Итоги и перспективы развития детской кардиологии в Республике Мордовия

Т. А. Зайнутдинов,

Е. Н. Масягина,

Ю. О. Солдатов,

И. А. Горбунова

Кафедра педиатрии Мордовского государственного университета с момента организации строит свою научную и педагогическую деятельность с учетом потребностей здравоохранения республики. Приоритетным направлением научно-исследовательской работы, развитие которого неразрывно связано с именем основателя кафедры и организатора педиатрии в Мордовии Ольги Федоровны Крюковой, является изучение факторов риска заболеваемости и детской смертности, что приобретает особую актуальность в условиях реструктуризации системы здравоохранения для определения реальных возможностей и перспектив организации медицинской помощи в регионе.

Анализ ситуации, проведенный нами по заказу Госсобрания Республики Мордовия, позволил констатировать, что на фоне сокращения общей численности детского населения отмечается увеличение общей заболеваемости детей и подростков (на 26 % за последние 5 лет). Подобная ситуация типична и для России в целом, но в Мордовии отмечается стремительный рост числа детей, страдающих сердечно-сосудистой патологией. При этом кардиологическая заболеваемость среди детей и подростков Мордовии в 1,5 — 3 раза выше среднероссийской, а темпы ее ежегодного роста составляют около 14 — 28 %, тогда как у взрослых не более 5 %. В структуре сердеч но-сосудистых заболеваний (ССЗ) у детей преобладают функциональные нарушения, которые более чем у 1 /3 детей трансформируются в ИБС и гипертоническую болезнь.

Изучение факторов риска развития ССЗ у детей Мордовии, проведенное доцентом Е, И. Науменко, показало, что у учащихся гимназии среди таковых преобладали избыточная масса тела, низкая физическая активность, артериальная гипертензия, дислипидемия, а среди детей школы-интерната особую значимость в плане формирования сердечнососудистой патологии имело курение. В 2005 г. ситуация была проанализирована повторно и оказалось, что она не только не улучшилась, но и изменилась в худшую сторону. Большинство учащихся гимназии имеют основные и дополнительные факторы риска развития ССЗ. Наиболее часто — гиподинамию (67 %), чуть реже — курение и повышение артериального давления (40 — 35 %). При этом большинство ребят имеют еще и наследственную отягощенность по ССЗ и, несмотря на отсутствие в настоящее время грубых изменений состояния здоровья, представляют собой реальный контингент будущих кардиологических больных. На основе расчета прогностических коэффициентов нами предложена таблица оценки индивидуального риска развития ССЗ у детей [10], Учитывая, что болезни

сердца и сосудов являются основной причиной смерти населения России, только разработка и осуществление системы профилактических мероприятий (на популяционном, групповом, семейном уровнях) в детском возрасте на стадии обратимых изменений позволит существенно улучшить состояние здоровья взрослых.

Еще одной важной проблемой региона является высокая (в 2 — 3,5 раза выше среднероссийской) распространенность врожденных пороков сердца (ВПС), что, по мнению академика Л. А. Бокерии, отражает наличие «краевой» патологии. Как показали наши исследования, к основным факторам риска рождения ребенка с ВПС в РМ следует отнести: злоупотребление родителей алкоголем, неблагоприятные социальные и бытовые условия, в том числе рождение ребенка вне брака, инфекционные и соматические заболевания матери и (в меньшей степени) отца, токсикозы беременности, производственные вредности, в том числе работу на персональном компьютере [7].

На основе проведенного нами совместно со специалистами Детской республиканской клинической больницы № 2 и Министерства здравоохранения Республики Мордовия тщательного диагностического поиска и анализа первичной медицинской документации у многих детей нглтилэ „ппг„ АLin гиат Ы ТУТ Л IFTATIUQU Тотгм/а ^»,ЖЖ Ж1«1Г1               Ж закуплены УЗИ-аппараты экспертного класса, подготовлены для работы в практическом здравоохранении детские кардиологи, организованы консультативные осмотры и отбор детей с ВПС на оперативное лечение специалистами НИИ ССХ им. А. Н Бакулева. Благодаря этому удалось заметно увеличить долю детей, оперированных на первом году жизни, что позволило существенно снизить смертность от ВПС в данной возрастной группе и отчасти обеспечило республике самый низкий в Приволжском федеральном округе уровень младенческой смертности (8,9 — 10,5 °/оо).

