Изменение качества жизни больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка после хирургической реваскуляризации миокарда

ВАК 14.01.26

Представлены результаты оценки качества жизни 40 больных ИБС с выраженной дисфункцией левого желудочка после коронарного шунтирования. Исследование качества жизни проводилось на исходном этапе, через 1, 3, 5 и 7 лет с помощью опросника SF-36. Полученные данные свидетельствуют, что качество жизни данной категории пациентов исходно значительно снижено, и тем ниже, чем выше функциональные классы стенокардии напряжения и ХСН. Операция коронарного шунтирования способствовала повышению качества жизни больных ИБС с низкой сократительной способностью левого желудочка. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; выраженная дисфункция левого желудочка; операция коронарного шунтирования; качество жизни.

Поступила в редколлегию 10 апреля 2014 г.

О.С. Ефанова,

В.У. Эфендиев,

Д.А. Сирота,

Е.М. Аляпкина, 2014

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), снижающим качество жизни (КЖ) и обусловливающим высокую смертность больных [1]. В России, по данным исследований ЭПОХА-ХСН, клинически выраженная ХСН (II–IV функциональные классы (ФК)) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн человек), а распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн человек) [2]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность симптоматической ХСН в странах Европы варьирует от 0,4 до 2,5% [3]. Согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН от 2010 г. (третий пересмотр), одной из самых частых причин ХСН в Европе и России в последние годы стали ИБС и инфаркт миокарда (ИМ), которые встречаются у 60–70% стационарных больных. Среди больных ИБС наиболее тяжелую категорию пациентов представляют больные с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (с фракцией выброса (ФВ) менее 35%) вследствие постинфарктного ремоделирования сердца.

Ремоделирование сердца – процесс структурно-геометрических изменений, возникающих под действием патологического фактора и приводящих физиологическую и анатомическую норму к патологии [4]. Перенесенный ИМ является пусковым фактором структурного преобразования ткани и камеры ЛЖ, что приводит к развитию нарушений его систолической и диастолической функций. Постинфарктное ремоделирование ЛЖ является ключевым моментом формирования и прогрессирования ХСН у пациентов, перенесших ИМ [5].

На сегодняшний день, по данным мировой литературы, мало исследований посвящено оценке КЖ больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ после прямой реваскуляризации миокарда в отдаленные периоды, поэтому целью настоящего исследования стала оценка КЖ больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ в отдаленном периоде после КШ.

Материал и методы

С 2005 по 2012 г. в центре хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава РФ обследовано 40 больных ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ<35%), которым была выполнена операция КШ в условиях искусственного кровообращения, а в последующем назначена поддерживающая патогенетическая терапия, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [6, 7].

Критериями исключения из исследования явились: возраст >75 лет, ФВ ЛЖ >35%, выраженная патология клапанного аппарата сердца, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сахарный диабет, выраженная почечно-печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания.

Исходные демографические характеристики исследуемых пациентов представлены ниже.

Показатель

Соотношение мужчин / женщин ФК стенокардии напряжения (CCS) I

II

III

IV

ФК ХСН (NYHA)

II

III

IV

Кол-во пациентов, n (%)

33 (82,5) / 7 (17,5)

6 (15,0)

10 (25,0)

20 (50,0)

4 (10,0)

2 (5,0)

34 (85,0)

4 (10,0)

Медиана возраста больных составила 59 (54,5; 64,5) лет. Для определения ФК ХСН был использован тест 6-минутной ходьбы, медиана которого составила 213,5 (185,0; 260,5) м.

На протяжении всего времени наблюдения (7 лет) у больных оценивалось КЖ согласно опроснику SF-36. Выделенные 11 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал (физическое функционирование – PF, ролевое функционирование, обусловленное физическим состояния – RP, интенсивность боли – BP, общее состояние здоровья – GH, жизненная активность – VT, социальное функционирование – SF, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным влиянием – RE, психическое здоровье – MH), показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. В настоящее время методику SF-36 рассматривают как «золотой стандарт» общих методик оценки КЖ у больных с поражением системы кровообращения [8]. Одно из главных преимуществ – комплексная оценка больного (в том числе социальные и психологические нарушения), а также возможность использования при различных заболеваниях. Оценка КЖ проводилась на исходном этапе, через 1, 3, 5 и 7 лет после КШ.

