Исторические аспекты развития хирургического лечения рака прямой кишки (обзор литературы)

Актуальность

Проблема хирургического лечения рака прямой кишки в течение последних десятилетий активно изучается и продолжает оставаться в центре внимания как отечественных, так и зарубежных хирургов. Главной целью подобного лечения является не только выздоровление, но и сохранение должного качества жизни. Целью данного обзора явился анализ и систематизация литературных данных, касающихся проблемы хирургического лечения рака прямой кишки, а также особенностей исторического развития и внедрения сфинктеросохраняющих операций.

История хирургии рака прямой кишки

История хирургического лечения рака прямой кишки насчитывает более 200 лет [1]. С давнего времени проводились и проводятся по сей день большие исследования по изучению хирургической анатомии прямой кишки, морфологии злокачественных опухолей, факторов риска метастазирования, клинического течения заболевания в зависимости от степени распространенности процесса. Многими учеными разработаны новые хирургические подходы и методы оперативных вмешательств, что в итоге привело к положительным результатам в лечении рака данной локализации [2]. Это привело не только к повышению качества жизни каждого пациента, но и увеличению как общей, так и безрецидивной выживаемости. Несмотря на значительные успехи в хирургии рака прямой кишки, остается множество нерешенных и спорных вопросов, касающихся не только мер по снижению   количества   послеоперационных осложнений, но и увеличение доли сфинктеросохраняющих операций при одновременном соблюдении всех принципов радикальности вмешательства [3, 4].

Первую операцию при низко расположенной злокачественной опухоли прямой кишки выполнил французский хирург J. Lisfranc в 1825 году [5]. Операция была произведена из промежностного доступа, без вскрытия тазовой брюшины, которая заключалась в резекции промежностного и нижнеампулярного отделов прямой кишки и анального сфинктера. В последующие годы подобные операции не принесли положительных результатов, что и послужило толчком для совершенствования оперативной техники. Значительно позже Kocher (1875) выполнял резекцию прямой кишки после удаления копчика со вскрытием брюшины и с сохранением сфинктера. Сакральный доступ к прямой кишке и ее полную мобилизацию при резекциях предложил Kraske в 1881. Годом позже Hochenegg произвел резекцию кишки с последующим низведением проксимальной части через анальный канал [6]. Несмотря на то, что оперативные вмешательства носили сфинктеросохраняющий характер, результаты оставались крайне неудовлетворительными, ни с онкологической, ни с клинической точек зрения. Промежностный либо сакральный доступы не обеспечивали адекватного операционного поля, а в узком пространстве малого таза радикально удалить либо резецировать прямую кишку с опухолью было достаточно трудно. Кроме того, выведение и фиксацию низведенной кишки в области промежности создавало значительные трудности в уходе за ней, что приводило к частому нагноению послеоперационных ран, тазовым флегмонам и, как следствие, серьезным септическим осложнениям. В отдаленном послеоперационном периоде у всех больных отмечался рецидив опухоли [7].

Дальнейшее развитие и стремление повысить радикальность хирургии рака прямой кишки привело к обоснованному выполнению брюшно-промежностной экстирпации. В 1876 году Volkman теоритически доказывал, что, выполняя подобную опера- цию, возможно удалить опухоль прямой кишки при любой ее локализации [8]. Первая удачно выполненная подобная операция была произведена в 1882 году хирургом König, годом позже Czerny (1883) [9]. Следующий важный шаг в развитии хирургии рака прямой кишки заключался в активном изучении топографоанатомических особенностей прямой кишки, таза, промежности, а также путей лимфооттока. Такие ученые, как Брайцев В.Р., Gerota, Miles провели большое количество исследований, направленных на понимание строения и функционирования лимфатической системы прямой кишки и обосновали с онкологической точки зрения преимущества брюшно-промежностной экстирпации среди других видов оперативных вмешательств [5, 10].

