История развития эпидуральной анестезии (обзор)

¹ Введение. Одним из самых важных исторически сложившихся направлений в клинической анестезиологии и реаниматологии является обезболивание, которое позволяет защитить организм оперируемого пациента от операционной травмы. Ведущим фактором такой травмы является острая боль. Для снижения стресса организма в ответ на воздействие при операционном вмешательстве, а также для эффективного обезболивания используют прежде всего эпидуральную, или перидуральную, анестезию.

Определение понятия «эпидуральная анестезия». В настоящее время единого определения понятия «эпидуральная анестезия» (или «блокада») не существует. Так, В. С. Щелкунов (1976) считает ее разновидностью проводникового обезболивания,

Лишь эпидуральная анестезия может обеспечить анальгезию без потери сознания, с минимальным моторным блоком, давая возможность пациентам помогать проведению операции, в связи с чем она — идеальный способ обезболивания…

B. B. Gutshe (2000)

которая является результатом действия местноанестезирующего препарата, введенного через иглу или катетер непосредственно в перидуральное пространство позвоночного канала, и характеризуется сегментарной блокадой симпатических, чувствительных и двигательных нервных проводников [1]. К этому можно добавить блокаду части температурных и части анальгетических «проводников». P. C. Lund (1966) [2] в своей книге называет этот вид местной анестезии peridural analgesia and anesthesia.

На кафедре анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова принято под продленной эпидуральной блокадой понимать разновидность региональной анестезии, которая обеспечивается введением в перидуральное пространство лекарственных препаратов. В свою очередь, на кафедре скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского продленной эпидуральной блокадой считают разновидность регионарной анестезии, обеспеченной введением раствора местных анестетиков в эпидуральное пространство, клинически проявляющееся зоной кожной анестезии, анальгезией, миорелаксацией.

В Энциклопедическом словаре медицинских терминов php?term=3590) изолированный термин «блокада» не представлен, но, в частности, приводится определение блокады сердца (англ. blockade, франц. bloquer — блокировать, закрывать путь): ухудшение или полная утрата способности того или иного отдела миокарда проводить возбуждение. В pubmed встречаются публикации, называющие этот вид регионарной анальгезии peridural, но в большинстве публикаций, начиная с 2014 г., представлен термин epidural analgesia and anaesthesia. Итак, мы называем этот вид местной анестезии эпидуральной, и является ли она полной или частичной блокадой, станет ясно в результате анализа, выполненного в данном исследовании.

Классификация эпидуральной анестезии. На современном этапе развития медицины применяются несколько классификаций, различающихся между собой по нескольким основаниям. По анатомическому признаку эпидуральная анестезия бывает шейная, верхняя грудная, средняя грудная, нижняя грудная, поясничная и крестцовая (сакральная). По хронологическому признаку выделяются следующие этапы развития эпидуральной анестезии: начало действия, пик эффекта, продолжительность действия. Эпидуральная анестезия имеет достаточно длительную историю своего возникновения, становления и развития.

Неосознанное применение эпидуральной анестезии. История нейроаксиальной анестезии начинается в 1885 г., когда невропатолог из Нью-Йорка James Leonard Corning (Джеймс Леонард Корнинг, 1855–1923) ввел раствор кокаина между остистыми отростками позвонков собаки и через несколько минут увидел выраженную слабость в нижних конечностях. Результаты своих работ J. L. Corning (1885) представил в статье «Spinal anaesthesia and local medication of the cord». J. L. Corning, назвав выполненную методику медикацией спинного мозга, неосознанно осуществил первую эпидуральную анестезию [3]. В следующий раз, в надежде попасть в субарахноидальное простанство, J. L. Corning ввел 2 мл 3%-го раствора кокаина здоровому волонтеру между остистыми отростками позвонков Тh₁₁-Тh₁₂. Не увидев эффекта, он повторил введение препарата через 8 минут. Суммарная доза кокаина составила 111 mg. Прошло 10 минут, и пациент пожаловался на слабость в ногах, но мог стоять и самостоятельно передвигаться (без нарушения навыков походки) [3, 4]. Проведенные эксперименты J. L. Corning являются первыми опубликованными описаниями принципа нейроаксиальной блокады [4].

16 августа 1898 г. немецкий хирург August Bier (Август Бир, 1861–1949) в Киле резецировал голеностопный сустав, пораженный туберкулезным процессом, впервые выполнив спинномозговую анестезию: через поясничный доступ ввел субарахноидально 1 мл 0,5%-го раствора кокаина [5].