Статистическая обработка данных исследования проведена средствами интегрированной статистической системы Statistica 6.0. Количественные переменные представлены как медианы и квартильные интервалы (25 и 75%). Для оценки достоверности различий между независимыми группами был использован U-критерий Манна – Уитни, между зависимыми группами – метод ANOVA Фридмана, критерий Вилкоксона. Для оценки достоверности различий качественных признаков независимых групп использовали критерий χ ², зависимых групп – критерий Макнемара, W-критерий Вилкоксона. Анализ выживаемости выполняли с помощью метода Каплана – Майера. В качестве достоверных считали результаты при достижении уровня значимости p<0,05.

Результаты

При анализе исходных данных КЖ пациентов выявлено значительное снижение уровней показателей по всем шкалам опросника (рис. 1).

Показатели «физического компонента здоровья»: шкалы PF, RP, BP и GH были в 3–5 раз ниже оптимального уровня (исходили из того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню [9]), что можно объяснить выраженностью клинических проявлений заболевания, высокими ФК стенокардии напряжения и ХСН, а также низкой оценкой своего здоровья и перспектив лечения. Так, значение медианы по шкале физического функционирования составило 20 (5; 35) баллов. Такая же тенденция отмечена по шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование, где медиана была 25 (0; 50) баллов, т. е. выявлено значительное ограничение в выполнение будничной деятельности пациентами. Низкие показатели были отмечены по шкале интенсивности боли, где значение медианы – 31 (22; 41) балл; по шкале общего состояния здоровья, где медиана – 35 (23; 45) баллов и шкале жизнеспособности, где медиана составила 30 (20; 43) баллов, характеризующих оценку степени выраженности клинических проявлений. Неудовлетворенность своим физическим состоянием пациентов ИБС с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ послужила причиной выраженных ограничений в социальном функционировании. Так, значение медианы по шкале социального функционирования было ниже оптимального уровня в 2 раза и составило 44 (38; 50) балла, медиана шкалы влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование была 17 (0; 34) баллов, значение медианы шкалы психического здоровья – 44 (34; 56) балла.

Через 1 год наблюдения на фоне проводимого лечения отмечены клинически и статически значимые изменения. Уменьшение выраженности клиники стенокардии наблюдалось за счет появления пациентов без симптомов стенокардии в 63,9% случаев, а пациентов с высоким ФК стенокардии (III и IV ФК) не выявлено вовсе. Статистически значимое уменьшение выраженности симптомов ХСН было за счет появления пациентов с I ФК в 11,2% случаев, уменьшения числа пациентов с III ФК на 15,6% (р = 0,014) и отсутствия пациентов с IV ФК. При выполнении контрольного теста 6-минутной ходьбы выявлено достоверное увеличение показателя медианы до 283 (254; 325) м (p = 0,001). При исследовании КЖ пациентов выявлено, что показатели почти всех шкал опросника значительно превосходили первоначальные данные в 1,5–6 раз (табл. 2). Например, медиана шкалы общего состояния здоровья увеличилась до 50 (45; 60) баллов (p = 0,001), отмечен существенный прирост баллов по шкале интенсивности боли до 100 (66; 100) баллов (p = 0,001) и по шкале физического функционирования до 45 (35; 53) баллов (p = 0,001), по шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование до 50 (38; 50) баллов (p = 0,002), что выражает уменьшение субъективного ощущения боли пациентами и возросшую удовлетворенность своим физическим состоянием, а также возможность выполнять повседневную работу. Увеличение

Рис. 1.

Динамика показателей опросника SF-36 пациентов через 7 лет * p<0,005.

