Изменение класса хронической сердечной недостаточности у пациентов с желудочковыми тахикардиями ишемической этиологии после радиочастотной абляции

Пациенты с хронической сердечной недостаточности (ХСН) нередко имеют желудочковые нарушения ритма [1], которые могут являться причиной внезапной сердечной смерти (ВСС). Было показано, что применение имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) у данной группы пациентов снижает сердечно-сосудистую смерть и общую смертность [2]. Однако ИКД-терапия при рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) ухудшает качество жизни и увеличивает связанную с этим летальность [3]. Назначение антиаритмической терапии может снижать частоту возникновения ЖТ, но такая терапия не воздействует на субстрат аритмии и часто связана с появлением побочных эффектов при длительном применении. Согласно консенсусу Американской кардиологической ассоциации, радиочастотная катетерная абляция (РЧА) рекомендуется «для симптоматической устойчивой мономорфной ЖТ, включая ЖТ, прерванную ИКД-терапией, которая рецидивирует, несмотря на антиаритмическую лекарственную терапию или когда антиаритмические препараты противопоказаны» [4].

Методы

В период с 2019 по 2020 гг. прооперировано 63 пациента с симптомными ЖТ, мужчин было 66,7% (n = 42), женщин 33.3% (n = 21). Средний возраст пациента составил 58,8 лет. У больных превалировала одна морфология ЖТ, Длительность анамнеза ЖТ составила в среднем 35,1 месяц. Реваскуляризация в анамнезе была у 36,5% (n = 23) больных. Среднее количество госпитализаций в течение одного года предшествующего операции составило 2,5 раз. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила 48,7. У больных превалировал II и III класс ХСН. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1. Больные до операции поучали антиаритмическую терапию (ААТ) (табл. 2).

Операции выполнялись с помощью навигационной системы CARTO 3 (Biosense Webster Inc). После операции пациенты наблюдались в течение 12 месяцев. Контроль бремени ЖТ выполнялся с помощью ЭКГ, ХМ-КГ, опроса имплатинированных устройств (при наличии) и субъективных ощущений пациентов.

Методы статистического анализа

Статистический анализ и визуализация полученных данных проводились с использованием среды для

Королев С.В., Колмаков Э.А., Иплевич Ю.А. и др.

ИЗМЕНЕНИЕ КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

Табл. 1. Общая характеристика больных, включенных в исследования

Характеристика	N = 63
Пол
Ж	21 (33,3%)
М	42 (66,7%)
Возраст		— ■■-
Среднее (СтО)	58,8 (12,3)
Медиана (ИКР)	61,0 (51,0 ‒ 66,5)
Мин ‒ Макс	32,0 ‒ 83,0
ИМТ		__■■-_
Среднее (СтО)	28,1 (4,2)
Медиана (ИКР)	28,0 (25,3 ‒ 31,1)
Мин ‒ Макс	16,0 ‒ 38,0
Кол-во морфологий ЖТ
0	2 (3,2%)
1	55 (87,3%)
2	6 (9,5%)
Длительность анамнеза ЖТ		■-____
Среднее (СтО)	35,1 (41,2)
Медиана (ИКР)	24,0 (5,5 ‒ 48,0)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 192,0
ГБ	34 (54,0%)
ХСН
Нет	23 (36,5%)
I	7 (11,1%)
II	11 (17,5%)
III	13 (20,6%)
IV	9 (14,3%)
ИБС	32 (50,8%)
ФП	10 (15,9%)
СД тип 2	8 (12,7%)
Инсульт/ТИА	2 (3,2%)
Ишемичесая КМП	22 (34,9%)
Реваскуляризация в анамнезе	23 (36,5%)
Кол-во госпитализаций		1__
Среднее (СтО)	2,5 (2,3)
Медиана (ИКР)	2,0 (1,0 ‒ 4,0)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 12,0
Кол-во вызовов СМП
1	47 (74,6%)
2	9 (14,3%)
3	6 (9,5%)
6	1 (1,6%)
ФВ ЛЖ		__L
Среднее (СтО)	48,7 (14,7)
Медиана (ИКР)	54,0 (38,5 ‒ 59,5)
Мин ‒ Макс	0,0 ‒ 74,0
ИКД	20 (31,7%)
Шоки	9 (14,3%)
АТС	8 (12,7%)
РЧА в анамнезе	16 (25,4%)
МРТ/КТ	17 (27,0%)
ВСС в анамнезе	1 (1,6%)
ААТ	47 (74,6%)

Табл. 2. Характеристика антиаритмической терапии до операции

Препараты По отношению ко всем пациентам N = 63 Класс 1 14,3% Класс 2 23,3% Амиодарон 30,2% Соталол 11,1% Класс 4 0% Сочетание препаратов 11,1% статистических вычислений R 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing). Описательные статистики представлены в виде наблюдаемого числа наблюдений (относительная частота) для качественных переменных и среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-ый и 3-ий квартили) – для количественных, описательные статистики для количественных переменных с выраженной асимметрией представлены в виде медианы [минимум, максимум].