В практику детского здравоохранения РМ нами внедрен один из новых методов диагностики кардиальной патологии — метод холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. По данным М. А. Школьниковой и И. В. Леонтьевой, к концу прошлого века данный метод использовали только 40 % кардиологических центров России [9]. В Мордовии внедрение данной методики в педиатрическую практи- ку началось с 1994 г., когда нами было налажено сотрудничества с ЗАО «Микарт» и проведение ХМ ЭКГ на аппаратно-компьютерном комплексе «Кардиотехника». За этот период используемая методика ХМ эволюционировала от фрагментарной до непрерывной записи ЭКГ в течение суток с возможностью автоматического анализа аритмий и вариабельности сердечного ритма и активно используется в 6 детских учреждениях здравоохранения РМ. Внедрение данного метода в практику позволило:

• 1)    существенно улучшить диагностику синдрома слабости синусового узла (СССУ) у детей [6], особенно 1 — II вариантов заболевания, которые могут не выявляться при рутинном ЭКГ, исследовании и надежно диагностируются лишь при проведении электрофизиологического исследования (ЭФИ). Неинвазивное ЭФИ, также с 1993 г. внедренное нами в практику детского здравоохранения Мордовии, является надежным и специфичным методом диагностики СССУ у детей, однако субъективно не всегда хорошо переносится больными. При сравнении ценности этих двух методик в диагностике СССУ у детей нами не получено существенных различий |8], более того, для выявления синдрома тахи-брадикардии (III вариант СССУ) метод ХМ был более специфичен*

• 2)    существенно улучшить диагностику син-копальных состояний неясного генеза, особенно у детей из групп риска. Так, применение метода ХМ позволило установить генез синкопальных состояний у 30 % обследованных, а в комплексе с другими методами уточнить генез обморочных состояний у 67 % пациентов. Безусловно, данный метод информативен прежде всего в оценке аритмогенных причин синкопе. В качестве примера можно привести историю болезни ребенка Оли К., лечившейся в течение 5 лет по поводу эписиндрома и не имевшей отклонений на стандартной ЭКГ. При проведении ХМ ЭКГ у ребенка на фоне физической нагрузки зафиксирована катехоламинергическая двунаправленная желудочковая тахикардия, сопровождавшаяся кратковременными приступами слабости и головокружения, а в межприступ-ный период выявлена синусовая брадикардия и укорочение интервала PR. В литературе описано всего 16 случаев данного синдрома в детском возрасте, 3 пациента умерли внезапно [4).

Ведущие специалисты Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава подтвердили правильность установленного диагноза, а своевременное назначение ребенку антиарит-мической терапии привело к прекращению приступов потери сознания и вторичных судорожных пароксизмов;

• 3)    определить жизненный прогноз для детей, которым угрожает синдром внезапной смерти (с синдромом WPW, синдромом удлиненного и укороченного интервала QT, синдромом Бругада, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатией, аритмогенной дисплазией правого желудочка, тяжелыми пороками сердца, миопатиями, перенесших «СОМОТЮ CORDIS» и др.), но не имеющих синкопальных состояний. В большинстве случаев выявление при ХМ предикторов жизнеугрожаемых аритмий позволяло назначить ребенку адекватную терапию или имплантировать кардиовертер-дефибриллятор.

Одной из групп повышенного риска по внезапной смерти, наблюдению за которой в последнее время уделяется большое внимание, являются профессиональные спортсмены. Причем в отношении детей и подростков, занимающихся спортом, эти исследования только начинаются. На базе ДРКБ № 2 мы обследовали 48 юных спортсменов 12 — 14 лет. У четверти из них изменения ССС нс укладывались в рамки «физиологического» спортивного сердца (имели место симптомные брадиаритмии, злокачественные желудочковые экстрасистолы и пробежки тахикардии на фоне физической нагрузки) и нуждались в тщательном врачебном наблюдении [21;

