Изменение "портрета" пациентов с впервые установленной идиопатической легочной гипертензией за последние два десятилетия

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike»/ «Атрибуция-Не-коммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Идиопатическая легочная гипертензия (ИЛГ) является редкой сердечно-сосудистой патологией неизвестной этиологии, при которой повышение сопротивления легочных сосудов вследствие ремоделирования прекапиллярного русла легких приводит к существенному повышению давления в легочной артерии, правожелудочковой сердечной недостаточности и смерти. Среди пациентов c легочной артериальной гипертензией (ЛАГ), по данным современных регистров, доля пациентов с ИЛГ составляет 40–45% [1].

Впервые данные, описывающие естественное течение идиопатической и наследуемой ЛАГ, были получены в 80-х годах при поддержке Национальных институтов здравоохранения в США. Проводилось наблюдение в течение 5 лет за 187 пациентами, у которых наблюдался крайне неблагоприятный прогноз с медианой выживаемости 2,8 лет. Показатели 1, 3 и 5-летней выживаемости составили соответственно 68%, 48% и 34% соответственно. Медиана выживаемости – 2,8 лет. Средний возраст составил 36±15 лет, медиана периода от появления симптомов до постановки диагноза – 2 года [2].

За четверть века разработка патогенетической терапии ЛАГ с внедрением в клиническую практику комбинированных схем лечения способствовали существенному улучшению прогноза больных. Проведены многочисленные регистры пациентов с ЛАГ в США и Европейских странах, которые показывают, что ИЛГ часто возникает у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут влиять на прогноз данной группы пациентов [3]. Так, в американском регистре REVEAL [The Registry to Evaluate Early and Long-term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management] наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь (ГБ) (40%), ожирение (33%), обструктивное заболевание дыхательных путей, не считающееся причиной ЛАГ (22%), сахарный диабет (CД) (12%) и депрессия (25%). Большая часть пациентов с обструктивным заболеванием легких и ожирением были III-IV функционального класса (ФК) на момент включения. Риск летального исхода был повышен у пациентов с диабетом (ОР – 1,73; 95% ДИ, 1,40-2,13; р<0,001) и пациентов с обструктивным заболеванием дыхательных путей (ОР-1.59; 95% ДИ 1,34–1.90; р<0,001), а 3-летняя выживаемость составила 62,2%±2,8% и 64,7%±2,3% [5]. В то время как показатели 1,3 и 5-летней выживаемости у пациентов с так называемой классической ИЛГ без коморбидности составили – 91%±2%, 74%±2% и 65%±3% соответственно. Средняя выживаемость пациентов в группе составила 7 лет, а медиана от начала симптомов до постановки диагноза составила 1 год [4].

Острая фармакологическая проба (ОФП) проводится во время катетеризации правых отделов сердца (КПОС) у всех пациентов с впервые установленным диагнозом ИЛГ для выявления больных с сохранной вазореактивностью и благоприятным долгосрочным эффектом при применении высоких доз блокаторов кальциевых каналов [1]. У ряда больных ввиду гипотонии не удается осуществить титрацию дозы или отмечается «ускользание» клинического ответа, что требует эскалации специфической терапии [6]

На основании полученных за последние годы данных разработано множество шкал для оценки риска пациентов с ЛАГ, которые успешно применяются в клинической практике. В Евразийских рекомендациях 2019 года и российских клинических рекомендациях «Лёгочная гипертензия, в том числе хроническая трмбоэмболи-ческая легочная гипертензия» от 2020 года применяется модель стратификации риска из Европейского документа по диагностике и лечению ЛАГ 2015 года рекомендуют проводить оценку риска у всех пациентов с использованием многомерной стратификации по клиническим параметрам, данным визуализации, физическим и гемодинамическим переменным с известной прогностической значимость [1,6,8]. Эта шкала стратификации риска предназначена для применения в момент постановки диагноза и последующей оценки, а критерии низкого риска используются в качестве целей лечения.

