Источники ошибок в оценке состояния здоровья лиц, подвергающихся длительному воздействию ионизирующих излучений

The paper presents basic principles and points of departure which can be used for an appropriate evaluation of the health condition in individuals handling sources of ionizing radiation. They include: accurate establishment of the range and nature of the tissue dose distribution with corresponding clinical effects; knowledge of fundamental regularities governing the development of various variants of chronic radiation sickness; careful differentiation from other diseases and correct appreciation of the significance proper to individual factors in the complex of environmental effects. Main difficulties and possible sources of errors in determining an etiological diagnosis of recorded deviations from the normal state of health and means of overcoming them are enumerated. These include: selection of adequate control groups, correct choice of observation tests and statistical processing of the results derived from investigations. Recommendations as to principal variants of possible clinical and hygienic conclusions and ensuing therefrom suggestions for rational placement are given.

Опыт , накопленный к настоящему времени ра диационной медициной , показывает , что , несмотря на наличие многих существующих сейчас трудно стей в распознавании и оценке изменений в со стоянии здоровья лиц , работающих с ионизирую щим излучением , уже могут быть сформулированы некоторые общие принципы диагностики хрониче ской лучевой болезни , даже в наиболее ранних ее стадиях .

Актуальность формулировки этих принципов, а также анализа источников диагностических ошибок определяется необходимостью ознакомления с основными аспектами этой проблемы широкого круга медицинских работников, которым приходится судить о состоянии здоровья лиц, подвергающихся воздействию радиации, проводить экспертизу их трудоспособности.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показывают, что синдромы, развивающиеся при длительном воздействии радиации относительно невысоких уровней, не имеют строго специфических черт, и для установления их связи с облучением необходима полная, хорошо документированная радиометрическая оценка факторов внешней среды.

Известно , что при одних и тех же параметрах внешней среды ( уровень -/ - фона , концентрация радиоактивных изотопов в воздухе и др .) погло щенные тканевые дозы могут быть существенно различными в зависимости от характера рабочих операций , использования средств индивидуальной и коллективной защиты и т . д . В связи с этим не обходимо стремиться к получению данных , наибо лее прямо характеризующих ионизационные дозы , воздействию которых подвергается тот или иной работник , та или иная профессиональная группа . Научный и технический прогресс делает вполне реальным получение подобных сведений , в част ности , путем использования индивидуальных до зиметров , учитывающих все компоненты радиаци онного воздействия , счетчиков , измеряющих об щую радиоактивность организма , радиометриче ских исследований выделений с последующим расчетом тканевых доз .

Для решения вопроса о связи выявленных от клонений с облучением , особенно при воздействии в дозах , близких к предельно допустимым , необ ходимо располагать сведениями о частоте и вы раженности подобных сдвигов среди адекватных контрольных групп . Установление корреляции ме жду теми или иными сдвигами или синдромами и уровнем доз позволяет выделить наиболее харак терные проявления реакции на облучение , решить вопрос о последовательности их возникновения и более обоснованно определить этиологическую значимость облучения в каждом отдельном слу чае .

Однако при сопоставлении клинических про явлений с уровнем доз следует иметь в виду , что достоверные отличия в биологическом эффекте могут быть выявлены лишь при существенном перепаде разовых и суммарных доз излучения . Вряд ли можно надеяться получить различный эффект , если годовые дозы излучения варьируют в пределах долей допустимой или суммарные до зы за много лет (10-20 лет ) отличаются друг от друга на несколько десятков рентген . В этих слу чаях более правильно искать причину различий клинических проявлений в разнообразии других факторов внешней среды , условий питания , быта , общей заболеваемости , возраста и т . д .

Опыт клинико - радиометрических сопоставле ний позволяет говорить , что по отношению к большинству структурных и функциональных из менений , возникающих в органах и тканях , дейст вие облучения носит пороговый характер . Однако в связи со сложностью биологических явлений не следует понимать это как закономерность , отража емую и исчисляемую строгими физико - математи ческими формулами и графиками , приведенными к одной абсолютной величине дозы .

И все-таки, безусловно, что у большинства индивидов определенному диапазону доз присущи закономерные по клинической характеристике и срокам формирования синдромы со стороны определенных органов и систем. Так, установлено, что при уровне доз, близких к предельно допусти- мым и не превышающим суммарно 50-70 r, показатели здоровья профессиональных групп практически не отличаются от таковых, отмечаемых у адекватных контрольных групп. В диапазоне суммарных величин доз от 70 до 150 r общего Y-облучения и рентгеновского облучения или при более закономерном превышении предельных доз, принятых в прошлом, возможно постепенное (годы) выявление функциональных сдвигов в границах физиологической лабильности нервно-висцеральной регуляции, а также возникновение (у небольшой части обследуемых) начальных клинических проявлений хронической лучевой болезни 1 степени. И лишь при достижении суммарной дозы общего облучения 200-400 r реально выявление в относительно ранние сроки (месяцы, 1-2 года) прямо связанных с радиацией синдромов нарушения физиологической регенерации в наиболее чувствительных органах и тканях с характерными клиническими эффектами [1-3], гипоплазией кроветворной ткани с цитопенией, нарушением сперматогенеза, атрофическими процессами в слизистых оболочках и коже, катарактой).

