Исторические вехи изучения абдоминального компартмент синдрома

Проблема изучения синдрома внутрибрюшной гипертензии в широких медицинских кругах известна как минимум с середины девятнадцатого века, когда впервые были проведены варианты манометрии внутрибрюшного давления, а также попытки изучения его влияния на работу различных органов и систем макроорганизма.

С точки зрения терминологии наиболее признанным является англоязычное обозначение «Abdominal Compartment Syndrome» (абдоминальный компартмент-синдром), являющееся симптомокомплексом в ответ на повышение интрааб- доминального давления, приводящий к формированию по-лиорганной недостаточности [1,2,3].

Брюшная полость человека рассматривается как некий резервуар, наполненный на протяжении всей жизни газами, жидкостями, кровью, выпотом, что и рассматривается как своеобразная совокупность факторов в возникновении как внутрибрюшной гипертензии, так и абдоминального ком-партмент-синдрома [2,3,4]. Несмотря на существование этих синдромов на протяжении всей истории человечества их понимание, анализ механизмов развития, и как следствие, вы- явление подобных патологических состояний, описано сравнительно поздно. В своей монографии «Surgical errors and safeguards» Thorek М. [5] указывал на необходимость раннего распознания острого расширения желудка, так как в «подавляющем большинстве не выявленных случаев наблюдался летальный исход. …это состояние может быть выявлено и до появления у пациентов рвоты... если повышается пульс... и диурез значительно снижен». Из вышеприведенного отрывка очевидно, что приводилось описание как раз компар-тмент-синдрома, о существовании которого ранее в медицинском сообществе не было известно.

Возможно первое упоминание об абдоминальном ком-партмент-синдроме датируется 1811 годом, когда в своей работе «Die ischemischen Muskellähmungen und Kontrakturen» R.Volkmann описал состояние, при котором повышенное давление в закрытом фасциальном пространстве снижает перфузию мышц, приводя к формированию контрактуры [3].

Более полсотни лет известны те или иные неблагоприятные эффекты повышения давления в брюшной полости. Среди первых упоминаний следует указать труды Marey E.-J. (1863) середины XIX века, где проводились параллели между изменениями дыхания и «…некоторыми факторами в брюшной полости» [3]. Определенную суммацию взглядов на системные изменения под действием интраабдоминаль-ной гипертензии можно встретить в работе «Intra-abdominal pressures» Emerson H. начала XX века [6], при этом автор в медицинских кругах признается одним из основоположников клинических и экспериментальных исследований по проблеме внутрибрюшной гипертензии в XX веке [3]. В этой работе Emerson H. экспериментально обосновывает влияние роста внутриполостного давления на сердечно-сосудистую, дыхательную и мочевыводящую системы. В этом же трактате имеется ряд ссылок на ранее проведенные опыты, в том числе экспериментальное исследование Bert P. (1870), где доказано изменение внутрибрюшного давления на вдохе, а также опущение диафрагмы при манометрии трансректально и транстрахеально у животных под седацией [3,6]. Конец XIX века ознаменовался целой серией экспериментальных исследований по созданию модели манометрии внутрибрюш-ного давления. В 1872 году немецкий врач Schatz применил трубку, соединенную с манометром для измерения давления внутри полости матки. Годом спустя Wendt провел серию экспериментов с трансректальным способом регистрации давления, а в 1875 году Oderbrecht применил интравезикаль-ную манометрию. При этом Oderbrecht отметил, что параметры внутрибрюшного давления в норме имеют относительное постоянство. В последующем в 1890 году Heinricius продемонстрировал физиологические эффекты снижения венозного возврата к правым отделам и падение артериального давления в зависимости от роста внутрибрюшного давления при создании искусственной гипертензии у животных с уровнем внутрибрюшного давления 27-46 см. вод. ст. (19-34,5 мм рт. ст.) [3,6].

В 20-30 годы XX века значимых свершений в области изучения влияния внутриполостного давления на органы и системы не происходило, хотя рядом экспериментальных публикаций доказывалось изменение диуреза и артериального давления у пациентов с асцитом [7], а десятилетием спустя было доказано снижение венозного возврата при раздувании живота [8]. С точки зрения исторической популяризации вопросов интраабдоминальной гипертензии следует указать статью Overholt R.H. (1931) в журнале «Archives of Surgery», где приводились все известные на тот момент познания в данном вопросе [9].