Таким образом, сравнение «портрета» пациентов с впервые установленным диагнозом ИЛГ в двух исторических когортах – начала 2000 гг. до широкого применения ЛАГ-специфической терапии и в последнее 10-летие представляется актуальной задачей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е. И. Чазова» Минздрава России за период 2003-2022 гг. отобрано 120 пациентов с впервые установленным диагнозом ИЛГ старше 18 лет. Критериями исключения были легочная гипертензия (ЛГ) другой этиологии, включая ассоциированные формы ЛАГ, противопоказания к назначению ЛАГ-специфической терапии (доказанная ишемия миокарда у больных с гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий, наличие посткапиллярной ЛГ, выраженная дыхательная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С); тяжелые нарушения функции почек (СКФ менее 15 мл/мин), потребность в гемодиализе). Проведен анализ историй болезни, в результате которого пациенты разделены на две подгруппы – историческую и современную, в зависимости от даты установленного диагноза (период 2003-2012 гг. и 2013-2022 гг). Диагноз ИЛГ у всех больных верифицирован на основании комплексного клиникоинструментального обследования, включавшего данные анамнеза и физикального осмотра, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию, функцию внешнего дыхания, перфузионную сцинтиграфию легких, МСКТ легких с ангиопульмонографией, катетеризацию правых отделов сердца (КПОС) с проведением ОФП. Разные исторические когорты были сопоставимы по соотношению в подгруппах пациентов с различным ФК на момент включения. Проводилось изучение демографических, лабораторных, клинических, функциональных, гемодинамических характеристик пациентов, а также коморбид-ных состояний и схем начальной ЛАГ-специфической и поддерживающей терапии с целью сравнительного анализа.

Оценка риска летальности в течение одного года проводилась согласно шкалам стратификации риска, предложенным в Европейских рекомендациях ESC 2015 [6], а также упрощенного калькулятора оценки риска (без параметров инвазивного измерения гемодинамики) – REVEAL Lite 2.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica v. 10.0 for Windows (StatSoftlnc, USA), предусматривающей возможность параметрического и непараметрического анализа. Результаты исследований представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25-й и 75-й процентиль). Оценка различий между группами и подгруппами проводилась с использованием знакового критерия (G-критерий). Статистически значимые различия считались при достигнутом уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатам оценки данных медиана времени от начала симптомов до постановки диагноза ИЛГ в исторической когорте была больше и составила 24 (7,25-50,25) месяцев, а среди пациентов, диагноз которым установлен в последние годы 13,5 (636,25) месяцев, но достоверно не отличалась. Пациенты исторической когорты на момент установки диагноза имели достоверно более молодой возраст 32 (25,75-44,25) года, против 38,5 (3253,5) года. Соотношение мужчин и женщин между подгруппами было одинаковое (табл. 1).

При анализе симптомов пациентов на старте болезни выявлено что у большинства больных в обеих группах самыми частыми сим- птомами были одышка при умеренной и минимальной физической нагрузке, учащенное сердцебиение, слабость, головокружение, отеки нижних конечностей и боль в грудной клетке (рис. 1).

У пациентов из новой когорты чаще встречались сопутствующие заболевания (рис. 2), среди которых преобладали гипертоническая болезнь – 32,7% (n=19) и ожирение – 25,0% (n=15). Во

Одышка при минимальной физической нагрузке

Одышка при умеренной физической нагрузке

Одышка при интенсивной

Боль в груди

Отеки

Головокружение

Сердцебиение

Слабость

Синкопе

Осиплость голоса

Потеря массы тела

0 5 10 15 20 25 30 35 40

в дебюте болезни на момент диагноза

Рисунок 1. Распространённость симптомов [составлено авторами]

Picture 1. Prevalence of symptoms [compiled by the authors]

Рисунок 2. Сопутствующая патология [составлено авторами]

Picture 2. Associated pathology [compiled by the authors]

Примечание/Note: ХВН – хроническая венозная недостаточность (CVI – chronic venous insufficiency); ХБП – хроническая болезнь почек (CKD – chronic kidney disease); ЩЖ – щитовидная железа (TG – thyroid gland); ФП – фибрилляция предсердий (AF – atrial fibrillation); ТП – трепетание предсердий (AFL – atrial flutter)

2013-2022 гг.

2003-2012 гг.

Таблица 1. Клинико-демографические показатели [составлено авторами]

Table 1. Clinical and demographic parameters [compiled by the authors]

Показатель Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2003-2012 гг. Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2013-2022 гг. Значение р Демографические характеристики Возраст, лет 31 (25,75-44,25) 40,5 (32-53,5) p<0,01 Мужчины 15,0% (n=9) 13,3% (n=8) Женщины 85% (n=51) 86,6% (n=52) Время от дебюта симптомов ЛАГ до постановки диагноза, мес. 24 (7,25-50,25) 13,5 (6-36,25) p<0,05 Время от первого обращения до постановки диагноза ЛАГ, мес. 13 (5,75-37,25) 3,5 (1-6) р<0,05 Данные физикального обследования SpO2,% (ср) 97 (94,75-98) 96 (95-98) р=0,06 Акцент на ЛА 91,6% (n=55) 90% (n=54) Систолический шум над ТК 48,3% (n=29) 43,3% (n=26) ИМТ 24,0 (21,0-27,5) 27,5 (21-31,25) p=0,71 Примечание/Note: ЛА – легочная артерий (PA – pulmonary artery); ТК – трикуспидальный клапан (TV – tricuspid valve); ИМТ – индекс массы тела (BMI – body mass index) исторической подгруппе пациентов наиболее часто встречалась патология щитовидной железы – 23,3% (n=14). У 10 пациентов (16,6%) не наблюдалось сопутствующей патологии.

