранны. По результатам медицинского обследования призывников Пензенской области (422 чел. в возрасте от 18 до 27 лет.) наиболее частыми жалобами в отдаленном периоде ЗЧМТ были жалобы на цефалгию (85,3 %), головокружение (45,9 %), снижение памяти, слабость и быструю утомляемость (70,2 %), повышенную метеозависимость (60,2 %), диссомнию (49,3 %), приступы с потерей сознания, подтвержденные исследованием ЭЭГ (10 %). При объективном неврологическом осмотре присутствовала рассеянная микроочаговая симптоматика. Особенностью являлось наличие не одной изолированной жалобы, а их комплексность [25].

Причинами неврологических нарушений могут быть прямое повреждение мозга, вызванное непосредственно травмой с формированием контузионных очагов, диффузное аксональное повреждение, внутричерепная гипертензия, обычно связанная с отеком мозга, первичное или вторичное повреждение ствола мозга, субарахноидальное кровоизлияние [26].

При оценке неврологического статуса отмечаются колебания мышечного тонуса, легкая анизорефлексия и нарушения сенсорно-болевой адаптации [27].

Необходимо отметить, что одним из наиболее важных клинических симптомов, встречающихся в отдаленный период после ЗЧМТ, является цефалгия.

Посттравматическая головная боль (ПТГБ) – инвалидизирующее неврологическое расстройство, которое возникает после легкой ЗЧМТ и классифицируется как вторичная головная боль. В большинстве случаев данное клиническое проявление способно к самопроизвольной ремиссии, но некоторые пациенты испытывают постоянную головную боль, длящуюся годами и не поддающуюся терапии [28]. Исследование, проводившееся среди ветеранов боевых действий в Афганистане, Чечне и на Украине с установленным диагнозом посттравматической энцефалопатии с цефалгическим синдромом, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (г. Уфа), выявило, что хронической головной болью страдают 60 % больных, мигренью – 6 %. Кроме того, у исследуемых наблюдается снижение концентрации внимания, его истощаемость [29].

Помимо цефалгии, среди последствий ЗЧМТ, проявляющихся в отдаленном периоде, можно выделить головокружение. В 2019 г. с целью выявления причин и механизмов головокружения ученые исследовали 20 пациентов (средний возраст составил 50,6±17,3 года) с давностью ЗЧМТ от 2 до 5 лет. После сбора анамнеза у участников было обнаружено, что их головокружение часто имело несистемный характер и провоцировалось гипервентиляцией, нахождением в замкнутых пространствах, а также усиливалось после эмоциональных перегрузок. По результатам анализа было выявлено, что одним из главных механизмов развития головокружения являются психоэмоциональные нарушения (по шкале тревоги и депрессии HADS). Головокружение в отдаленном периоде часто связано либо со стойкими неврологическими нарушениями, либо с постурально-фобическими формами головокружения [29].

У ряда пациентов после ЗЧМТ развивается травматическая эпилепсия, которая характеризуется разнообразием клинических форм, определяемых тяжестью, характером и локализацией зоны травматического поражения головного мозга. [31]. Изучение данного последствия затруднительно ввиду того, что в некоторых случаях приступы посттравматической эпилепсии (ПТЭ) начинаются в первый год от момента ЗЧМТ, а иногда через 10 лет, у многих пациентов эпилепсия не развивается вовсе [31, 32]. Однако, по данным S. Fordington et al., риск развития посттравматической эпилепсии максимален в течение первых 2 лет после ЗЧМТ [33]. Учеными Z. Liu, Q. Chen, Z. Chen et al. была доказана связь между сроком возникновения приступов и локализацией травмы: наиболее рано приступы возникают, если очаг повреждения локализован в двигательных областях коры, позже – в височной области, в еще более отдаленный промежуток времени – в лобной и затылочной долях [34]. К прогностическим факторам риска относят наличие паренхиматозного кровоизлияния, вследствие которого накапливается гемосидерин, обладающий эпилептогенным эффектом, вдавленный перелом черепа, смещение срединных структур более чем на 5 мм, наличие субдуральной гематомы, возраст младше 5 лет, длительная посттравматическая амнезия, кома продолжительностью более 24 ч [35, 36]. Отмечаются и такие факторы риска, как повреждение твердой мозговой оболочки металлическим предметом, генетическая предрасположенность (аллель е4 аполипопротеина Е и аллель гаптоглобина Нр2-2) [35, 37]. По результатам исследований Н.Е. Маслова и др. существенным фактором риска является и наличие психических нарушений, в частности депрессии. При изучении депрессивного фона у больных ПТЭ с помощью шкалы Монтгомера – Асберга было выявлено преобладание депрессии умеренной степени тяжести у 80 % пациентов [32].

