Исследование показателей вариабельности сердечного ритма и особенностей синдрома эмоционального выгорания у пожарных-спасателей

Введение. Одна из характерных примет настоящего времени - необходимость выполнять профессиональные обязанности в экстремальных условиях, в состоянии повышенной физической и психической напряженности. Работа в условиях стресса представляет собой серьезное испытание для здоровья специалиста, является критической проверкой степени его профессиональной надежности [1].

Сотрудникам ряда ведомств, в т.ч. МЧС России, приходится испытывать влияние чрезвычайных физических и психических нагрузок. Всемирная организация здравоохранения относит профессии пожарного и спасателя к числу десяти сложнейших [2]. Общая гигиеническая оценка их условий труда по степени вредности и опасности, тяжести и напряженности трудового процесса соответствует четвертому (опасному) классу

(Р2.2.2006–05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»). Результаты медико-психологических обследований пожарных и спасателей показывают, что для них характерен повышенный уровень заболеваемости болезнями так называемой стрессовой этиологии, в частности сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, невротическими расстройствами и др. [3, 4].

Психическая сфера может подвергаться ряду изменений, самыми распространенными из которых являются эмоциональные редукции в ходе развивающегося синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) [5-8]. В.В. Бойко под СЭВ понимает выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на избранные психотравмирующие воздействия [9]. Этот функциональный стереотип позволяет человеку дозировать и экономно расходовать ресурсы организма. ВОЗ определяет синдром эмоционального выгорания как физическое, эмоциональное или мотивационное истощение, характеризующееся нарушением продуктивности в работе, усталостью, бессонницей, повышенной подверженностью соматическим заболеваниям [10, 11].

В таких условиях особую актуальность приобретает задача интегральной оценки физического и психического состояния пожарных-спасателей с учетом взаимного психосоматического воздействия. Большое значение при этом имеет учет профессионального стажа как фактора риска развития дизадаптаци-онных процессов.

Цель исследования. Изучение параметров вариабельности сердечного ритма и особенностей формирования синдрома эмоционального выгорания у пожарных-спасателей Федеральной противопожарной службы (ФПС) МЧС России с учетом профессионального стажа службы.

Материалы и методы. Научное исследование выполнено в пожарных частях № 2-4 ФПС МЧС по Тверской области. В обследовании приняли участие 240 пожарных-спасателей мужского пола в возрасте от 25 до

47 лет со стажем службы от 1 до 25 лет. Все обследуемые были распределены по трем группам в зависимости от стажа службы. Первую группу составили 82 пожарных в возрасте 24-33 лет со стажем от 1 до 6 лет. В первые 6 лет службы осуществляется поэтапное (через каждые 2 года) присвоение пожарным классов: третьего, второго и первого (приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 3.12.2013 № 707н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»). В этот период происходит адаптация и овладение профессией. Во 2-ю группу вошли 70 пожарных-спасателей в возрасте 31–45 лет со стажем службы 7–15 лет. Это этап сформировавшегося профессионализма, который характеризуется максимальной эффективностью, устойчивостью и надежностью в работе. Во 2-й группе 23 сотрудника МЧС имели присвоенный наивысший класс наставника. Третью группу составили 88 пожарных в возрасте 37–45 лет со стажем службы 16–25 лет. Для специалистов экстремального профиля это период возможного профессионального выгорания и деструкций, когда могут проявляться дизадаптивные процессы, связанные с истощением ресурсов организма и возрастными изменениями [12, 13]. Режим службы испытуемых составлял цикл из одних рабочих и трех суток отдыха. Обследование проводилось в начале рабочей смены с 8.30 до 11.00 часов утра.

Для исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) использовался диагностический комплекс «Кредо» (фирма «ДНК и К», г. Тверь, Россия). Запись 500 кардиоциклов осуществлялась в I стандартном отведении в положении лежа. Во время исследования оценивались следующие показатели: мода (Мо, с); амплитуда моды (АМо, %); показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР, усл. ед.); индекс напряжения регуляторных систем (ИН, отн. ед.) (по Р.М. Баевскому); стандартное отклонение величин нормальных кардиоинтервалов (SDNN, мс); квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов (RMSSD, мс). Параметры спек- трального анализа ритма: высокочастотные (HF), низкочастотные (LF), очень низкочастотные (VLF) волны – измерялись в абсолютных величинах (мс²). Сумма трех компонентов выражалась в общем спектре волн (TF, мс²). Отношение LF/HF трактовалось как вагосимпатический индекс (ВСИ) и выражалось в отн. ед. [14].

