Историческая динамика социально-ролевых особенностей взаимодействия врача и пациента

• ¹В настоящее время система российского здравоохранения претерпевает серьезные изменения, которые, в первую очередь, связаны с переустройством социально-экономических основ общества. В области медицины исторически сформированные гуманистические и демократические принципы выступают вразрез с формирующейся коммерционали-зацией в области здравоохранения. Соответственно в центре данных изменений оказываются взаимоотношения врача и пациента, которые, как отмечают Д. И. Коруняк и И. В. Стазаева (2009), в настоящее время наполнены социально-экономическими составляющими [1]. Поэтому на современном этапе развития социологической науки ключевым моментом является изучение социального взаимодействия в медицине.

В медико-социологической литературе, как правило, отмечается лишь сам факт значимости взаимоотношений врача и пациента в процессе лечения. Существующие исследования, посвященные особенностям процесса взаимодействия в медицине, обычно затрагивают конкретные медицинские профили, т.е. носят лишь фрагментарный характер. На современном этапе сложившиеся в системе здравоохранения отношения между субъектами медицинской деятельности требуют более широкого, детального изучения. Существует необходимость выявления закономерностей, которые характерны для всей системы отношений в медицине как социальном институте. Подобные исследования позволят разработать программу, направленную на формирование позитивного профессионального взаимодействия в медицине.

Оптимизация процесса взаимодействия врача и пациента неразрывно связана с социальными ролями его участников. Известно, что профессиональное пространство медицины исторически характеризовалось строгой ролевой иерархией и регламентировалось ролевыми функциями и статусом агентов этого пространства или участников профессионального взаимодействия. В настоящее время можно наблюдать разрушение медицинской иерархии, снижение роли врача, чему способствует целый ряд факторов. Т. В. Сёмина (2015) в своем исследовании отмечает, что существующие экономические реформы, перевод бесплатных медицинских услуг в платные породили дисбаланс во взаимоотношениях в медицинском пространстве и недовольство общества официальной медициной [2]. Таким образом, коммерциализация медицины в настоящий момент

определяет статус врача и его социально-профессиональную роль. Кроме того, на современном этапе происходит недооценка обществом труда врача, что порождается, в первую очередь, средствами массовой информации, которые создают определенное видение роли врача, порождают стереотипное отношение общества к медицине и порой даже вызывают девиантные формы поведения по отношению к медицинским работникам. Кроме того, порой медицинский работник испытывает существенную ролевую нагрузку, выполняя большое количество заданий, выходящих за рамки его социальной роли. Из всех описанных факторов складывается социально-ролевое и профессиональное напряжение. Поэтому возникновение ролевого стресса (Горностай П. П., 1998) или ролевого конфликта может быть рассмотрено как фактор, оказывающий влияние на установление взаимоотношений между врачом и пациентом [3].

Таким образом, необходимо детальное рассмотрение социально-ролевой детерминации в медицине в различных теоретических подходах, что и стало целью данного обзора.

Поиск литературы осуществлен с использованием следующих ресурсов: Web of Science, CyberLeninka, PubMed.

В процессе развития и становления общества и медицины социальный статус и роль врача претерпели серьезные изменения. Известно, что профессиональное пространство медицины исторически характеризовалось строгой ролевой иерархией и регламентировалось ролевыми функциями и статусом агентов этого пространства или участников профессионального взаимодействия. Традиционно врач воспринимался как носитель сакральных знаний. Это связано с тем, что сама медицина исторически вытекает из области знахарства и магии. Так, само слово «врач» происходит от слова «върати», т.е. врать, колдовать, завораживать, а одно из значений слова «medicine» — колдовство. Устаревшее восприятие врача-специалиста в виде некоего жреца или волшебника способствовало возникновению патерналистской модели взаимоотношений «врач — больной», основной идеей которой становится корень ее понятия, а именно «pater» (лат. «отец»). Врач, согласно этой модели, имеет безграничное влияние, заботясь о каждом больном как о младенце, сочувствует ему, принимает ответственность за те или иные решения о выборе способов лечения, а больной, в свою очередь, должен всецело реализовывать рекомендации своего врача-специалиста [4]. Данное восприятие значения врача-специалиста признавалось абсолютно в течение последних более чем двадцати веков. Ярко выраженным характер патернализма в отношениях врача и пациента был в период Средне- вековья, когда основой экономики был феодальный или рабовладельческий строй со строгой иерархией. Это откладывало отпечаток на все сферы жизни, в том числе медицину и психологию людей.

Уже на исходе Средневековья, в период наступления Нового Времени, зарождаются капиталистические отношения с наемным трудом как основой экономики. Эти изменения формируют новые представления о взаимоотношениях людей. Люди постепенно начинают воспринимать друг друга как равные. Иерархия всё еще сохраняется, но становится менее явной. В это же время активно начинают развиваться наука и технологии, ослабляется влияние религии. Наиболее ярко это проявилось в эпоху Великой французской революции с ее идеалами свободы, равенства, братства. В связи с этим постепенно формируется новый тип врача, изменяются его статус и социальная роль. Врач и пациент становятся равными. Врач предоставляет услуги, а пациент ими пользуется. Конечно, архаичные представления о враче как о носители сакральных знаний еще остаются, однако они существуют параллельно с новой партнерской моделью.

