Изменение морфологических параметров по данным оптической когерентной томографии у пациентов с неоваскулярной глаукомой на фоне диабетической ретинопатии

Несмотря на современные способы контроля гликемии миллионы людей в мире страдают от сахарного диабета и его осложнений в силу социальных, экономических и других причин. До сих пор диабетическая ретинопатия (ДР) остаётся одним из грозных инвали-дизирующих осложнений сахарного диабета. Кроме того, неоваскулярная глаукома (НВГ) одна из наиболее агрессивных форм вторичных глауком. Анализ данных научной литературы показывает, что тактика ведения таких пациентов, а именно определение необходимости проведения хирургического лечения, направленного на восстановление морфологических показателей переднего сегмента глаза, является одним из решающих факторов [1]. В данный момент широко используются препараты ингибиторы сосудистого эндотелиального фактора роста (Vascular endothelial growth factor – VEGF), которые значительно повысили эффективность и безопасность витре-оретинальной и антиглаукомной хирургии у пациентов с ДР [2; 3]. На данный момент в хирургическом лечении глаукомы появились методики, которые направлены на минимизацию травматизации конъюнктивы и склеры. Традиционные циклодеструктивные и фильтрационные

ANALYSIS OF OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY DATAIN PATIENTS WITH VARIOUS VARIANTS OF THE GLAUCOMA PROCESS

• ¹    Pirogov National Medical and Surgical Center, Moscow

• ²    Institute of Advanced Training of Physicians N.I. Pirogov National

Medical Surgical Center, Moscow

методы лечения эффективны при лечении глаукомы, но имеют ряд послеоперационных осложнений [4]. Это связано с повреждениями тканей, окружающих цилиарное тело во время процедуры, а также при формировании доступа ab-anterior происходит воздействие на склеру и конъюнктиву, и возможна разгерметизация, а также в отдаленном послеоперационном периоде зарастание сформированного нового пути оттока [5; 6].

Цель

Изучить параметры переднего отрезка глаза у пациентов с НВГ после ВРХ для дальнейшей разработки метода хирургического лечения, восстанавливающего естественное состояние угла передней камеры.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ снимков оптической когерентной томографии 51 пациентов (51 глаз), средний возраст пациентов составил 63,2±16,1 года. Все пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (19 глаз): пациенты с НВГ и диабетическим макулярным отеком после витре-оретинальной хирургии; 2-я группа (17 глаз): пациенты с первичной открытоугольной глаукомой; 3-я группа

Рис. 1. Морфологические показатели переднего отрезка глазного яблока. Примечание: 1 – угол передней камеры глаза (УПК), 2 – глубина передней камеры от роговицы до края ИОЛ (ГПК), 3 – расстояние от радужки до ИОЛ в 2мм от края оптической части ИОЛ (РИ).

(15 глаз): артифакичные пациенты, группа контроля. Пациенты с другими типами глаукомы, а также пациенты, ранее перенесшие лазерное и хирургическое лечение глаукомы, были исключены.

Результаты и обсуждение

Для детального исследования морфологических параметров переднего отдела глаза были определены показатели, характеризующие положение радужки, изменение угла передней камеры, расстояние от радужки до ИОЛ (Рис. 1). При анализе каждый показатель регистрировался в меридиане, который соответствует равномерному распределению относительно анатомической оси глаза от 1-го до 12-ти по типу распространения часов циферблата. Пристальное внимание было уделено секторам передней камеры, таким как верхний (superior – S), темпоральный (temporal – T), нижний (inferior – I) и назальный (nasalis – N), включающие S – 11, 12, 1 час, T – 2, 3, 4 часа, I – 5, 6, 7 часов, N – 8, 9, 10 часов.

Для определения тенденции угла передней камеры к сужению важным моментом является учет показателей, характеризующих положения радужки в нескольких осях. При изменении положения радужки относительно

ИОЛ не исключено повышение ВГД. Вторым аспектом, характеризующим тенденции угла передней камеры к сужению, является показатель, определяющий степень открытости УПК в градусах. При изменении данных параметров может повышаться ВГД.

Для оценки состояния переднего отрезка у пациентов с неоваскулярной глаукомой с диабетическим макулярным отеком после витреоретинальной хирургии были проанализированы ранее указанные показатели УПК (Табл. 1) и РИ (Табл. 2). В качестве контроля были проанализированы идентичные показатели у пациентов с артифакией (группа контроля) и ПОУГ.

При обработке данных показатель УПК у пациентов группы 1 был достоверно ниже 23,79±10,22 градусов, чем у пациентов группы 2 который соответствовал 37,71±6,36 градусов и в группе 3 41,83±2,34 градусов (p = 0,027). Стоит отметить, что у пациентов группы 1 показатель УПК был меньше в 1,75 раза по сравнению с группой 2. Однако при анализе результатов в группе 2 с группой 3 показатель УПК менее вариабельный в 1,1 раза. Данный аспект связан с тем, что в группе 1 появляется тенденция к сужению УПК за счет разрастания фиброваскулярной ткани.

При анализе показателей УПК было отмечено изменения параметров в меридианах 3, 4, 9, 10, 12. При сравнении изменений показателей РИ и УПК в различных секторах выявляется уменьшение степени вовлеченности нижнего сектора в патологический процесс. Таким образом пролиферация УПК, характеризующаяся изменением положения радужки у пациентов группы А, проходит неравномерно, данный аспект необходимо учитывать при проведении оперативного лечения пациентов этой категории. Тем не менее, несмотря на выявленную тенденцию, индивидуальный подход и диагностические мероприятия на дооперационном этапе обязательны (Рис. 2).