Первой работой о спинномозговой анестезии, опубликованной после статьи А. Бира, была статья русского хирурга Я. Б. Зельдовича (1899) [6]. После публикации экспериментов А. Бира разгорелась по- лемика о том, кто провел первую успешную спинномозговую анестезию: August Bier или J. L. Corning [7].

Очевидно, что J. L. Corning первым выполнил эпидуральную анестезию, использовав раствор кокаина, в дозе, в несколько раз превысившей объемы препарата для спинальной анестезии, примененные August Bier и Théodore Tuffier (1857–1929). Следовательно, родоначальником применения спинальной анестезии был А. Bier, а неосознанным «прародителем» введения эпидуральной анестезии — J. L. Corning.

Осознанная разработка и внедрение методики эпидуральной анестезии в клиническую практику. Изучение строения и функций спинного мозга и их изменений в ответ на стресс привело к рождению метода эпидуральной анестезии, разработке методики и расширению диапазона ее клинического применения.

1901 г.: французские врачи Jean-Anthanase Sicard (Жан-Антаназ Сикар, 1872–1929) [8] и Fernand Cathelin (Фернан Кателен, 1873–1929) независимо друг от друга первыми сообщили о блокировании нижних сакральных и когцигиальных нервов после введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство через сакральное отверстие. Они вводили кокаин в эпидуральное пространство через hiatus sacralis, надеясь получить менее опасную анестезию, чем спинальная.

F. Cathelin (1901) показал в экспериментах на собаках, что введенный раствор поднимается по эпидуральному пространству на высоту, пропорциональную объему и скорости введения. Это предположение не нашло достаточных доказательств применения у пациентов, и полученные экспериментальные эффекты использовали преимущественно для лечения ишиаса и урологических заболеваний [9].

Walter Stoeckel (1909) [10] применил сакральную анестезию в акушерстве и гинекологии, а Arthur Läwen (1912) [11] ввел ее в общехирургическую практику. В России А. Л. Менцковский (1910) [12] первым использовал сакральную блокаду для лечения различных заболеваний мочеполовой системы.

1916 г.: B. Lewis и L. Bartels ввели каудальную анестезию в урогенитальную хирургию.

1921 г.: испанский военный хирург Fidel Pagés Miravé (Фидель Пажес, 1886–1923) разработал современную технику «однократной» (single-shot) поясничной эпидуральной анестезии и опубликовал статью «Anestesia metamerica» («Сегментная анестезия»). В статье впервые сообщалось о проведении у нескольких пациентов интервертебральной (межпозвонковой) эпидуральной анестезии и о преимуществе такой анестезии перед каудальной (эпидуральной анестезией по Кателену). Эпидуральное пространство Ф. Пажес определял по ощущению провала сквозь желтую связку [13]. В 1923 г. Ф. Пажес трагически погиб, и метод не нашел последователей. Позже данную технику популяризовал итальянский хирург Акилле Марио Дольотти (Achille Mario Dogliot-ti, 1897–1966).

1921 г.: G. Forestier и J. Sicard (независимо друг от друга) впервые использовали метод «провала» иглы для идентификации перидурального пространства в экспериментальной работе, назвав его методом «жидкого мандрена» (mandrin liquidе).

1925 г.: А. Дольотти ввел термин «перидуральная анестезия». В 1930-х гг. он разработал, предложил и популяризировал метод, названный перидураль-ной сегментарной анестезией [14]. Исследователь распознавал перидуральное пространство по потере сопротивления введению раствора. В настоящее время такую методику идентификации перидураль-ного пространства называют «признак Дольотти» или «sign or indication Dogliotti» [15].

1931 г.: румынский хирург и акушер Eugene Bogdan Aburel (Эжен Богдан Абурел, 1899–1975) разработал технику размещения катетера в эпидуральном пространстве для купирования боли во время родов. Он первым описал блокирование поясничного сплетения при начале родов и провел каудальную эпидуральную анестезию в фазе изгнания родов [16].

1932 г.: аргентинский хирург Alberto Gutiérrez одним из первых освоил проведение перидуральной сегментарной анестезии по методике А. Дольотти. В мае 1932 г. в Буэнос-Айресе он прочитал лекцию на тему: «Anestesia metamérica epidural» («Эпидуральная метамерная анестезия»), доложил о публикациях Пажеса и о собственном опыте. Позже он стал называть такую анастезию «экстрадуральной», отличая ее от «интрадуральной» — спинальной [17].