По мнению В. А. Киселёва (2006), в ХХ в. существующая патерналистская модель взаимоотношений «врач — больной» претерпела серьезные трудности, наиболее значимыми из них стали крепнущее самосознание больного как гражданина и как пациента медицинской организации; повышение значимости ведения здорового образа жизни, в целом жизни как главной ценности любого индивида, чувствующего угрозу в связи с применением современных медицинских технологий [5].

Изучая образ врача в лингвистических жанрах литературы советского периода, Е. А. Пономаренко (2014) убедительно демонстрирует, что в то время возникло прогрессирующее вытеснение религиозных убеждений из общественной и личной жизни, что обусловлено изменениями социально-экономической формации (конверсия (обмен) на социализм). В ту историческую веху врачей уже не стали сопоставлять со Спасителем, дав ему качества «обычного» человека, лишь правильно осуществляющего свои профессиональные обязанности [6].

По данным западных ученых, в последнее время классическая патерналистская модель уступает свои позиции современной модели взаимоотношения «врач — больной» — информированному согласию. Американские авторы Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (1992) обращают внимание профессионалов на то, что «от врача-специалиста требуется обеспечение больного всей необходимой информацией, касающейся его патологии. Задачами больного является выбор медицинской манипуляции на свое усмотрение, на врача-специалиста возлагается обязанность лишь реализовать избранный вариант лечения» [7]. В структуре такой модели ранжируются объективные данные и пожелания пациента. В этой ситуации врач является для больного специалистом-консультантом, компетентным экспертом. Но в случаях несовпадения мнения больного с объективными медицинскими сведениями врач должен склоняться в пользу мнения и решения больного. В российском медицинском сообществе модель информированного согласия становится основополагающей с 1993 г. Согласно ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровье граждан пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со ст. 32 настоящих Основ, на от- каз от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 настоящих Основ».

M. Morgan (1986) указывал, что в рафинированной ситуации указанная модель определяет взаимные роли врача и больного как дополняющие друг друга и основывающиеся на взаимном понимании [8]. Правовой смысл модели информированного согласия как раз и заключается в признании диалога врача и больного, необходимости баланса взаимных интересов, обеспечении правовой защиты интересов обеих сторон в случаях предъявления исковых заявлений пациентами или его законными представителями. Однако, соглашаясь с мнением Е. Freidson (1976), в реальной жизни возникает «столкновение ожиданий» вследствие имеющихся различий в уровне медицинских знаний и приоритетности интересов обоих участников отношений [9].

В настоящее время можно наблюдать разрушение медицинской иерархии, снижение роли врача, чему способствует целый ряд факторов. Однако больные, как и раньше, убеждены, что за их здоровье в первую очередь несет ответственность врач, но, наряду с этим, вся информация, преподнесенная врачом, подвергается пациентами сомнению. Такой важный аспект социального взаимодействия в диаде «врач — пациент», как взаимное доверие, в настоящее время значительно снижен [10]. Так, по данным опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ), если в 2010 г. медработникам доверяли 54% граждан, то сейчас их доля снизилось до 36%.

Врачи-специалисты сходятся во мнении, что за последнее десятилетие с помощью Интернета увеличивается общая осведомленность больного о своей патологии. Однако Г. Е. Бесстремянная (2004) утверждает, что, несмотря на широкую доступность специализированной информации для всех слоев населения, формируется лишь «ложная медицинская грамотность» [11]. Иногда больные безгранично доверяют Интернету и воспринимают врача как безынициативного исполнителя тех или иных рекомендаций, которые получены из Интернета [12, 13]. Врачи часто сталкиваются с необходимостью убеждения больных в целесообразности назначенного лечения и определяют эти случаи как отсутствие должного уважения больных к врачам.

Кроме того, практикующие врачи видят в качестве одной из главных причин увеличения напряженности взаимоотношений с больным негативный взгляд средств массовой информации, которые, детально не изучая ситуацию, намеренно или ненамеренно нагнетают и так значительный уровень напряженности. Те же авторы отмечают, что в настоящее время мы имеем дело со случаями, когда средства массовой информации формируют в сознании людей негативный образ врача, «профессия теряет свое лицо». Популяризация отдельных эпизодов врачебных ошибок, коррупции в системе здравоохранения способствует укоренению фантома в массовом сознании людей, который «занижает» роль врача в лечебном процессе и предъявляет завышенные требования к профессионализму, этичности, ответственности за решения.

Таким образом, изучение роли врача в исторической ретроспективе показало, что на данный момент в российском здравоохранении происходит существенная трансформация и снижение статуса врача. Институциональными факторами, влияющими на снижение роли врача и, как следствие, на формиро- вание синдрома профессионального «выгорания», являются падение престижа профессии, а также образ врачей, формируемый средствами массовой информации. Следовательно, представленные положения диктуют необходимость проведения медикосоциологических исследований, предметом которых должен стать комплексный анализ социальной роли врачей, ролевых конфликтов, детерминирующих профессиональное взаимодействие в медицине.