Табл. 1. Показатели угла передней камеры, градусы

Группы

S

T

I

N

УПК-11

УПК-12

УПК-1

УПК-2

УПК-3

УПК-4

УПК-5

УПК-6

УПК-7

УПК-8

УПК-9

УПК-10

1

23,79±10,22

24,41±11,94*

21,91±10,58

22,22±9,85

23,30±10,04*

23,87±8,99*

24,65±9,96

21,21±11,23

24,98±10,23

23,56±8,87

24,21±9,68*

21,84±8,74*

2

37,72±6,61

39,29±9,05

38,23±7,06

37,89±7,21

37,21±6,87

36,58±8,59

37,07±7,56

35,64±7,81

35,41±6,23

38,31±5,89

37,64±6,36

37,21±7,53

3

41,83±2,34

40,28±3,38

39,55±3,21

41,24±2,67

38,12±3,52

40,37±3,98

41,69±2,21

43,05±3,82

43,35±2,95

39,67±3,24

40,89±2,83

42,36±2,68

Примечание : УПК – угол передней камеры в градусах, УПК-1–УПК-12 – градация, соответствующая исследуемым меридианам, S – верхний сектор (superior), T – темпоральный сектор (temporalis), I – нижний сектор (inferior), N – назальный сектор (nasalis). * – p<0,05 в сравнении с данными пациентов группы B данные .оптической когерентной томографии.

Табл. 2. Расстояние от радужки до ИОЛ в 2 мм от края оптической части ИОЛ (РИ), в мкм

Группы

S

T

I

N

РИ-11

РИ-12

РИ-1

РИ-2

РИ-3

РИ-4

РИ-5

РИ-6

РИ-7

РИ-8

РИ-9

РИ-10

1

986,8± 126,78

1094,4± 123,94*

1121,3± 115,81*

928,1± 121,67

1025,4± 111,45*

981,3± 114,23*

1085,9± 128,11*

988,4± 131,29

976,5± 124,74

1097,1± 128,73*

1004,9± 116,65*

943,4± 126,99

2

706,98± 73,78

625,9± 52,05

683,5± 64,24

701,8± 81,25

585,1± 68,36

633,5± 58,47

651,3± 64,21

728,6± 58,35

658,4± 61,37

598,8± 69,74

625,4± 52,48

711,8± 61,58

3

716,78± 62,96

654,28± 73,31

597,1± 68,36

627,6± 57,58

687,5± 58,47

586,4± 72,21

626,7± 61,56

638,28± 65,76

724,28± 68,11

618,28± 75,33

701,28± 63,79

655,28± 69,48

Примечание: РИ – расстояние от радужки до ИОЛ в 2мм от края оптической части ИОЛ, РИ 1- РИ 12 –градация, соответствующая исследуемым меридианам, S – верхний сектор (superior), T – темпоральный сектор (temporalis), I – нижний сектор (inferior), N – назальный сектор (nasalis). * – p <0,05 в сравнении с данными пациентов группы B данные оптической когерентной томографии.

Рис. 2. Морфологические параметры секторального анализа угла передней камеры и расстояния от радужки до ИОЛ.

Примечание : ИОЛ – интраокулярная линза.

При анализе указанных показателей у пациентов с НВГ с ДМО после ВРХ (группа 1) выявлено увеличение параметра РИ до 1086,8±116,78 мкм (p = 0,032) в сравнении с подобным показателем в группе 2, (p = 0,034) в сравнении с подобным показателем в группе 3, а у пациентов с ПОУГ (группа 2) до 663,51±58,91 мкм, в группе контроля до 656,78±62,96 мкм, показатели были сопоставимы.

При проведении секторального анализа показателя РИ достоверные изменения выявлены в следующих секторах 12, 1, 3–5, 8,9. При распределении данных меридиан на зону секторов определяется минимальная вовлеченность процесса сектора I, а также SI SN, учитывая, что ИОЛ имеет стабильное положение во всех случаях и во всех случаях не использовался альтернативный метод фиксации, подобная тенденция может быть основана на изменении гидродинамики и / или разной степени активности пролиферативного процесса. Для решения этой задачи основополагающим моментом является определение равномерности УПК при проведении меридианальной и секторальной оценки.

ДР – наиболее частое микрососудистое осложнение сахарного диабета и в 4,8% всех случаев становится причиной слепоты [7–9]. При прогрессировании ДР происходит разрастание фиброваскулярной ткани и возникает риск развития тракционной отслойки сетчатки, в этом случае необходимо проведение витреоретинальных вмешательств, которые могут восстановить зрение и улучшить качество жизни пациента. Однако это может быть связано с множеством послеоперационных осложнений, одним из которых является развитие НВГ [10]. За последнее десятилетие быстрый прогресс в технологиях визуализации сетчатки и разработка новых методов лечения значительно улучшили результаты хирургического лечения пациентов с ДР [11–13].

Выводы

Таким образом, важно выделить основные значимые структурные различия между пациентами с разными вариантами глаукомного процесса.

Показатели РИ и УПК необходимо учитывать при проведения оперативного лечения пациентов и нужны методики хирургического лечения, которые учитывают эти факторы. Тем не менее, несмотря на выявленную тенденцию, индивидуальный подход и диагностические мероприятия на дооперационном этапе являются обязательными. Изменения показателей РИ и УПК у пациентов с НВГ связаны с разрастанием фиброзной и неоваскулярной мембраны, вследствие чего происходит ее подтягивание в сторону роговицы, эти параметры нужно использовать для определения тактики оперативного лечения, в результате чего будут устранены патофизиологические факторы возникновения и прогрессирования НВГ, снижение послеоперационных осложнений.