В 1908 году Miles разработал и предложил технические приемы выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Автор доказывал, что при любой локализации злокачественной опухоли метастазирование идет по всем трем путям лимфооттока – верхнему, латеральному и нижнему [10]. На основании своих исследований Miles настаивал на выполнении брюшно-промежностной экстирпации, как единственной операции, которая должна выполняться при злокачественных опухолях прямой кишки вне зависимости от их локализации. Чтобы снизить послеоперационные осложнения и летальность во время операции Miles W.E. и многие другие хирурги выполняли оперативное вмешательство в два этапа: через лапаротомный доступ мобилизовали прямую кишку и выводили колостому, а через несколько недель завершали резекцию прямой кишки из промежностного доступа [10]. Следующим шагом развития техники брюшнопромежностной экстирпации послужили работы Lloyd-Davies, который в 1939 году одномоментно привлекал две хирургические бригады для выполнения брюшного и промежностного этапов операции [11]. С тех пор подобная операция была признана во всем мире и применяется до сих пор, когда сфинктеросохраняющее вмешательство выполнить невозможно по онкологическим соображениям [7]. Результаты этих хирургических пособий при локализации рака в ампулярном и ректосигмоидном отделах не могли удовлетворять ни хирургов, ни пациентов с точки зрения качества жизни. С совершенствованием оперативной техники и доскональным изучением топографической анатомии органов таза, хирурги пытались выполнять операции, направленные на сохранение анального сфинктера при одновременном соблюдении всех онкологических принципов [12– 14].

Особенности лимфогенного метастазирования и местного распространения опухоли

Мощный толчок в дальнейшем развитии хирургии рака прямой кишки послужили исследования, в которых была выявлена закономерность метастазирования опухоли в зависимости от ее локализации от аноко-жной линии. Так, установлено, что метастазы распространяются по трем путям лимфооттока только в случае с локализацией опухоли менее 6 см от анокожной линии [15, 16]. Фундаментальные работы Брускина Я.М., Нисневича Л.М. показали, что встречаются и ретроградные метастазы по лимфатическим путям малого таза с локализацией опухоли в средне- и верхнеампулярном отделах в том случае, когда блокирован ортоградный путь лимфооттока [17, 18].

Заслуживают отдельного внимания исследования, в которых подробно изучаются особенности роста раковой опухоли вдоль стенки прямой кишки [18–20]. В середине прошлого века многие хирурги подтверждали дистальное распространение опухоли в подслизистом слое не чаще чем в 12 % наблюдений и не более чем на расстоянии 0,2 см. Иные морфологические результаты получили Grinnell R.S., 1954, и Penfold J.B., 1974 [6]. На основе гистологического изучения удаленных препаратов было уста- новлено, что протяженность интрамурального роста от визуально определяемого края опухоли может достигать 4,0 см. В противоположность этим исследованиям, рядом научных работ показано, что интрамуральный опухолевый рост протяженностью более 2,0 см встречается крайне редко [21]. Было установлено, что дистальное распространение опухоли встречается только у 7,4 % больных, и лишь у 2,5 % из них оно превышает 2 см [22]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о возможном сокращении этого расстояния до 1 см в зависимости от иммуногистохимического типа опухоли и ее размеров, локализации от анокожной линии без ущерба радикализма хирургического вмешательства [23].

Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки

Многие исследования доказали, что при локализации опухоли проксимальнее 6 см от анокожной линии выполнение передней и низкой передней резекции прямой кишки по радикальности не уступает брюшно-промежностной экстирпации. Это привело к функциональной и онкологической обоснованности широкого внедрения сфинктеросохраняющих операций [24]. Разработаны два принципиально отличные друг от друга хирургических пособия: передняя резекция и брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки. Первая удачно выполненная брюшноанальная резекция прямой кишки была выполнена Павленко В.А. в 1928 году [21]. В последующие годы подобная операция претерпела значительные изменения и достигла совершенства в настоящее время. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной – одно из наименее травматичных вмешательств [14]. Формирование колоанального анастомоза, как правило, не представляет значительных трудностей, однако существуют технические нюансы в оптимальной мобилизации с целью сохранения адекватности кро- воснабжения в низводимой кишке. К широкому использованию данной операции не позволяет множество ограничений, связанных с особенностью конституции больного, анатомических особенностей сигмовидной кишки и ее брыжейки, высота расположения опухоли. Более расширенный вариант подобной операции заключается в мобилизации селезеночного изгиба и низведении поперечно-ободочной кишки, что обеспечивает достаточное удаление участка кишки в проксимальном направлении и при этом не возникает нарушений кровоснабжения в низводимой кишке [25].

В 1910 году Balfour впервые выполнил переднюю резекцию прямой кишки с наложением колоректального анастомоза [9]. Подобное вмешательство являлось сложным и зачастую было невыполнимым и только в 30-е годы прошлого столетия Dixon детально описал технику операции [24]. В нашей стране первую переднюю резекцию прямой кишки выполнил наш соотечественник Петров Б.А. в 1937 г. Данная операция является операцией выбора среди сфинктеросохраняющих хирургических пособий, но основная сложность данного вмешательства связана с техническими трудностями формирования колоректального анастомоза в глубине полости малого таза [5, 12].