Для оценки СЭВ использовался опросник В.В. Бойко «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» [15]. Стимульный материал теста состоит из 84 утверждений, к которым испытуемый должен выразить свое отношение в виде однозначных ответов «да» или «нет». Методика позволяет выделить три фазы развития синдрома: напряжение, резистенция, истощение. Для каждой из них определены ведущие симптомы «выгорания» (субшкалы), разработана методика количественного определения степени их выраженности. Показатель выраженности каждого симптома колеблется в пределах от 0 до 30 баллов: 9 и менее баллов – несло-жившийся симптом; 10–15 баллов – складывающийся симптом; 16 и более – сложившийся. Симптомы с показателями 20 и более баллов относятся к доминирующим в фазе или во всём синдроме «эмоционального сгорания». Результат по фазам подсчитывается как сумма баллов по четырём субшкалам (от 0 до 120). Ведущая фаза определяется по наибольшему количеству баллов.

При математической обработке данных с помощью программы Statistica 6 использовался дескриптивный анализ. Средние выборочные значения количественных признаков представлялись в виде M±m, где М – среднее выборочное, m – стандартная ошибка среднего. Для оценки значимых различий применялся сравнительный анализ с использованием критериев Краскела–Уоллиса (для трех групп) и Стьюдента (для двух групп). Для проверки показателей на нормальность распределения использовался критерий Шапиро–Уилка. Взаимосвязи определялись с помощью корреляционного анализа по критерию Пирсона. За критический уровень значимости различий принималось значение p<0,05.

Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ ВСР выявил особенности ряда показателей в трех группах пожарных-спасателей (табл. 1).

Таблица 1

Показатель	1-я группа, n=82, стаж 1-6 лет	2-я группа, n=70, стаж 7-15 лет	3-я группа, n=88, стаж 16-20 лет	Нормативные значения
Мо, с	0,85±0,02	0,81±0,02	0,88±0,01 Л	0,70–0,90
АМо, %	38,4±2,4	52,6±1,9*	36,4±3,И	30–50
ПАПР, усл. ед.	47,0±3,6	68,2±4,4*	50,0±4,1 л	35–70
ИН, усл. ед.	59,4±5,4	89,3±7,1*	50,5±4,1 ^•	80–140
SDNN, мс	90,2±7,3	76,6±7,4	99,9±8,3	62–120
RMSSD, мс	62,8±6,0	65,4±6,9	80,7±7,8	16–50
HF, мс²	930,2±35,1	783,2±46,7*	633,7±68,1 ^•	772–1178
LF, мс²	881,4±53,1	759,2±32,1	1074,2±45,7 л	754–1586
VLF, мс²	399,3±35,1	271,2±45,1	306,2±37,9	355–1175
TF, мс²	1909,2±173,1	2568,1±165,8	2162,3±193,1	2448–4484
LF/HF, отн. ед.	1,2±0,3	1,8±0,4	2,0±0,3	1,5±0,2

Примечание. * – значимые различия средних 1-й и 2-й групп, ^ – значимые различия средних 2-й и 3-й групп, • – значимые различия средних 1-й и 3-й групп при p<0,05.

Средние значения показателей ВСР (М±т)

Первым оценивался показатель Мо – значение наиболее часто встречающегося RR-интервала, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусного узла. Средние значения Мо во всех трех группах находились в пределах нормы, однако минимальное – во 2-й, а максимальное – в 3-й группе (p<0,05), что свидетельствовало о более выраженном симпатотоническом влиянии на сердечный ритм у пожарных 2-й группы. Такая же ситуация была обнаружена и по параметру АМо – отношению количества R-R-интервалов со значениями, равными Мо, к общему количеству R-R-ин-тервалов. Данный показатель отражает степень ригидности ритма. Во 2-й группе среднее значение превышало норму и значимо отличалось от показателей 1-й и 3-й групп, что свидетельствовало о более выраженной симпатотонии (p<0,05). Особыми показателями ВСР по Баевскому являются ПАПР и ИН [9]. Первый рассчитывается как AMo/Mo и отражает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем синусового узла. Во всех группах он находился в пределах нормы, при этом во 2-й группе был значимо выше, чем в 1-й и 3-й. ИН отражает степень централизации управления сердечным ритмом и рассчитывается как AMo/(2dRR×Mo). Средние значения ИН в 1-й и 3-й группах были значимо ниже среднего показателя 2-й группы и нормативных параметров (p<0,05).