При оценке функционального статуса пациентов медиана дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ) составила 370,0 м (302,75-434,25 м) с медианой индекса одышки по Боргу – 4 в группе 1 и 396 м (289,5-449,5 м) с медианой индекса одышки по Боргу – 4,5 в группе 2. В обеих группах основная масса пациентов на момент установки диагноза находилась во II-III ФК (табл. 2).

Для оценки прогноза ИЛГ и стратификации риска по шкалам ESC 2015 и REVEAL Lite 2 проводились лабораторные и инстру- ментальные исследования. Медиана уровня мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) составила 369 пг/мл (35,42347,5 пг/мл) у исторических пациентов и 342 пг/мл (187-1088,5 пг/мл) у пациентов, диагноз которым установлен в последнее десятилетие, и существенно не отличалась между группами. Остальные ключевые биохимические показатели были в пределах нормы в обеих подгруппах и не отличались (табл. 2).

По данным инструментальных методов исследования отмечается более выраженное ремоделирование правых камер сердца, которое достоверно не отличалось, кроме рентгенометрических показателей (индекс Люпи и КТИ) (табл. 2).

Таблица 2. Инструментальные и лабораторные методы обследования [составлено авторами] Table 2. Instrumental and laboratory parameters [compiled by the authors]

	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2003-2012 гг.	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2013-2022 гг.	Значение р
Рентгенография органов грудной клетки
Ширина правого корня, мм	17 (15,25-19,75)	20 (17,25-26)	p=0,14
Индекс Мура,%	34 (31-39)	33 (30-39)	p=0,92
Индекс Люпи,%	37,1 (34-40)	34 (31-36)	p=0,02
Кардиоторакальный индекс,%	54 (49,25-58)	50 (47,7-55)	p=0,01
Эхокардиография
КДР ЛЖ, см	4,0 (3,5-4,3)	3,9 (3,4-4,5)	p=0,75
S ПП, см 2	24,0 (20,05-30)	21,0(17,75-26,25)	p=0,27
ПЗР ПЖ, см	3,9 (3,4-3,9)	3,7 (3,3-4,7)	p=0,1
БР ПЖ, см	4,4 (3,7-5,1)	4,4 (4,0-5,0)	p=0,83
ТПС ПЖ, см	0,8 (0,68-1)	0,67 (0,6-0,8)	p=0,27
Ствол ЛА, см	3,4 (3,1-3,7)	3,2 (2,9-3,3)	p=0,11
СДЛА, мм рт. ст.	100 (85–120)	86,5 (86–100)	р=0,32
Степень ТР	2 (2–3)	2 (2–2,5)
Выпот в полости перикарда	36,6% (n=22)	26,6% (n=16)
Катетеризация правых отделов сердца
КПОС	100% (n=60)	100% (n=60)
ОФП+	35% (n=21)	23,3% (n=14)
срДЛА, мм рт. ст.	61 (50,0-68,0)	57 (50,0-63,0)	p=0,81
срДПП, мм рт. ст.	9,0 (5-13)	7,5 (4-11)	p=0,43
СИ л/мин/м 2	2,1 (1,6-2,4)	1,9(1,6-2,2)	p=0,38
SvO 2 ,%	62,0 (52,0-68,9)	61,0 (56,5-67,5)	p=0,68
ЛСС, дин сек/см '	1125 (704,25-653,5)	1142 (876,2642,75)	р=0,67
Тест 6 минутной ходьбы
Д6МХ, м	370,5 (302,75-434,25)	396 (289,5-449,5)	p=0,89
ФК (ВОЗ) I II III IV	6,6% (n=4) 36,6% (n=22) 30,0% (n=18) 10,0% (n=6)	10,0% (n=6) 43,3% (n=26) 38,3% (n=23) 16,6% (n=10)
Одышка по Боргу	4,0 (2,0–5,0)	4,5 (2,0-5,25)	p=0,31
Лабораторная диагностика
NT-proBNP, пг/мл	369 (35,4-2347,5)	342 (187–1088,5)	р=0,08
СКФ мл/мин/1,72 м 2	80,0 (60,0–93,75)	88,5 (78–101)	р=0,78
Гемоглобин, г/дл	14,9 (13,4–16,4)	14,85 (13,44–,39)	р=0,79
Общий холестерин, ммоль/л	4,3 (3,5–5,5)	4,61 (3,89–5,6)	р=0,73