Знание этого ориентировочного диапазона доз и присущих ему клинических вариантов и сроков возникновения реакций должно являться одним из существенных отправных пунктов при решении вопроса о диагнозе лучевой болезни . Значение фактора индивидуальной чувствительности долж но оцениваться разумно ( нельзя забывать , что она не может быть беспредельной в том или ином диапазоне доз ) и четко конкретизироваться ( ис ходная или приобретенная недостаточность того или другого органа или системы , сказывающаяся на сроках возникновения , полноте восстановления или некоторых деталях клинической семиотики ).

Совершенно необходимым при определении диагноза лучевой болезни является расчленение этого сборного понятия на отдельные конкретные формы с присущими им закономерностями клини ческой картины в отдельные периоды развития заболевания .

Нам представляется очень важным в практи ческих целях , как это делается в предложенной нами [4] классификации , в первую очередь выде лять 2 основных клинических варианта лучевой болезни : а ) обусловленной действием равномер ного общего облучения , либо изотопов с равно мерным распределением , б ) вызванной накопле нием в организме изотопов с избирательным рас пределением или местным облучением опреде ленного сегмента тела , органа или структуры .

Разграничение этих 2 вариантов в сопоставле нии с ритмом , длительностью и мощностью облу чения позволяет четко представить , какой клини ческий синдром можно ожидать в данный срок на блюдения , и тем самым обоснованно дифферен цировать его с другими , не связанными с воздей ствием радиации заболеваниями .

Описанная в литературе [5, 6] клиническая картина хронической лучевой болезни по существу отражает закономерности, присущие лишь первому варианту, обусловленному относительно равномерным тотальным облучением. При локальном облучении изменения выявляются преимущественно в органе, подвергшемся избирательному облучению. В связи с этим особую значимость приобретает установление «критического» органа и ясное представление об основных закономерностях метаболизма данного радиоактивного изотопа в организме или распределения тканевых доз от внешнего источника.

Для установления диагноза этого варианта лу чевой болезни теряют свое диагностическое зна чение такие « общепринятые » признаки , как замет ные нервнорегуляторные сдвиги , цитопения и т . д . В то же время приобретают особую значимость результаты целенаправленных исследований , по зволяющих выявить отклонения в деятельности тех органов или систем , которые подвергаются в данный период преимущественному облучению [1,4, 7-9].

Неправильная ориентировка только на общие сдвиги может привести к недооценке наиболее клинически значимых в диагностическом плане изменений . Таковы изменения в слизистых обо лочках ротовой полости и верхних дыхательных путей как местах первичного контакта с изотопом , в желудочно - кишечном тракте при пероральном его поступлении , в функциональном состоянии печени при воздействии гепатотропных изотопов , почек при влиянии равномерно распределяющих ся элементов , легких при ингаляционном поступ лении малорастворимых соединений или массив ном местном облучении грудной клетки . Очень важно также оценить , в каком периоде наблюдает ся пострадавший : в ранние сроки , т . е . в момент или вскоре после прекращения облучения ( сниже нии его до предельно допустимого уровня ) или поступления изотопа в организм или же в отда ленный период , когда многие клинико - радиометри ческие корреляции выражены менее четко . Гене тическая связь наблюдаемых последствий с воз действием облучения устанавливается в это вре мя иногда с большим трудом , в связи с одновре менным влиянием на больного других , недоста точно учитываемых факторов .

Следует иметь в виду и то , что клиническая картина заболевания в различные его периоды отличается определенными особенностями . В ранние сроки при продолжающемся облучении изменения обнаруживаются и более выражены преимущественно в органах с высоким уровнем физиологической регенерации ( кроветворение , сперматогенез ), в отдаленные же сроки , если дозы достаточно велики , изменения развиваются в бо лее резистентных ( слабо регенерирующих ) струк турах ( нервная , сосудистая система , хрусталик ).

Преимущественное выявление симптомов со стороны более резистентных структур в поздние сроки обусловлено как более медленным их вовлечением в патологический процесс, так и наличием в более радиочувствительных структурах уже в это время выраженных явлений регенерации. Активная регенерация может заканчиваться как истинным восстановлением, так и в отдельных случаях в связи с наличием патологических черт приводить к бластомогенному процессу, в частнос- ти к лейкозу, как одному из отдаленных последствий воздействия радиации.