Синдром посттравматических вегетативных дизрегуляций

Данный синдром возникает вследствие поражения гипоталамуса, ретикулярной фор- мации ствола мозга, неспецифических структур лобно-базальных и височно-медиобазальных отделов мозга, т.е. различных звеньев лимбической системы, включающей и надсегментарные вегетативные образования. Вегетативные дизрегуляции обозначают как синдром вегетодистонии. После ЧМТ чаще всего отмечаются вегетовисцеральные и вегетососудистые формы вегетодистонии. Клиническое течение при этом может быть перманентным или пароксизмальным и может возникать или усугубляться в зависимости от физических и эмоциональных нагрузок, метеоусловий, суточной периодики, изменений сезонных ритмов и т.д. Вегетативные нарушения проявляются преходящей артериальной гипертонией, синусовой тахикардией, брадикардией, ангиоспазмами, нарушением терморегуляции, реже – обменно-эндокринными нарушениями. В субъективном статусе отмечаются сенсорные феномены (соматальгии, се-нестопатии, парестезии, феномены деперсонализации и дереализации). Обязательным для посттравматической вегетативной дизре-гуляции являются нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности [40].

Нейропсихологические синдромы

После тяжелых ЗЧМТ в отдаленном периоде посттравматическая энцефалопатия характеризуется нейропсихологическими и поведенческими нарушениями, приводящими к дезадаптации в повседневной жизни и социальной сфере [41]. Проявлениями посттравматической энцефалопатии могут быть когнитивные и психические расстройства. Среди посттравматических психических дисфункций преобладают синдромы пограничного уровня – астенические, неврозоподобные, психопатоподобные [24]. Поведенческие проблемы, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, могут привести к социальным и профессиональным, таким как потеря работы, трудности в межличностных отношениях, сложности в семье и воспитании детей или к злоупотреблению психоактивными веществами, что способствует усилению тревожности, депрессии, осложняет течение естествен- ного выздоровления [42, 43]. Нейропсихологи-ческий подход к диагностике и коррекции когнитивных нарушений в отечественной традиции основан на теории А.Р. Лурия (1947–1948) [44–46]. Психические функции являются сложными, иерархически организованными функциональными системами. Их отдельные звенья обеспечиваются функционированием определенных зон мозга, каждая из которых вносит свой специфический вклад в целостную работу в составе функциональной системы. Аномальное функционирование отдельных участков мозга вследствие его травматического поражения может приводить к дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья их обеспечения [44–49].

Частыми проявлениями нейропсихиче-ских дисфункций при ЗЧМТ являются мнестические нарушения. Они связаны либо с локальным повреждением корковых центров высших мозговых функций, либо с диффузным аксональным повреждением. В исследованиях in vivo с помощью диффузион-ной магнитно-резонансной томографии выявляются поврежденные и демиелинизированные участки глубокого белого вещества [38, 48]. Локальные очаги повреждения чаще всего определяются в лобной и височной долях. Расстройства памяти могут быть обусловлены как функциональными нарушениями в регуляторных механизмах, которые связывают лобную кору и подкорковые структуры, так и органическими поражениями (макро- и микроочаговыми) в глубинных отделах мозга, коре полушарий и их связи между собой. Эти расстройства могут затрагивать способность к запоминанию, касаться объема запечатленного материала или точности воспроизведения материала. Поражение левой височной доли сопровождается нарушением памяти, которое распространяется на вербальный материал, а поражение правой височной доли затрагивает память на невер-бальный зрительный, пространственный материалы [38, 39].