SDNN и RMSSD показывают отклонения кардиоинтервалов от среднего значения ряда и отражают степень их вариабельности. Параметры трех групп значимо не отличались между собой, при этом показатели RMSSD оказались выше нормативных значений, что свидетельствует о вагусных влияниях на сердечный ритм.

Результаты статистического анализа ВСР показали, что большинство параметров находились в пределах нормы, за исключением низких значений ИН в 1-й и 3-й группах и высоких RMSSD во всех трех группах. Такая картина характеризует выраженное парасимпатическое влияние на синусный ритм у по- жарных на начальном и финальном этапах профессионального развития.

Спектральный анализ ВСР обнаружил парадоксально низкие значения мощности общего спектра (TF) и всех его составляющих (HF, LF, VLF) в 1-й и 3-й группах, что нетипично для низких значений ИН. Полученные результаты характерны для высоких показателей ИН и характеризуют переход управления организма от автономного к центральному контуру. Отношение LF/HF в такой ситуации должно быть выше нормы (2 отн. ед.), что отражало бы централизацию сердечного ритма. Однако индекс ВСИ в 1-й группе оказался ниже нормы – 1,2±0,3 отн. ед. По всей видимости, гетерогенность и разновекторность результатов ВСР в этой группе являются отражением сложного характера адаптации и образования физиологических системных паттернов в экстремальных условиях труда на первом этапе профессионального становления и развития. Во 2-й группе обследуемых все значения параметров соответствовали нормативным и были сбалансированными и закономерными. В 3-й группе распределение разночастотных волн и TF оказалось в пределах нормы, однако значимое уменьшение мощности быстрых и повышение медленных волн, как и ВСИ, по сравнению со 2-й группой свидетельствовало о снижении адаптационных ресурсов.

Следующим этапом работы было исследование особенностей формирования синдрома эмоционального выгорания в каждой группе пожарных-испытателей (табл. 2).

В первой фазе – фазе напряжения – ни в одной из групп показатели не превышали порога начала формирования. При этом более высокие значения отмечались в 1-й и 3-й группах. По выявленным различиям можно судить о том, что пожарные-спасатели 1-й и 3-й групп на фоне 2-й испытывают более выраженное напряжение. По-видимому, это объясняется состоянием профессиональной адаптации и освоения навыков и компетенций работы в 1-й группе и нарастанием деструктивных изменений личности при стаже службы 15 лет и более.

Таблица 2

Показатель, баллы	1-я группа, n=82, стаж 1–6 лет	2-я группа, n=70, стаж 7–15 лет	3-я группа, n=88, стаж 16–20 лет
I. Фаза напряжения Симптомы:	7,1±0,6	3,4±0,1*	12,8±0,8 ^•
1) переживание психотравмирующих обстоятельств	3,3±0,3	1,6±0,1	4,9±0,3 ^•
2) неудовлетворенность собой	1,3±0,1	1,2±0,1	2,6±0,2 ^•
3) «загнанность в клетку»	1,5±0,1	0,5±0,1*	3,7±0,3 ^•
4) тревога и депрессия	2,3±0,2	0,5±0,1*	3,9±0,4 ^•
II. Фаза резистенции Симптомы:	22,3±1,7	23,6±1,8	29,7±1,8 ^•
1) неадекватное эмоциональное избирательное реагирование	7,1±0,6	9,4±0,9	11,4±0,9 ^•
2) эмоционально-нравственная дезориентация	6,3±0,5	8,2±0,8	4,7±0,4 ^
3) расширение сферы экономии эмоций	3,3±0,2	1,9±0,1*	8,5±0,8 ^•
4) редукция профессиональных обязанностей	4,2±0,3	5,7±0,4*	6,9±0,5
III. Фаза истощения Симптомы:	11,3±0,9	14,2±1,0	15,8±1,1
1) эмоциональный дефицит	4,7±0,4	5,6±0,6	6,2±0,7
2) эмоциональная отстраненность	6,6±0,7	7,8±0,8	5,8±0,5
3) личностная отстраненность (деперсонализация)	0,4±0,1	0,2±0,1	1,4±0,1 ^•
4) психосоматические и психовегетативные нарушения	0±0	0,5±0,1*	4,2±0,1 ^•