Для сравнения количественных переменных использовался тест Манна-Уитни. Для изучения динамики категориальных переменных использовался тест МакНемара и тест Уилкоксона. Сравнение порядковых переменных проводилось с использованием смешанных моделей пропорциональных шансов. Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.

Для анализа ассоциации количественного предиктора с риском возврата ЖТ использовали логистическую регрессию (в качестве оценки размера эффекта выступало отношение шансов (ОШ) с соответствующим 95% ДИ).

Результаты

Общая эффективность операции через 12 мес. составила 82,6% (n = 52), (Рис. 1).

Было отмечено статистически значимое снижение числа госпитализаций (с 2 [размах: 0 ‒ 12] до 0 [размах: 0 ‒ 3], p<0,0001) (Рис. 2) и вызовов СМП (c 1 [размах: 1 ‒ 6,0] до 0 [размах: 0 ‒ 6], p = 0,004) (Рис. 3) после проведения РЧА.

Было установлено статистически значимое увеличение фракции выброса левого желудочка с 50,3% (11,9) [медианное значение 54% (40 ‒ 60)] до 50,8% (11,4) [медианное значение 55% (43 ‒ 60)] после проведения РЧА (p = 0,0376) (Рис. 4).

Было обнаружено статистически значимое изменение структуры стадий ХСН (p = 0,004) (Рис. 5).

Было выявлено статистически незначимое снижение на 9,5% частоты срабатывания программы антитахисти-муляции имплантированных ИКД (p = 0,1138) (Рис. 6).

Обсуждение

РЧА ЖТ у больных со структурной патологией сердца позволяет значительно снизить частоту рецидивирующих желудочковых аритмий. Такой подход лучше всего использовать в качестве дополнения к ИКД, а также в качестве альтернативы или в комбинации с ААТ. Некоторым пациентам с дисфункцией

Королев С.В., Колмаков Э.А., Иплевич Ю.А. и др.

ИЗМЕНЕНИЕ КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

Baseline

12-months follow-up

Рис. 1. Графическое изображение свободы от желудочковых аритмий после абляции. Эффективность операции через 12 мес. составила 82,6%.

Рис. 3.

Количество вызовов СМП до и после проведения процедуры радиочастотной абляции. Ejection fraction (%).

Baseline               12-months follow-up

Рис. 2. Количество госпитализаций до и после проведения РЧА.

75 .................

70 .................

65 .................

60.................

7    55.................

•|     50.................

§     45.................

§   40.................

35.................

30.................

25.................

20.................

Baseline               12-months follow-up

Рис. 4. ФВЛЖ до и после проведения РЧА.

левого желудочка из-за часто рецидивирующих ЖА показана катетерная абляция в качестве основной стратегии лечения, поскольку дисфункция желудочка может быть обратимой, что устраняет необходимость в терапии ИКД.

Хотя катетерная абляция снижает частоту рецидивов ЖА, рандомизированных контролируемых исследований, направленных на изучение снижения смертности и изменения течения ХСН, не проводилось. Однако об- сервационные исследования показывают, что успешная катетерная абляция снижает смертность. Более раннее направление на абляцию ЖТ тесно связано с лучшими результатами по сравнению с более поздним направлением, когда бремя аритмической терапии и коморбидность пациентов становится выше. Нами было показано, что после РЧА наблюдается увеличение ФВ ЛЖ и снижение класса ХСН у больных с рецидивирующими симптомны-ми желудочковыми аритмиями, уменьшение бремени ЖА

Королев С.В., Колмаков Э.А., Иплевич Ю.А. и др.

ИЗМЕНЕНИЕ КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ

Рис. 5. Стадия хронической сердечной недостаточности до и после проведения РЧА.

12-months follow-up

Baseline

3,2%

Frequence

12,7%

Рис. 6. Частота срабатываний программы антитахистимуляции у пациентов с имплантированными ИКД до и после проведения РЧА.

и снижением срабатывания ИКД. Снижение класса ХСН и отсутствие ЖА привело к снижению количества вызовов СМП и к снижению числа госпитализаций.

Заключение

В последние несколько десятилетий для подавления желудочковых аритмий у больных с сердечной недостаточностью широко применяется ААТ. Однако применение этих препаратов сопряжено с развитием различных осложнений из-за токсических побочных эффектов и не всегда приводит к длительной ремиссии. Радиочастотная катетерная абляция является лучшим вариантом для лечения желудочковых аритмий у пациентов с ХСН и имеет очень высокий уровень безопасности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).