В 1940 году вышла в свет крайне злободневная работа известного британского хирурга сэра W.H. Ogilvie, где анализировались поздние осложнения ран военного времени и предлагалась тактика открытого ведения живота после ранений [10]. Данные соображения в последующем нашли свое отражение в статье R.E. Gross (1948) о предотвращении закрытия брюшной полости при чрезмерном напряжении передней брюшной стенки [11]. Автор впервые применил термин «Staged Abdominal Repair», что дало своеобразный толчок к применению этапного хирургического лечения и внедрения ре-лапаротомий в арсенал современной хирургии. Однако переломным с точки зрения понимания патофизиологии повышения давления и мер по их профилактике следует считать 1951 год, когда ирландский анестезиолог M.G. Baggot сделал вывод о риске летального исхода при глухом ушивании брюшной полости в случае несоответствия объема последней дилатированным кишечным петлям [12]. Основным фактором, увеличивающим смертность у подобных больных автор считал именно внутрибрюшную гипертензию. При этом были сделаны ценные наблюдения о непосредственной причине увеличения летальности: коррекция возрастающей внутри-брюшной гипертензии проводилась выполнением экстренной декомпрессионной ре-лапаротомии, при этом автор описал это явлением термином «abdominal blow-out» («абдоминальное выдувание»), что, за счет резких перепадов давления приводило к респираторной дисфункции как раз и связанной с последующим exitus letalis [12]. К сожалению, M.G. Baggot ошибочно трактовал причину возникновения синдрома внутри-брюшной гипертензии как «acute tension pneumoperitoneum» («острый напряженный пневмоперитонеум»), полагая, что именно избыточное количество свободного воздуха, оставленного при ушивании послеоперационной раны, является причиной прогрессивного роста внутриполостного давления. Им были сделаны выводы в пользу отказа от закрытия брюшной полости при явлениях напряжения и несоответствия объема последней объему дилатированных петель кишечника, с применением технических приемов, описанных более десятилетия назад британским хирургом сэром W.H. Ogilvie. В настоящее время подобный подход не лишен смысла у пациентов с необходимостью частых санаций или открытого ведения брюшной полости, а также при риске развития осложнений в послеоперационном периоде в виде формирования кишечных свищей, массивной потери жидкости и белка, эвентрации и т.д. Для реализации вышеприведенных положений и протек-тирования развития осложнений в настоящее время активно используются различные проницаемые или непроницаемые («Bogota bag») приспособления с целью временного укрытия дефекта передней брюшной стенки [13,14].

По мере увеличения количества публикаций на тему ин-траабдоминальной гипертензии постепенно формируется мнение о месте и роле внутрибрюшного давления в лечении целого ряда патологий, в том числе респираторных дисфункций у пациентов с асцитом различного генеза. Gordon ME в 1960 году доказывает не только корреляционную связь дыхательной недостаточности при асците с цифрами внутрипо-лостного давления, но и отмечает закономерность регресса симптоматики после выполнения лапароцентеза [15], что в последующем было неоднократно доказано рядом независимых исследований [16,17]. С конца 60-х проблема внутри-брюшной гипертензии коснулась и педиатрической практики и характеризовалась ростом числа публикаций по вопросам открытого ведения лапаротомных ран при гастрошизе и ом-фалоцеле у новорожденных [18,19].

С начала 70-х активное и прогрессивное внедрение лапароскопии в практику хирургов и гинекологов стало предметом дискуссий в свете проблемы внутрибрюшной гипертензии. В работе Sönderberg G (1970) зарегистрирована корреляция между прямой (во время лапароскопии) и непрямой (трансвезикальным методом) манометрией [20]. К сожалению, первые опыты способствовали росту негативного отношения к методике лапароскопических операций, а именно ввиду последствий пневмоперитонеума на фоне исходно высоких цифр внутрибрюшного давления. Shenansky J.H. et al (1972) в эксперименте доказали отрицательное воздействие компрессионных пневмокостюмов (сдавление передней брюшной стенки) на параметры внутриполостно-го сопротивления и, как следствие, функцию сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем [21]. В 1973 году Motev M. et al. указали на развитие сердечной недостаточности при проведении лапароскопии в гинекологической практике, в последующем посвятив ряд научных работ изучению причин и последствий возникновения подобных изменений [22,23]. На основании прогрессивного увеличения количества публикаций о регистрации подобных осложнений к середине 70-х годов были сделаны выводы о рисках наложения кар-боксиперитонеума при лапароскопии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистыми системы, а также у пациентов с анемиями различного генеза и явлениями гиповолемии [24,25]. Вышеприведённые гемодинамические изменения и анализ причинных факторов, а также попытки коррекции последних находят свое отражение в работе начала 80-х [26], что, однако, не являлось прорывов, а было лишь подтверждением ранее сделанных заключений. Также не стали эксквизитными работы о ренальной дисфункции при повышении внутриполостного давления, что, однако, лишний раз заострило внимание медицинской общественности на прогрессивно растущей проблеме и необходимости поиска радикальных путей ее коррекции [27,28,29].

Определенным прорывом в вопросе изучения интрааб-доминальной гипертензии следует считать 1984 год, когда группа авторов под руководством Kron I.L. детально охарактеризовала на основании экспериментального и клинического исследования возможность использования значений внутрибрюшной манометрии как прогностического критерия ре-лапаротомии, а также целесообразность декомпрессии брюшной полости посредством полученных данных [30]. Авторами предложен оригинальный способ интравезикаль-ной (непрямой) манометрии, что в настоящее время признается «золотым стандартом» у большинства пациентов [1,2,3,30,31], за исключением группы больных с переломами костей таза, травмой или гематомой стенки мочевого пузыря или паравезикальными гематомами.