*

*

■ Исходно

■ Через 7 лет

GH

PF

RP

RE SF

BP

VT MH

Динамика показателей качества жизни на этапах исследования # p<0,05 по отношению к исходному значению;

* p<0,05 по отношению к предыдущему этапу

Показатель	Исходно	1 год	3 года	5 лет	7 лет
GH	35 (23; 45)	50 (45; 60)#	50 (45; 52)#	50 (45; 55)#	48 (40; 52)#
PF	20 (5; 35)	45 (35; 52,5)#	40 (25; 50)#	45 (30; 55)#	50 (40; 65)#
RP	25 (0; 50)	50 (37,5; 75)#	20 (0; 50)*	50 (20; 75)#*	25 (0; 50)
RE	17 (0; 34)	100 (50; 100)#	34 (0; 100)*	100 (0; 100)#*	67 (34; 100)#
SF	44 (38; 50)	50 (38; 50)	50 (38; 50)	38 (38; 50)	50 (38; 50)
BP	31 (22; 41)	100 (66; 100)#	62 (62; 100)#	70 (52; 100)#	62 (52; 74)*#
VT	30 (20; 43)	50 (40; 60)#	50 (20; 70)	45 (35; 55)	40 (35; 70)
MH	44 (34; 56)	60 (46; 72)#	52 (40; 76)#	60 (40; 72)#	52 (40; 76)

медианы по шкале жизненной активности до 50 (40; 60) баллов (p = 0,001), по шкале психического здоровья до 60 (46; 72) баллов (p = 0,001) и медианы по шкале влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование до 100 (66; 100) баллов (p = 0,001) говорит об улучшении психоэмоционального состояния пациентов в ответ на улучшение «физического компонента здоровья».

Через три года наблюдения все пациенты вновь были обследованы согласно плану исследования. Значимых отличий в клинических проявлениях стенокардии и ХСН в сравнении с результатами предыдущего этапа обследования не отмечено: выявлено незначительное прогрессирование симптомов стенокардии в виде увеличения числа пациентов со II ФК на 9,6% случаев (р = 0,089) и появления пациентов с III ФК в 2,9% случаев, а также наблюдалась незначительная отрицательная динамика в прогрессировании симптомов сердечной недостаточности в виде отсутствия пациентов с I ФК, увеличения числа пациентов с III ФК на 7,1% случаев (р = 0,452) и появления пациентов с IV ФК ХСН в 2,9% случаев. Оценка теста 6-минутной ходьбы на данном этапе обследования пациентов не выявила какой-либо динамики в сравнении с предыдущим этапом. При оценке КЖ больных была отмечена отрицательная динамика: уменьшение показателей по шкалам влияния физического и эмоционального состояний на ролевое функционирование в 3 раза, остальные показатели опросника SF-36 оставались без значимых изменений ( таблица ).

Повторное обследование пациентов было выполнено через 5 лет после начала исследования. В результате обнаружено значительное прогрессирование клиники стенокардии в виде уменьшения числа пациентов без симп- томом стенокардии на 13,1% случаев (р = 0,012) и увеличения числа пациентов с высоким ФК стенокардии на 17,1% случаев (р = 0,003). Какой-либо динамики в клинических проявлениях ХСН, а также результатах теста 6-минутной ходьбы не получено. Анализ КЖ пациентов выявил статистически значимое увеличение (в 3 раза) показателей по шкале влияния физического состояния на ролевое функционирование, медиана которой стала 50 (20; 75) баллов (p = 0,013) и показателей по шкале влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование, где медиана стала 100 (0; 100) баллов (p = 0,029) (таблица).

На заключительном этапе обследования, через 7 лет от начала наблюдения, установлено незначительное прогрессирование клиники стенокардии виде уменьшения числа пациентов без симптомов стенокардии на 6,3% случаев (р = 0,724) и увеличения числа пациентов с II–III ФК стенокардии напряжения на 13,6% случаев (р = 0,067). Значимой динамики в клинических проявлениях ХСН и тесте 6-минутной ходьбы в сравнении с результатами предыдущего этапа обследования отмечено не было. При исследовании КЖ пациентов выявлено статистически значимое уменьшение медианы по шкале интенсивности боли до 62 (52; 74) баллов (p = 0,009) ( таблица ), что, вероятно, связано с увеличением ФК стенокардии напряжения и субъективным усилением ощущения боли у данной группы пациентов.

При сопоставлении исходных и итоговых показателей опросника SF-36 отмечено улучшение КЖ пациентов в 2–4 раза преимущественно по «физическому компоненту здоровья» (рис. 1).

Рис. 2.

Актуарная кривая семилетней выживаемости пациентов.