Попытка сохранить анальный сфинктер для многих хирургов и пациентов являлась принципиальным, в связи с этим брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки постепенно стала уступать место передней резекции. Тем не менее, отдаленные результаты хирургического лечения оставались неудовлетворительными. Частота местных рецидивов находилась в широких пределах и составляла от 25 до 50 %, а общая 5-летняя выживаемость едва ли достигала 20–30 % [21, 26].

Один из важных этапов развития онкохирургии неразрывно связан с совершенствованием мер абластики во время операции. Изучая отдаленные результаты многие хирурги пришли к выводу о немаловажной роли соблюдения мер абластики и их влияния на частоту развития местных рецидивов и рецидивов опухоли в линии шва анастомоза. Так, местные рецидивы могут развиться в результате недостаточных по объему вмешательств, перерождения полипов, оставшихся незамеченными, и вследствие интраоперационной диссеминации раковых клеток по линии шва и другим органам брюшной полости и передней брюшной стенки [19]. На имплантационный характер развития местных рецидивов опухоли в середине прошлого века обратили многие ученые. Так, Рыжих А.Н., 1965, Beal E., 1956, Couinand, 1968 показали большое количество жизнеспособных раковых клеток на руках хирурга и инструментах [14]. На основании экспериментальных и клинических данных с середины прошлого века стали разрабатываться, совершенствоваться и широко внедряться меры профилактики имплантационных метастазов. Здесь же необходимо отметить, что на начальных этапах освоения лапароскопических операций появились данные об относительно высокой частоте развития имплантационных метастазов в области троакарных проколов – так называемые «port-site methastasis», а также обсеменением опухолевыми клетками операционной раны при извлечении самой опухоли из брюшной полости. Однако последующие исследования убедительно доказали, что их появление связано не с применяемой технологией, а определяется местной распространенностью опухолевого процесса и явлениями канцероматоза брюшины [19].

Следующим важным этапом, который по праву является ключевым в истории развития хирургии рака прямой кишки, явилось доскональное изучение фасциальных слоев малого таза и параректальной клетчатки. Для анатомичного выделения прямой кишки Александров В.Б., 1977, предлагал вводить раствор новокаина 0,25 % в объеме 120–150 мл между париетальной фасцией таза и собственной фасцией кишки. При этом он обращал внима- ние на то, что при мобилизации кишки не возникает необходимости в перевязке каких-либо сосудов [17]. Кроме того, отсутствие кровотечения из крестцовых вен и из параректальной клетчатки свидетельствует о правильной оперативной технике, которая проводится в нужном слое. Однако только с 1982 г. мировой огласке в изучении фасциальных слоев малого таза привели работы Heald R.J., который впервые опубликовал концепцию и технику выполнения тотальной мезоректумэктомии при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделах. Он доказал, что прямая кишка имеет собственную лимфодренажную систему, которая ограничена висцеральной фасцией и находится в футляре [27–29]. Наличие местных рецидивов опухоли в отдаленном послеоперационном периоде напрямую зависит от прецизионной техники полного удаления мезоректальной клетчатки [29]. Этот вывод и глубокое подробное изучение эмбриологического развития желудочно-кишечного тракта заставил хирургов всего мира изменить хирургическую технику выделения прямой кишки. Из 115 оперированных больных, которым Heald R.J. выполнил переднюю резекцию прямой кишки по поводу рака, у 3 пациентов после пятилетнего наблюдения были выявлены тазовые рецидивы, при этом зона анастомоза была интактна. Пятилетняя выживаемость составила 87 % [28]. Были сформулированы основные критерии оперативной техники:

• -    мобилизация прямой кишки в межфасциальном слое (holy plane) острым путем с помощью ножниц или монополярной коагуляции;

• -    гистологический и визуальный контроль удаленного макропрепарата для оценки целостности мезоректума и окружающей его висцеральной фасции;

• -    гистологическое изучение дистальных и латеральных краев резекции для оценки результатов операции;

• -    выполнение хирургического вмешательства должно быть деликатным с сохра-

• нением нервных сплетений для предупреждения половой и мочевой дисфункций [27].

