Исследование системы гемостаза для решения проблемы выбора тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде

Проблема гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) изучается на протяжении длительного времени. Частота данной патологии среди женщин репродуктивного возраста с нарушениями репродуктивной функции колеблется от 4,6 до 5,6 % [9]. Интерес к проблеме определяется тенденцией ГПЭ к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических симптомов и сложностью дифференциальной диагностики [3, 4]. Своевременная диагностика ГПЭ, последовательное и адекватное комплексное лечение способствуют нормализации менструальной и детородной функций, предотвращению рецидивов заболевания, предупреждению развития рака эндометрия [3, 4, 8, 14].

В патогенезе ГПЭ основное место отводится нарушению гормональных взаимоотношений, а также комплексу нейроэндокринных и метаболических расстройств (ожирение, гиперинсулинемия, инсулино-резистентность). В работах ряда исследователей в развитии патологических процессов эндометрия значительная роль отводится нарушению гормонорецепторных систем эндометрия, процессов апоптоза, иммунной дизрегуляции, вызванной вирусными и другими инфекционными агентами [2–4, 9–13].

Изучение патогенеза ГПЭ, характеризующегося сложным взаимодействием общих системных процессов и локальных изменений, остается окончательно не завершенным [3, 9]. Имеются данные о влиянии нарушений в системе гемостаза на процесс отторжения эндометрия [1, 5].

Всего была обследована 721 пациентка репродуктивного возраста в связи с подозрением на ГПЭ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза. Ретроспективную группу составили 637 пациенток, которым было проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала (РДВ), с последующим гистологическим исследованием эндометрия. При изучении результатов гистологического исследования эндометрия ГПЭ был подтвержден у 335 (52,6 %) пациенток, в 43,6 % случаев выявлена очаговая гиперплазия эндометрия, а 56,4 % – диффузная. У 302 (47,4 %) женщин диагноз ГПЭ подтверждения не получил.

Проспективные группы были распределены на основании данных гистологического, гормонального и гемостазиологического исследований. Первую группу составили 24 пациентки (средний возраст – 37,5 ± 3,1 года) с подтвержденным гистологически диагнозом гиперпластического процесса эндометрия; 2-ю группу представили 17 пациенток (средний возраст – 31,6 ± 3,5 года) с гормональной дисфункцией; 3-ю группу – 22 пациентки (средний возраст – 31,4 ± ±3,1 года) с нарушениями системы гемостаза, геморрагической направленности. В группу контроля были включены 20 пациенток от 18 до 45 лет с регулярным овуляторным менструальным циклом и отсутствием в анамнезе нарушений менструальной и репродуктивной функции.

При УЗИ на 3–7-й день менструального цикла в 1-й группе больных толщина эндометрия в среднем составляла – 9,9 ± 1,5 мм, во 2-й группе – 9,8 ± 1,4 мм, в 3-й группе – 9,8 ± 1,1 мм, достоверно отличаясь от показателей группы контроля – 6,0 ± 0,8 мм (р<0,05). При анализе результатов УЗИ на 7–8-й день овуляции размер желтого тела у пациенток 2-й группы был меньше – 16,2 ± 1,2 мм, по сравнению с контрольной группой – 23,0 ± 0,5 мм (р<0,05). У 21 (84,0 %) пациентки с ГПЭ желтое тело отсутствовало, а у 7 (28 %) женщин были обнаружены, по-видимому, персистирующие фолликулы диаметром 25–30 мм.

При гормональном обследовании на 7–8-й день овуляции в 1-й группе выявлено достоверное снижение прогестерона, у пациенток с ГПЭ – 8,6 ± 4,3 нмоль/л (р<0,05), соотношения Р/Е2 – 9,3 ± 1,2 (р<0,05). Изучение уровня эстрадиола показало, что его средний уровень у больных с ГПЭ был достоверно выше, чем в группе

Исследование системы гемостаза для решения проблемы выбора тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде

контроля, и составил 852,7 ± 101,9 пмоль/л и 570,0 ± 32,8 пмоль/л соответственно (р<0,05). У пациенток 2й группы выявлено достоверное снижение уровня прогестерона – 22,5 ± 8,8 нмоль/л (р<0,05), соотношения Р/Е2 – 45,8 ± 13,8 (р<0,05), по сравнению с группой контроля – 58,1 ± 11,8 нмоль/л и 101,7 ± ±8,2 соответственно, что свидетельствует о гипопрогестеро-новой недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). У пациенток 3-й группы гормональные параметры практически не отличались от показателей в контрольной группе, что свидетельствовало об овуляторных циклах.

При проведении гемостазиологического исследования у пациенток 1-й группы выявлены хронометрическая и структурная гиперкоагуляция: показатель «r+k» составил 13,0 ± 2,1 мм (р<0,05), ИТП – 34,9 ± 9,5 усл. ед. (р<0,05) по сравнению с контрольной группой 22,5±2,1 мм и 20,4±0,1 усл. ед. соответственно – обусловленная продолжительной гиперэстро-генией. При определении состояния системы гемостаза было обнаружено, что у пациенток 3-й группы, с неизмененным гормональным фоном и неподтвержденным гистологически диагнозом, выявляются нарушения в системе гемостаза: структурная гипокоагуляция, обусловленная тромбоцитопатией (2 ТЭГ-К – 0,5 ± 0,2). При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза отмечалось снижение агрегации тромбоцитов при стимуляции преимущественно коллагеном в среднем 28,5 ± 9,8 %.

Гормональная терапия прогестагенами у пациенток с ГПЭ осуществлялась по 14–21-дневной схеме на протяжении 6–8 мес и в 87,5 % случаев способствовала восстановлению овуляторных циклов и профилактике рецидивов гиперпластических процессов. У пациенток с НЛФ применялись прогестагены по 10–12-дневной схеме на протяжении 3–6 мес, эффективность терапии составила 94,1 %. Для коррекции гормональных нарушений мы использовали аналоги натуральных гормонов: дидрогестерон (коммерческое название – «Дюфастон», пр-во Solvay Pharma) 20– 30 мг/сут или натуральный прогестерон (коммерческое название – «Утрожестан», пр-во Laboratoires BESINS INTERNATIONAL) 200 мг/сут. Пациенткам с нарушениями системы гемостаза проводилась неспецифическая комплексная гемостатическая терапия (КГТ), которая включала дицинон (этамзилат натрия) в суточной дозе 0,75–2,0 г, аскорбиновую кислоту в суточной дозе 1,5–2,0 г, препараты кальция в суточной дозе 2,0 г назначались на менструацию на 1– 2 мес. Эффективность КГТ составила 90,9 %.

Таким образом, у больных с гистологическим подтверждением гиперпластического процесса эндометрия в 79,2 % наблюдений выявляется гиперэстрогенная ановуляция, что определяет назначение прогестагенов в режиме 14–21 день после хирургического удаления патологически измененного эндометрия, с целью профилактики рецидивов ГПЭ. У больных с неподтвержденным диагнозом имеет место лишь нарушение реакции отторжения эндометрия, обусловленное либо гормональной дисфункцией, либо нарушениями системы гемостаза. При диагностировании НЛФ проводится терапия прогестагенами в режиме 10–12 дней, а при патологии системы гемостаза применяется негормональная гемостатическая терапия с последующим контролем за состоянием эндометрия по данным УЗ-мониторинга и Пайпель-диаг-ностики.