О главенствующей роли скорейшей декомпрессии при росте внутрипросветного давления свидетельствуют результаты работы Smith JH et al. [32], где убедительно доказывался положительный эффект ре-лапаротомии на купирование анурии в послеоперационном периоде. Изучение спланхни-ческого кровотока и его изменений при росте внутрибрюш-ной гипертензии только подтверждали обратно пропорциональную зависимость последнего от цифр внутриполостного давления (перфузионное давление) [33]. C конца 80-х годов трансвезикальная манометрия становится базисной манипуляцией в отделениях интенсивной терапии, что, однако, не являлось новаторством, а в какой то мере повторением экспериментов столетней давности, когда Oderbrecht впервые применил подобный способ регистрации давления [3,6,34].

1989 год можно смело называть годом рождения термина ««Abdominal Compartment Syndrome»», впервые введенного в медицинский лексикон в работе Fietsam R.Jr. et al. [35]. Бытует мнение, что данное обозначение внутрибрюшной гипертензии применялось и ранее, так как в обзорных метаанализах приводятся ссылки на работы Kron I.L. et al. (1984), что, однако не соответствует действительности, так как в вышеприведенной статье данный термин не упоминается авторами. Таким образом, данное сочетание явилось медицинской общественности лишь в конце 80-х годов XX столетия [3,35].

История изучения внутрибрюшной гипертензии является крайне типичной для любого медицинского явления. Во-первых, был определен вопрос актуальности и важности влияний повышенного давления брюшной полости на все органы и системы. В последующем длительное время проводились поиски оптимального способа регистрации цифр давления с указаниями влияния последних на макроогранизм. Лишь в конце 80-х годов абдоминальный компартмент-син-дром был выделен в своеобразную самостоятельную единицу и начат поиск преференций тех или иных методов лечения.

Стремительный рост интереса к данной проблеме характеризовался увеличением количества исследований, публи- каций, сообщений на различных хирургических и анестезиологических формах, а появление четкой градации степеней интраабдоминальной гипертензии позволило объективизировать данные различных центров и клиник для поиска оптимальных методов коррекции данного патологического состояния [36,37].

В начале века XXI ежегодно публикуются сотни научных статей по данной проблеме в различных медицинских журналах, подчеркивается мультидисциплинарность патологии, разрабатываются новые алгоритмы коррекции внутрибрюш-ной гипертензии. В 2004г. было создано «Всемирное общество по изучению абдоминального компартмент-синдрома» («World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)») и успешно проведена первая согласительная конференция, посвященная проблемам абдоминального компартмент-синдрома. На данном форуме интраабдоми-нальная гипертензия была определена как устойчивое повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт. ст. и более, которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом около 4-6 часов, что исключает регистрацию коротких, непродолжительных колебаний давления, не имеющих значимого клинического значения. К 2017 году состоялись уже 4-е согласительные конференции данного общества, причем последняя датирована 2015 годом (г. Гент, Бельгия). WSACS выпущен целый ряд клинических рекомендаций, где детально и пошагово описан алгоритм диагностики и инструкции лечебной тактики при выявлении данного синдрома [1,2,38]. В настоящее время проявление повышенного давления брюшной полости регистрируется у широкого спектра хирургических больных: прежде всего, это пациенты с висцеральным отеком (сепсис, панкреатит, перитонит, закрытая травма живота), пневмоперитонеу-мом (лапароскопия, разрыв полых органов), ростом объема внутрибрюшной жидкости (травматическое кровотечение, разрыв аневризмы брюшной аорты, острый панкреатит) и др. [3,39,40,41,42,43,44,45,46]. Интраабдоминнальная гипертензия отмечается у значительного процента больных с распространенными формами перитонита (до 67%) и, у практически, ½ всех пациентов с явлениями острой кишечной непроходимости различного генеза. При этом тяжесть вну-трибрюшной гипертензии имеет прямую корреляционную связь с тяжестью основного заболевания [39,47].

Несмотря на множество публикации и активное освещение данной проблемы на многих медицинских форумах в последние годы, проведение опросов у аудитории хирургического и анестезиологического профиля выявило, что до 13,6% респондентов вообще не знакомы с термином синдрома интраабдоминальной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома. Более пятой всех респондентов используют лишь спорадическое измерение внутрибрюшно-го давления для прогноза течения компартмент-синдрома, а представление о нормальных показателях интраабдоми-нального давления имеется лишь у 15% респондентов, в то время как большинством (77,1%) данный параметр рассматривается в пределах 12-15 мм.рт.ст. [40].

Таким образом, проблема внутрибрюшной гипертензии, изначально освещенная в медицинской печати в XIX веке, в веке XX получила новые импульсы для выявления закономерностей органных нарушений и систематизации имеющихся знаний. В настоящее время требуется дальнейшее активное внедрение передовых технологий, расширение арсенала неинвазивных и инвазивных приемов, средств и вариантов лечения с целью оптимизации хирургической тактики и ку-рации пациентов при развитии подобного сценария событий.