В подтверждении необходимости удаления параректальной клетчатки и обязательного сохранения целостности мезорек-тума показывают работы P. Quirke. С 1982 года он проводил гистологические исследования макропрепаратов, в которых оценивал латеральную границу резекции и возможную инвазию опухолевой ткани в параректальную клетчатку. Он трактовал циркулярный край резекции положительным при расстоянии от опухоли до собственной фасции прямой кишки менее 1 мм. В результате у 85 % пациентов с положительным циркулярным краем резекции развился местный рецидив, и лишь у 3 % местный рецидив возник при отрицательном циркулярном крае резекции. Эти и последующие работы послужили доказательством необходимости соблюдения прецизионной техники в выделении прямой кишки и удаления мезоректальной клетчатки [30, 31].

В настоящее время выполнение тотальной мезоректумэктомии является «золотым стандартом» в хирургическом лечении злокачественных опухолей с локализацией в средне- и нижнеампулярном отделах [20, 22, 32]. В случае локализации опухоли в верхнеампулярном либо ректосигмоидном отделах допустимо с онкологической точки зрения выполнять частичную мезоректум-эктомию. В противоположность последнему утверждению, опубликовано исследование, в котором выполнение тотальной мезорек-тумэктомии является обязательным при прорастании опухоли всех слоев даже с локализацией опухоли выше 10–12 см от ануса [8, 32]. В работе делается акцент на то, что после операций, сопровождающихся полным удалением мезоректальной клетчатки, регистрируется меньшее количество локорегионарных рецидивов, чем при которой часть мезоректума остается не удаленной после «высокой» передней резекции. При этом субстратом для рецидива могут являться оставленные регионарные лимфатические узлы мезоректальной клетчатки. Авторы также рекомендуют в обязательном порядке выполнять дооперацион-ную профилометрию для решения вопроса о выборе типа колоректального соустья.

В зависимости от уровня локализации опухоли от анокожной линии и сформированного колоректального анастомоза в отечественной и зарубежной литературе выделяют следующие виды резекций: 1) «высокая» – анастомоз расположен выше 10 см от ануса; 2) «низкая» – анастомоз в 6–10 см от ануса; 3) «ультранизкая» – анастомоз ниже 6 см от ануса [33]. Широкое выполнение низких и ультранизких резекций стало возможным благодаря разработке и внедрению в клиническую практику сшивающих аппаратов, которые определенно стандартизировали технику наложения колоректального анастомоза в узком пространстве малого таза. Эра механических анастомозов наступила с конца 70-х и начала 80-х годов прошлого столетия после появления циркулярных сшивающих степлеров [34]. Особо отметим, что идея и первое практическое применение сшивающего аппарата принадлежит советским инженерам и хирургам [35]. Дальнейшее развитие аппаратных технологий привело к возможности формирования анастомоза на сколь угодно низком уровне, даже интраанально.

Использование циркулярных степлеров неразрывно связано с закономерными осложнениями, которые проявляются несостоятельностью колоректального анастомоза, в частности после низкой резекции с тотальной мезоректумэктомией. Если в среднем частота клинически значимой несостоятельности анастомоза находилась на уровне 5–10 %, то после низких резекций она диагностировалась у каждого десятого оперированного пациента, а ее частота иногда достигала 15–20 % [25, 34, 36–38]. Высокий процент осложнений не явился поводом для отказа от сфинктеросохраняющего вмешательства при низкой локализации опухоли. Данное обстоятельство побудило к широкому использованию превентивных стом, которые формируют с целью временного отведения кишечного содержимого от зоны колоректального соустья и для профилактики жизнеугрожающих осложнений [35, 39]. Это привело к значительному снижению количества клинически значимых осложнений и релапаротомий до 3–9 %.

Малоинвазивная хирургия рака прямой кишки

В последние 20 лет новые эндовидеохирургические технологии прочно заняли свое место в колоректальной онкохирургии. Разрабатываются и внедряются современные методы лапароскопических операций на прямой кишке. Бесспорными преимуществами малоинвазивного вмешательства являются: отсутствие широких разрезов брюшной стенки, хороший визуальный контроль, тщательная лимфодиссекция, меньшая травматичность, снижение послеоперационного болевого синдрома и кровопотери, качественно лучшая реабилитация пациентов и улучшение косметических результатов [39–41]. Многоцентровые исследования демонстрируют эффективность лапароскопических вмешательств сопоставимую с традиционной «открытой» хирургией на основании оценки отдаленных результатов и уровня качества жизни. Приводим исследование Jayne D.G. et al., где включены данные о 794 больных, из которых 526 перенесли лапароскопическую операцию, 268 – открытое вмешательство по поводу колоректального рака. Результаты работы показали, что 3-летняя общая и без-рецидивная выживаемость в обеих группах достоверно не различались [42].