Примечание. * – значимые различия средних 1-й и 2-й групп, ^ – значимые различия средних 2-й и 3-й групп, • – значимые различия средних 1-й и 3-й групп при p<0,05.

Средние значения показателей симптомов и фаз по методике диагностики уровня эмоционального выгорания (М±m)

В фазе резистенции показатели всех групп также не выходили за пределы пороговых значений (это уровень несформированной фазы) и находились на низком уровне. При этом они в два и более раза превосходили значения параметров фаз напряжения и истощения, что свидетельствовало о большей выраженности этой фазы по сравнению с остальными. Достоверно более высокие средние показатели в 3-й группе указывали на более выраженный характер формирования эмоциональной защиты в экстремальных условиях труда, которая складывается путем выбора неоптимальной модели – неадекватного эмоционального избирательного реагирования – в ущерб опти- мальному – расширению сферы экономии эмоций. Положительным прогностическим признаком являлось отсутствие редукции профессиональных обязанностей.

В третьей фазе – фазе истощения – показатели всех групп также не выходили за пределы пороговых значений (это уровень несформи-рованной фазы) и находились на низком уровне. Прогностически благоприятным признаком являлись наиболее низкие из всех среднегрупповые показатели по симптому психосоматических и психовегетативных нарушений.

Анализ взаимосвязей параметров ВСР с показателями СЭВ обнаружил ряд особенностей (табл. 3).

Таблица 3

Показатель ВСР	Фаза напряжения		Фаза истощения
	Неудовлетворенность собой	«Загнанность в клетку»	Эмоциональная отстраненность
АМо		0,541
ИН		0,520
SDNN		0,528
RMSSD			0,502
LF			-0,590
TF		-0,602
LF/HF	0,584

Структура сильных и средних связей между ВСР и СЭВ (r, при p<0,05)

На уровне всей выборки определены сильные и средние связи. Наибольшее их число обнаружено между симптомом «загнанность в клетку» фазы напряжения СЭВ и параметрами ВСР: АМо, ИН, SDNN, TF. Симптом «неудовлетворенность собой» коррелировал с индексом LF/HF, «эмоциональная отстраненность» фазы истощения – с RMSSD и LF.

Заключение. В динамике профессионального развития у обследованных сотрудников МЧС по результатам оценки ВСР на этапе овладения специальностью происходит сложный процесс адаптации, перестройки функциональных возможностей и образования физиологических системных паттернов в экстремальных условиях труда, постепенная стабилизация механизмов регуляции. На этапе сформировавшегося профессионализма наблюдается оптимизация ресурсов организма. Служба более 15 лет (последний этап трудового цикла пожарных) влечет за собой нарастающие явления дисбаланса и дизадаптации.

Исследование динамики эмоционального выгорания у пожарных-спасателей не выявило однозначного влияния стажа службы на его формирование. У большинства пожарных-спасателей диагностировано преобладание симптомов второй фазы (резистенци) на допороговом уровне. Симптомов фаз напряжения и истощения оказалось ничтожно мало. Вероятно, у обследованных сотрудников МЧС фаза напряжения достаточно быстро сменяется фазой устойчивости с формированием определенной модели поведения с редуцированным эмоциональным профилем, которая позволяет сохранить психофизиологические ресурсы в условиях экстремальной среды и не перейти к последней стадии синдрома – истощению. Обнаруженные взаимосвязи между параметрами ВСР и СЭВ свидетельствуют о том, что деструктивные эмоциональные редукции могут способствовать росту напряжения адаптационных систем, ригидности ритма и влиянию на него эрго-тропного контура управления, состоящего из надсегментарных центральных структур.

Обнаруженные закономерности могут служить основанием для разработки программы диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий по оценке и оптимизации функционального состояния пожарных-спасателей.