Несмотря на то , что приведенные выше основ ные положения , по - видимому , являются об щепринятыми и не встречают обоснованных воз ражений , ими недостаточно руководствуются при оценке материалов наблюдений , а диагностика , особенно хронической лучевой болезни , до на стоящего времени представляет определенные затруднения и сопряжена с ошибками .

Так , в многочисленной литературе , посвящен ной клинике и диагностике лучевой болезни , ха рактеристика радиационного воздействия до на стоящего времени иногда сводится лишь к конста тации самого факта « контакта » с источниками из лучения . При этом любые уровни излучения рас сматриваются как потенциально способные вы звать изменения различной степени выраженно сти , что , однако , опровергается всем опытом ра диобиологии и лучевой терапии [3].

Почти общепринятой ошибкой при разработке материалов является сопоставление характера и частоты отклонений лишь со стажем « контакта » с излучением без учета его интенсивности и сум марных поглощенных доз .

Особенно важно знание точных количествен ных характеристик при оценке влияния на ор ганизм комбинированного радиационного воздей ствия . Так , в течение длительного времени не на ходили правильного объяснения клинические эф фекты , развивавшиеся у людей , работавших в производстве радия и со светосоставами , содер жащими этот элемент . Все сдвиги в состоянии здоровья указанных лиц приписывались только действию инкорпорированного в организме радия . В то же время тщательно произведенный расчет доз от отдельных компонентов радиационного воз действия показал , что в этих случаях основной вклад в дозу вносит внешнее Y - излучение , с чем хорошо коррелирует вся динамика патологичес кого процесса .

Другой часто встречающейся ошибкой явля ется то , что значимость радиации в ряде случаев чрезмерно преувеличивается , в то время как бо лее существенное неблагоприятное влияние дру гих факторов внешней среды совершенно не учи тывается .

При этом все выявленные у обследованных лиц отклонения ошибочно относят лишь к воздействию радиации, что необоснованно расширяет клинические границы лучевой болезни. А ведь известно, что практически на всех лиц, имеющих контакт с излучением, одновременно воздействуют такие неблагоприятные факторы, как нарушение микроклиматического режима (перегревание плавильщиков в производстве урана и тория, недостаточность вентиляции и освещенности в рентгеновских кабинетах), контакт с различными токсическими веществами (радиохимические лаборатории), воздействие шума, вибрации, магнитных полей (ускорители). Недостаточно учитываются такие моменты, как напряженность зрения, слуха, внимания (работники пультов управления), неудобная поза (ремонтные рабочие), повышенная физическая нагрузка и общая запыленность воздуха (рабочие рудников).

Особенно сложно оценить сдвиги в состоянии здоровья у лиц , подвергающихся воздействию облучения в дозах , близких к предельно до пустимым . Для правильного понимания значения радиационного фактора в этих случаях необходи мо сопоставление всех обнаруженных отклонений с контрольными материалами . При этом должны быть соблюдены определенные требования : 1) достаточная численность основной и контроль ной групп ; 2) адекватность подбора обследуемых обеих групп в половом и возрастном отношении ; 3) отсутствие существенных различий между груп пами по условиям быта , питания и другим влия ниям внешней среды ( за исключением радиа ционного фактора ); 4) строгая идентичность под хода к опросу и методам обследования , принци пам госпитализации , показаниям к тем или иным вмешательствам .

При соблюдении перечисленных выше правил , обусловленными лучевым воздействием могут быть признаны лишь те отклонения , которые по своей частоте статистически существенно отли чаются от контроля .

Большое значение при организации исследо ваний и анализе материалов имеет правильный выбор тестов наблюдения . При этом особое вни мание следует обращать на сдвиги , характеризую щие функциональное состояние критического ор гана или системы , подвергающейся наибольшему облучению . У контрольной группы практически здоровых людей исследуемый признак должен отличаться относительным постоянством своей количественной характеристики .

Наконец , существует категория чисто клини ческих ошибок диагностики , объясняющаяся не достаточным знанием основных закономерностей формирования картины лучевой болезни , с одной стороны , и отсутствием необходимой дифферен циации с некоторыми общесоматическими заболе ваниями - с другой .

Наш личный опыт и ознакомление с работой ряда учреждений показывают , что наибольшие трудности возникают при оценке клинических син дромов органического поражения нервной систе мы , разнообразных вегетативно - сосудистых и эн докринных дисфункций , а также атипичных форм болезней системы крови , особенно в ранних ста диях их возникновения .

Наиболее частой ошибкой при этом является переоценка этиологической значимости облучения в патогенезе таких симптомов , как признаки очаго вого структурного поражения центральной нервной системы с наличием двигательных и чувствитель ных нарушений , выраженных синдромов вегета тивно - сосудистой дисрегуляции , особенно диэн цефальных ( гипоталамических ) расстройств , цир куляторных дистоний гипертонического типа , ци топении ( особенно анемии ), геморрагических диа тезов .