Заверш.

Цензурир.

10    20

40    50    60    70    80

Время жизни

На основании динамического наблюдения выполнен анализ 7-летней выживаемости пациентов (рис. 2). Общая актуарная выживаемость на протяжении наблюдаемого периода составила 60%. Причинами летальности явились: 2 пациента – прогрессирование ХСН, 5 – внезапная смерть, 2 – ОНМК, 2 – повторный ИМ, 3 – сложные нарушения ритма сердца, у двоих пациентов причина смерти не связана с сердечно-сосудистой патологией. В подавляющем числе случаев причинами смерти явились нарушения ритма сердца.

Обсуждение

Качество жизни, по определению Всемирной организации здравоохранения, это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. Кардинальными факторами, определяющими снижение КЖ у больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ, являются, с одной стороны, физический дискомфорт с сопутствующим стойким снижением функциональных возможностей, с другой – дискомфорт психоэмоциональный, обусловленный как социальной дезадаптацией, так и психическим угнетением, тревогой, связанных с восприятием своего заболевания.

В последние десятилетия наблюдается рост исследований в области КЖ, поскольку его изучение дает возможность оценивать комплексное влияние заболевания на жизнь пациента, сравнивать эффективность различных методов лечения, прогнозировать течение заболевания, выявлять факторы, влияющие на снижение качества, и оказывать на них воздействие [10].

Международные рандомизированные многоцентровые исследования Veterans Administration Study, European Cooperative Study and Coronary Artery Surgery Study продемонстрировали, что прямая реваскуляризация миокарда является эффективным методом лечения больных ИБС с дисфункцией миокарда ЛЖ [11, 12]. Использование аутоартериальных кондуитов, усовершенствование техники эндартерэктомии, улучшение методов защиты миокарда, выполнение операций без искусственного кровообраще- ния привели к заметному улучшению результатов хирургического лечения. Однако одной из основных проблем при хирургическом лечении больных ИБС с левожелудочковой недостаточностью остается довольно высокая госпитальная летальность, которая, по мнению разных авторов, варьирует от 2 до 19% [13]. Учитывая высокий риск хирургического лечения этой тяжелой категории пациентов, имеются противоречивые данные относительно улучшения КЖ и выживаемости пациентов в отдаленных периодах [11–13].

Результаты представленного нами исследования в целом указывают на отсутствие отрицательной и умеренную положительную динамику многих аспектов КЖ, преимущественно по «физическому компоненту здоровья» (рис. 1). При этом значительный прирост показателей по всем шкалам опросника наблюдался через 1 год после операции. Однако через 3 года после КШ отмечено умеренное снижение КЖ с последующим сохранением этого уровня на 5-м и 7-м годах наблюдения.

Слабо положительная динамика «психологического компонента здоровья», вероятно, связана с частыми и устойчивыми проявлениями у больных с сердечной недостаточностью тревожно-депрессивных расстройств и нарушений сна [14].

Оценка КЖ больных ИБС с выраженной левожелудочковой недостаточностью имеет свои особенности, так как у таких пациентов повышен страх внезапной смерти, их страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью, а стабильные периоды в состоянии больных сменяются периодами обострения [15]. Следует отметить, что комплексная оценка КЖ больных ИБС с выраженной левожелудочковой дисфункцией является ключом к целенаправленной коррекции заболевания и информативным критерием эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Выводы

• 1.    У больных ИБС с низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ наблюдается значительное снижение КЖ (в 3–5 раз) от оптимального уровня.

• 2.    Пациенты с данной патологией имеют не только выраженные ограничения в физической активности, но и изменения в социальной и психоэмоциональной сферах жизни, что отражает большое влияние ИБС на психосоматический фактор.

• 3.    Прямая реваскуляризация миокарда ЛЖ у таких пациентов приводит к снижению ФК стенокардии и ХСН, способствует статистически значимому повышению КЖ преимущественно по «физическому компоненту здоровья» (в 2–4 раза) с максимальным эффектом в течение 2–3 лет.

• 4.    Качество жизни следует рассматривать как самостоятельный показатель у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ, не менее важный, чем обычно оцениваемые общепринятые клинические параметры в отдаленном периоде после КШ.