В историческом обзоре развития хирургического лечения рака прямой кишки считаем важным упомянуть понятие «ранний колоректальный рак» (early colorectal cancer) или неинвазивная карцинома. Данный термин был введен Японской ассоциацией по изучению колоректального рака, согласно которой к нему относят аденоген-ные опухоли с инвазией в слизистую оболочку и подслизистую основу кишечной стенки, без наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах [43, 44]. Частота метастатического поражения лимфатических узлов мезоректума в подобных случаях составляет не более 12 %, а при инвазии в мышечный слой этот показатель возрастает до 28–30 %. Лимфоваскулярная инвазия опухоли также является неблагоприятным прогностическим фактором, при котором частота поражения регионарных лимфатических узлов составляет 25 %. Вопрос выбора тактики лечения данной группы пациентов остается до настоящего времени открытым [43]. Наряду с существующими классическими методиками местного удаления новообразований прямой кишки в виде трансанального иссечения появились, а затем и получили приоритет эндоскопические методы удаления опухолей. Одним из наиболее распространенных подходов к удалению аденом и локализованных карцином прямой кишки является удаление опухолей через колоноскоп [44]. На современном этапе развития трансанальной эндохирургии сформулированы четкие критерии для отбора пациентов для этого вида вмешательства: размеры опухоли < 3 см; поражение не более 30 % окружности кишки; подвижность образования, умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.

Комбинированное лечение рака прямой кишки

Общепризнано, что основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургическим. Удаление или резекция органа с первичной опухолью единым блоком с регионарными лимфатическими узлами дает наилучшие результаты и считается стандартом лечения. В комбинированном лечении ректального рака в последние десятилетия прочно занимает позицию хи-миолучевая терапия. Проведенные исследования демонстрируют необходимость проведения неоадъювантного лечения в сочетании с тотальной мезоректумэктоми-ей у пациентов с низкой локализацией опу- холи и степенью инвазии Т3. Ответ опухоли на предоперационную химиолучевую терапию способствует не только снижению тазовых рецидивов и повышению как безре-цидивной, так и общей выживаемости, но и увеличении количества пациентов, которым может быть выполнена сфинктеросохраняющая операция [4, 45, 46]. Несмотря на положительные моменты комбинированного лечения, существует и отрицательная сторона неоадъювантной терапии. Лучевое воздействие на опухолевую ткань более чем в 1,5 раза увеличивает частоту нагноений послеоперационных ран, приводит к развитию половых дисфункций как у мужчин, так и у женщин. Значительное количество пациентов, получавших лучевую терапию, страдает инконтиненцией. Более того, у части больных лучевая терапия не оказывает влияния на частоту местного ре-цидивирования и выживаемость [4]. В связи с этим появился ряд работ, в которых ставится под сомнение необходимость проведения лучевой терапии как стандарта лечения рака прямой кишки [45].

Заключение

История развития хирургии рака прямой кишки насчитывает более 200 лет. За этот период отмечено множество этапов, которые связаны не только с изучением топографо-анатомических особенностей и совершенствованием оперативной техники, но и с внедрением современной медицинской аппаратуры. Мобилизация в слое, использование циркулярных сшивающих аппаратов и лапароскопических технологий позволяют выполнять сфинтерсохраняющие операции при локализации опухоли практически на любом расстоянии от аноректальной линии с хорошими отдаленными онкологическими и функциональными результатами. При использовании новых технологий уменьшается травматичность операций, что позволяет повысить агрессивность хирургии при местнораспространенных формах рака прямой кишки и отдаленных метастазах.

Однако на сегодняшний день не существует единого взгляда на определение границ дистального уровня резекции в зависимости от латерального распространения опухоли и степени инвазии в кишечную стенку. Также отсутствует стандартизированный подход в выборе объема операции и латеральной тазовой лимфодиссекции в зависимости от иммуногистохимического строения карциномы. Отсутствуют единые критерии в прогнозировании факторов риска развития тазовых рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Немаловажный вопрос заключается в совершенствовании технических приемов наложения низкого колоректального анастомоза с целью снижения количества случаев его несостоятельности. Дискутабельными остаются вопросы о преимуществах симультанных лапароскопических операций при метастатическом раке прямой кишки в сравнении с трансабдоминальными вмешательствами. Данные вопросы нуждаются в уточнении и обсуждении, что диктует необходимость проведения дальнейших научных работ в этой области с целью достижения оптимальных результатов лечения.