1933 г.: Alberto Gutiérrez разработал технику «висячей капли» [18]. На основании собранного обширного материала из 3000 эпидуральных анестезий он описал «признак аспирации капли». Техника, названная позже признаком «висячей капли» или признаком Gutiérrez´a, стала широко известна во всем мире. Автор открыл отрицательное эпидуральное давление следующим образом. Он проводил поиск эпидурального пространства с помощью метода потери сопротивления введению раствора из шприца, подсоединенного к игле. Ощутив чрезмерное сопротивление желтой связки, отсоединил шприц и увидел, что капля раствора нависает из порта иглы. Очень медленно продвинул иглу вперед и отметил, что капля жидкости исчезла. Присоединил шприц и потянул на себя поршень, но жидкости не получил. Свободно ввел 5 мл 1 %-го раствора новокаина без сопротивления току жидкости, подождал некоторое время. Пациент не отметил онемения или потепления в конечностях. A. Gutiérrez повторил введение той же дозы четыре раза, с паузами. Через 25 минут констатировал развитие полной анестезии с верхней границей чуть выше пупочной области.

В 1933 г. в СССР впервые перидуральное обезболивание выполнил Б. Н. Кольцов, а профессор Б. Н. Хольцов [19] в урологической практике использовал этот метод при 66 операциях и только в трех случаях — без ожидаемого эффекта.

F. G. Ruston (1954) [20] нашел только одну ссылку на эпидуральную анестезию у детей, выполненную Sievers, в немецкой публикации 1936 г. [21].

1939 г.: А. М. Dogliotti выпустил руководство по обезболиванию, где подробно осветил методику перидуральной анестезии [22]. Благодаря своим публикациям в нескольких странах он сделал свой метод известным, что способствовало его быстрому распространению в мировой анестезиологической практике.

Robert Andrew Hingson (1913-1996) вместе с W. B. Edwards, изучая каудальную область, определили место безопасного размещения иглы для доставки анестетика к спинномозговым нервам, не прибегая к спинномозговой анестезии. С октября 1941 г. R.A. Hingson, Waldo B. Edwards и James L. Southworth, работая в Морском госпитале Соединенных Штатов Америки в Стэплтоне, на Стейтен-Айленде в Нью-Йорке, разрабатывали методику непрерывной каудальной анестезии [23]. В частности, под непре- рывной каудальной инфузией местного анестетика выполнили венэктомию у шотландского торгового моряка, а в Морском госпитале обезболивали проведение плановых родов. 6 января 1942 г. они впервые применили непрерывную каудальную анестезию для экстренного кесарева сечения, использовав гибкий катетер. Женщина с детства страдала ревматической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью. Врачи считали, что она не переживет стресс самостоятельных родов, но они также понимали, что она не перенесет и общую анестезию из-за сердечной недостаточности. Роды успешно провели под непрерывной каудальной анестезией [24].

В 1938 г. эпидуральную анестезию в хирургии начали применять М. Б. Абиев, Х. Д. Гаджиев, а с 1939 г. — А. Я. Дамский, в гинекологии с 1938 г. И. И. Фейгель и Я. С. Рабинович [25].

1942 г.: S.A. Manalan [26] создал особенную технику длительной сакральной анестезии при введении катетера через иглу, расположенную в hiatus sacralis.

1943 г.: J. L. Southworth и R.A. Hingson [27] применили метод продленной каудальной (перидуральной) анестезии в общехирургической практике.

1947 г.: кубинский анестезиолог Pío Manuel María Martínez Curbelo (1906-1962) 13 января 1947 г. первым описал размещение поясничного катетера в эпидуральном пространстве. Сорокалетней женщине с большой кистой яичника M. M. Curbelo из парамедиального доступа через иглу Туохи 16-го калибра, размещенную в поясничном эпидуральном пространстве, провел французский мочеточниковый катетер размером 3,5 French из эластичного шелка. Убрал иглу, оставил катетер на месте и постоянно вводил 0,5% percaine (цинхокаин или дибукаин), поддерживая анестезию на всем протяжении операции. M. M. Curbelo представил свою работу 9 сентября 1947 г. на 22-м совместном конгрессе Международного общества анестезиологических исследований и Международного колледжа анестезиологов в Нью-Йорке [28].

Вслед за M. M. Curbelo J. G. P. Cleland [29] и K. Bromage [30], приступили к катетеризации эпидурального пространства на высоких поясничных и грудных сегментарных уровнях позвоночника, а также для обезболивания пациентов во время хирургических вмешательств и в послеоперационном периоде.