В ряде случаев вдумчивое изучение анамнестических данных и динамики симптомов наряду с анализом сведений о характере и уровнях лучево- го воздействия позволяет не только обоснованно отвергнуть реальность избирательного повреждающего действия радиации на одну из указанных выше систем, но и установить истинный этиологический диагноз заболевания.

По нашему опыту , наиболее часто не распо знается и недооценивается этиологическая зна чимость таких факторов , как туберкулез ( особенно его висцеральные формы ), хронические очаговые аденовирусные заболевания , полисезонные ней роинфекции , хронические воспалительные про цессы в половой сфере . Правильное распознава ние этих заболеваний и соответствующее их лече ние оказывают весьма благоприятное действие , снимая у больных многие или практически все компоненты клинической картины , и способствуют их возвращению к трудовой жизни .

Аналогичный терапевтический эффект может быть получен при правильной оценке и про ведении системы соответствующих мероприятий у ряда так называемых больных лучевой болезнью , когда удается определить у них постгеморрагиче скую анемию , климактерический синдром , гипо - или гипертиреоз , хронический колит , тяжелое нервно - психическое переутомление . Проявления этих заболеваний , внешне сходные с некоторыми признаками хронической лучевой болезни ( асте нический синдром , гипацидное состояние , гипото ния , цитопения ), в связи с указанием на контакт с источниками ионизирующих излучений расце ниваются длительно как профессиональное забо левание лучевой этиологии . Из - за неправильного диагноза нередко такие больные не получают не обходимой лечебной помощи и лишены рацио нального трудоустройства .

Наконец , следует иметь в виду и возможность наличия у одного пациента двух заболеваний од новременно . В отдаленные сроки по прекращении лучевого воздействия одним из возможных вари антов такого сочетания является наличие легких остаточных явлений перенесенной лучевой болез ни ( в виде умеренной нестойкой цитопении , арте риальной гипотензии ) и одновременно форми рующегося или выраженного тяжелого общесома тического заболевания ( атеросклероз , гепатит , опухоль и др .). Вдумчивый врач должен не только трезво и правильно оценить значение каждого из этих двух заболеваний в общем клиническом син дроме , нарушении самочувствия и работоспособ ности больного , но и установить или исключить этиологическую и патогенетическую роль облуче ния в возникновении или некоторых особенностях течения общесоматического заболевания .

Опыт , накопленный радиационной медициной , позволяет в настоящее время в большинстве слу чаев удовлетворительно решить и этот сложный вопрос .

Установлены определенные закономерности уровней доз (довольно значительных, чтобы вызвать существенные нарушения физиологической регенерации), сроков (4-10 лет для лейкомогенных и еще больше для опухолевых эффектов), характера облучения (общее или избирательное данного органа), а также очерчен и некоторый круг забо- леваний и состояний (лейкоз, катаракта, рак кожи), генетическая связь которых с облучением при условии соответствия с указанными выше параметрами может считаться доказанной.

Итогом решения всех поставленных выше воп росов об оценке состояния здоровья лиц , имею щих контакт с источниками ионизирующего излу чения , являются не только теоретические научные представления , но и те заключения , которыми за вершается обычный медицинский осмотр как от дельного человека , так и всей профессиональной группы . От правильного решения этих вопросов зависят и конкретные лечебно - профилактические рекомендации , и их эффективность .

При этом схематически возможны следующие основные варианты оценки с вытекающими из них решениями .

• 1.    Практически здоров - с оставлением на прежнем рабочем месте , если условия труда и суммарные уровни облучения соответствуют при нятым нормативам профессиональной лучевой нагрузки .

• 2.    Болен - заболевание общее , при этом : а ) ну ждается в рациональном трудоустройстве по об щепринятым принципам , отягчающего влияния облучения не установлено ( пример : гипертониче ская болезнь - противопоказаны ночные смены ); б ) условия труда могут оказывать неблагоприятное влияние на течение заболевания ( пример : контакт с гепатотропным радиоактивным изотопом у боль ного , перенесшего инфекционный гепатит ) - нуж дается в изменении условий труда .

• 3.    Заболевание профессиональное , обуслов ленное действием облучения - до наступления стойкого восстановления нуждается в переводе на работу , исключающую всякую возможность облу чения , в дальнейшем возможно трудоустройство в условиях , где дозы заведомо ниже допустимых .

Правильная квалификация состояния здоровья работающих с излучением и дальнейшее накопле ние сведений о динамике клинических симптомов после рациональной системы лечебно - профилак тических мероприятий , помимо большой их прак тической значимости , необходимы и для развития радиационной медицины как науки . Эти вопросы весьма актуальны и будут способствовать даль нейшему углублению наших представлений о па тогенезе лучевой болезни и об отдаленных эф фектах действия радиации на организм человека .