• 4)    заметно улучшить диагностику поражений миокарда при некардиальной патологии. Проведенный нами анализ ХМ ЭКГ 90 детей с сахарным диабетом (СД) I типа при сравнении со здоровыми сверстниками позволил выявить у больных со стажем болезни более 5 лет стойкую тахикардию, признаки выраженной электрической нестабильности миокарда, нарушение циркадной организации и вегетативной регуляции (вариабельности) сердечного ритма, что отражает начальные стадии формирования автономной диабетической кардионейропатии [51 Данное осложнение является причиной смерти около 40 % больных диабетом взрослого возраста, соответственно, его своевременная диагностика и коррекция очень важны в

увеличении ожидаемой продолжительности жизни пациентов с СД I типа. Как показали наши наблюдения, применение современных схем интенсивной инсулинотерапии («Хумалог», «Лантус») в сочетании с обучением больных в «Школе диабета» и применением антиоксидантов (берлитион, мексидол) позволяют существенно замедлить темпы прогрессирования данного осложнения. В настоящее время с помощью ХМ ЭКГ и АД и других методов мы исследуем состояние сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой;

• 5)    обеспечить эффективный контроль работы кардиостимулятора (КС). В Мордовии наблюдается 8 детей с имплантированными КС. У одного из них документированный (при ХМ) отказ кардиостимулятора вследствие преждевременного (через 3 мес. после имплантации) разряда батареи позволил провести реимплантацию аппарата за счет фирмы-производителя;

• 6)    повысить эффективность терапии нарушений ритма и проводимости сердца, поскольку метод ХМ является одним из самых надежных в оценке антиаритмического эффекта лекарственных средств [3]. С помощью данной методики аспирантами С. А. Ивянским, О. В. Гагариной и С. В. Гариной изучена эффективность применения кудесана, неотона, ЫСКСИДОЛ2., ЦИТОХрОМа-С И КЕрНИТИНй ХЛОрИДа у 368 детей и подростков с I — III вариантами СССУ, желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) II — V класса по Лауну и хронической (непароксизмальной) наджелудочковой тахикардией (ХНТ). Установлено, что исследуемые метаболические средства повышают эффективность базисной терапии аритмий в среднем на 13 — 17 % и значительно сокращают время развития терапевтического эффекта, являясь при брадиаритмиях средствами выбора. У детей с I — II вариантами СССУ более эффективным было использование мексидола и карнитина, при синдроме тахи-брадикардии — неотона, одновременно стимулирующего функцию основного водителя ритма и уменьшающего интенсивность эктопических аритмий. При ХНТ заметный эффект проявили карнитин и неотон, которые у 10 — 20 % детей оказали полный и у 30 — 40 % — частичный противоаритмическнй эффект. В случае ЖЭ оптимальным было использование мексидола и кудесана. При любом варианте аритмии у де-

• тей раннего возраста с ишемическими и метаболическими изменениями в миокарде и снижением его сократительной способности наиболее отчетливый эффект проявили цитохром-С и кудесан. При эктопических аритмиях эффективность метаболических средств (35 — 55 %) существенно уступала эффекту традиционных антиаритмиков (60 — 80 %), хотя и не сопровождалась развитием побочных эффектов. Наиболее оптимальным было сочетание средств метаболической терапии и традиционных противоаритмических средств (в половинной дозе), которое позволило достичь того же эффекта, что и использование полной дозы антиаритмиков, и при этом избежать побочных реакций [1].

Последним направлением, активно разрабатываемым сотрудниками кафедры педиатрии в последнее время, является неонатальная кардиология. Метод ХМ ЭКГ только начинает внедряться в практику обследования детей первого месяца жизни, но уже доказал свою информативность в диагностике как первичных поражений сердца, так и изменений сердечно-сосудистой системы при гипербилирубинемиях, ишемически-гипоксических энцефалопатиях и др. [6J Первоочередной задачей данного направления мы видим сбор и анализ информации с целью разработки нормативных показателей суточной ЭКГ у детей данной возрастной группы.

Оценивая перспективы развития детской кардиологии в РМ, мы ставим своей целью дальнейшее совершенствование подготовки медицинских кадров, ибо не столько применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, сколько человеческий фактор является определяющим для реального изменения сложившейся в республике ситуации и дальнейшего совершенствования лечебно-профилактической помощи детям с болезнями сердца и сосудов.