1952 г.: J. G. Cleland [31], в свою очередь, предложил использовать продленную эпидуральную анестезию и в послеоперационном периоде.

1953 г.: в СССР И. П. Изотов применил эпидуральную анестезию при операциях на органах живота [32], а в 1957 г. М. С. Александров [33] использовал эпидуральную анестезию при гинекологических вмешательствах. В 1950-е гг. накоплен значимый клинический опыт эпидуральных анестезий при гинекологических операциях: их выполнено около девяти тысяч [34].

В 1940–1950-е гг. создали специальные иглы для пункции эпидурального пространства [35, 36], катетеры из пластических материалов [37, 38] и разного рода устройства, предназначенные для введения раствора местного анестетика [39] для их внедрения в анестезиолого-реанимационную практику.

1961 г.: B. R. Simpson et al. [40] предложили выполнять эпидуральную анестезию для продления ее эффекта через пластиковый катетер. Сначала использовали полиэтиленовые катетеры. Но термическая обработка полиэтиленовых катетеров из-за низкой точки плавления приводила к их деформации. Проблемную ситуацию разрешили, заменив полиэтиленовые на полихлорвиниловые катетеры. Технологии того времени позволяли создавать и использовать нейлоновые, тефлоновые, полиуретановые, силиконовые катетеры малого диаметра, гибкие (но не сохранявшие свою форму), химически инертные.

В 1961 г. Ph. R. Bromage [41] теоретически обосновал возможность эффективного обезболивания родов в различных вариантах эпидуральной анестезии (однократная и катетеризационная эпидуральная блокада, с применением новых местных анестетиков: лидокаина или мепивакаина), в том числе и при развитии эклампсии.

В России с 1960–1970 гг. эпидуральную анестезию в основном применяли в торакальной хирургии, детской хирургии, акушерстве и гинекологии, а также для обезболивания в послеоперационном периоде. В торакальной хирургии данный вид анестезии начал применять с 1963 г. В. М. Тавровский, а Ю. Н. Шанин [42] — с 1969 по 1974 г. Пионерами применения эпидуральной анестезии в детской хирургии (начиная с 1969 г.) стали Г. А. Баиров, Д. И. Парнес (1976) [43].

1966 г.: P. C. Lund (П. К. Лунд) опубликовал монографию «Peridural analgesia and anesthesia» [44].

В том же году С. А. Маурин впервые в СССР применил длительную эпидуральную анестезию в послеоперационном периоде у онкологических пациентов с оперативными вмешательствами на органах живота [45].

1967 г.: Ph. R. Bromage опубликовал обзор, посвященный физиологии и фармакологии эпидуральной анестезии [46].

Подавляющее большинство английских анестезиологов (80%) в недавнем времени считали эпидуральную блокаду идеальным методом обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной и торакальной хирургии [47]. С такой оценкой, например, Ю. Н. Шанин (2011) «…принци-пиально не согласен… считая, что обезболивание… действительно эффективно только тогда, когда оно полимодально и органично входит в систему интенсивного наблюдения, профилактики, лечения и реабилитации больных как элемент ее» [48].

Метод длительной эпидуральной анестезии значительно усовершенствовался и приобрел статус хорошо разработанной и широко применяемой клинической манипуляции. По нашему мнению, выполнение манипуляции и проведение эпидуральной анестезии являет собой вершину вида местной анестезии в анестезиологии и реаниматологии. Следовательно, обучение методике эпидуральной анестезии должно проводиться в центрах подготовки симуляционной медицины и осваиваться в клинике с непосредственным участием опытных преподавателей, а применяться обоснованно.

В последующие годы в методике эпидуральной блокады значимых изменений не произошло, дальнейшее развитие этого направления связано с открытием и клиническим применением новых местных анестетиков.

Заключение. В наши дни метод длительной эпидуральной анестезии значительно усовершенствовался, широко применяется и остается сложной клинической манипуляцией. Если на первых этапах сфера его использования ограничивалась только обезболиванием периода операции, исключительно при вмешательствах ниже диафрагмы, послеопе- рационной анальгезией и обезболиванием родов, то по мере расширения знаний о морфофункциональных эффектах эпидуральной блокады она стала использоваться как диагностический, лечебный метод при самых разнообразных нозологических формах и состояниях. Таким образом, эпидуральная анестезия является методом, позволяющим ограничить действие хирургического стресса, обеспечивая защиту пациентов за счет оптимизации реакции адаптации.