Нейропсихологические симптомы при ЧМТ можно разделить на три группы. К первой группе относится неспецифическое сни- жение психической активности в виде аспон-танности, инактивности, инертности, заторможенности (или, наоборот, импульсивности), снижении продуктивности психической деятельности. Вторая группа представлена расстройствами сознания, проявляющимися дезориентацией в пространстве, времени, собственной личности, нарушениями эмоционально-личностной и мотивационной сфер. Третья группа включает специфические когнитивные расстройства – нарушения прак-сиса, гнозиса, речи, зрительно-пространственных функций, памяти и мышления [3]. Расстройства гнозиса (узнавание предметов и явлений) и праксиса (выполнение целенаправленных движений) выражены не сильно и возникают редко [41]. В отдаленном периоде травмы нарушения вызваны редуцированными нейропсихологическими синдромами, имеющими специфическую структуру и требующими избирательной коррекции. Форма и преимущественная локализация нарушений играют определяющую роль в формировании симптомокомплекса и его динамике, а степень выраженности и специфика нейропсихологических синдромов зависят от возрастных и индивидуальных особенностей больных [49].

Локальные очаги повреждения чаще всего определяются в лобной и височной долях. По результатам субтестов шкалы MMSE в группе больных с органическим нарушением отмечено достоверное снижение таких показателей, как кратковременная память, ориентация во времени и пространстве, концентрация внимания [50]. Тяжелый стресс, вызванный травмой, может негативно повлиять на гиппокамп, регулирующий механизм формирования эмоций и памяти, правильной обработки снов и воспоминаний [51–53]. У пациентов, перенесших ЧМТ, возникают жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, снижение работоспособности, памяти и концентрации внимания, изменения эмоциональной сферы и поведенческих реакций [12, 54]. Частыми симптомами могут быть повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, гиперестезия, «кошмарные, цветные» сны [27]. Характерно частое сочетание когнитивных и аффективных нарушений. У 33,3 % лиц, перенесших ЗЧМТ, обнаруживается большое депрессивное расстройство, почти у 80 % – тревожные расстройства, у 56,7 % – нарушения поведения [55]. В 2021 г. И.В. Литвиненко, А.А. Юрин, Н.О. Ушакова, Е.В. Костина опубликовали результаты обследования пациентов в отдаленном периоде легкой ЗЧМТ (более 2 мес.) с использованием краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобной дисфункции, символьно-цифрового теста, таблиц Шульте, теста 10 слов по А. Лурия и стандартного неврологического осмотра. С помощью более чувствительных методик (тест 10 слов и символьно-цифровой тест) было выявлено нарушение кратковременной памяти, внимания и повышенная истощаемость при необходимости длительное время концентрироваться на выполняемом задании. Также наблюдались повышение уровня тревожности (тест Спилбер-гера – Ханина), повышенный уровень астении (опросник астении MFI-20); у части больных (21 %) была диагностирована депрессия умеренной степени тяжести [20].

Заключение. Таким образом, отдаленные последствия ЗЧМТ, проявляющиеся в виде стойких нарушений, требуют дальнейшего, более глубокого изучения. Очевиден недостаток исследований, сосредоточенных на расстройствах сна и памяти, возникающих после ЗЧМТ, и на нейропсихологических синдромах. В современных условиях, травмы головы становятся все более распространенными, особенно среди военнослужащих, необходимо активизировать научные исследования, направленные на изучение и преодоление их долгосрочных последствий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Концепция и дизайн исследования: Машин В.В., Белова Л.А., Киселева А.А.,

Белова Н.В., Абдрахманова А.М., Белов Д.В.

Литературный поиск, участие в исследовании, обработка материала: Машин В.В.,

Белова Л.А., Киселева А.А., Белова Н.В., Абдрахманова А.М., Белов Д.В.

Анализ и интерпретация данных: Машин В.В., Белова Л.А., Киселева А.А.,

Белова Н.В., Абдрахманова А.М., Белов Д.В.

Написание и редактирование текста: Машин В.В., Белова Л.А., Киселева А.А.,

Белова Н.В., Абдрахманова А.М., Белов Д.В.