Примечание/Note: ПЖ – правый желудочек (RV – right ventricule); ЛЖ – левый желудочек (LV – left ventricule); ЛА – легочная артерия (PA – pulmonary artery); КДР – конечно-диастолический размер (EDS – end-diastolic size); S ПП – площадь правого предсердия (S RA – right atrium area); ПЗР – переднезадний размер (RVOT – right venticule outflow tract); БР – базальный размер (4AC – four apical chamber); ТПС – толщина передней стенки (RWT – right ventricular wall thickness); СДЛА – систолической давление легочной артерии (SPAP – systolic pulmonary arterial pressure); срДЛА – среднее давление в легочной артерии (mPAP – mean pulmonary arterial pressure); СИ – сердечный индекс (CI – cardiac index); ДПП-давление в правом предсердии (RAP – right atrial pressure); ЛСС – легочной сосудистое сопротивление (PVR – pulmonary vascular resistance); СКФ – скорость клубочковой фильтрации (GFR – glomerular filtrarion rate); SvO ₂ - сатурация венозной крови (SvO ₂ - venous blood saturation)

При проведении катетеризации правых отделов сердца (КПОС) получены следующие данные: медиана срДЛА была несколько больше среди исторических пациентов – 61 (50,0-68,0) мм рт. ст., против 57 (50,0-63,0); выше был также СИ и давление в ПП, однако, выявленные различия не достоверны. (табл. 2). Количество пациентов с сохранной вазореактивностью среди исторической когорты больных было больше – 35%, против 23,3% в новой когорте. Известно, что у ряда больных с возрастом отмечается «ускользание» клинического ответа, что требует эскалации специфической терапии, поэтому вероятнее всего это различие связано с тем, что пациенты из группы 2 на момент установки диагноза были достоверно старше.

После получения результатов обследования была проведена оценка риска летальности и прогрессирования болезни с помо- щью шкал ESC/ERS 2015 и упрощенному калькулятору REVEAL Lite 2, который не включает данные КПОС. По результатам оценки риска большинство пациентов в обеих подгруппах имели промежуточный риск неблагоприятных событий с большим количеством пациентов высокого риска у пациентов из новой когорты. Однако, при исключении данных инвазивного измерения гемодинамики (оценка по шкале REVEAL Lite 2) результат модифицировался – наблюдается равномерное распределение пациентов между разными категориями риска (табл. 3).

В результате комплексного анализа результатов обследования была назначена ЛАГ-специфическая терапия (рис. 3), а также, учитывая наличие у ряда пациентов коморбидности, сопутствующая терапия (табл. 4). Среди пациентов исторической когорты постоянная ЛАГ-специфическая терапия была назначена лишь у 8

Таблица 3. Стратификация риска пациентов с ИЛГ [составлено авторами]

Table 3. Risk stratification of patients with IPАH [compiled by the authors]

Стратификация риска	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2003-2012 гг.	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2013-2022 гг.
ESC/ERS 2015	1,9 (1,5-2,2)	1,9 (1,6-2,3)
Низкий риск	23,3% (n=14)	25% (n=15)
Промежуточный риск	68,3% (n=41)	55% (n=33)
Высокий риск	8,3% (n=5)	20,0% (n=12)
Число параметров низкого риска ESC/ERS 2015	4 (2–5)	4 (1,5–5)
REVEAL Lite 2
Низкий риск	30,0% (n=18)	33,3% (n=20)
Промежуточный риск	41,6% (n=25)	28,3% (n=17)
Высокий риск	28,3% (n=17)	38,3% (n=23)

ЛАГ специфическая терапия 2013-2022 гг.

■ Моно

Монотерапия

Комби

Не назначено

Комбинированная терапия

3,3%6,6%

• ■    Силденафил

• ■    Амбризентан

• ■    Риоцигуат

• ■    Илопрост

• ■    Бозентан

• ■    Мацитентан

• ■    Селексипаг

21,6%

36,6%

14,7%

9,9%

18,2%

15,0%

15,0%

27,2%

• ■    Силд+Боз

• ■    Силд+Мац

• ■    Риоцигуат+Боз

• ■    Риоцигуат+Мац

• ■    Риоцигуат+Илопрост

• ■    Мац+Селексипаг

1,5%

Рисунок 3. Режимы или схемы ЛАГ-специфическая терапия [составлено авторами]

Picture 3. Regimes or schemes of PAH-specific therapy [compiled by the authors]

больных что связано с тем фактом что первый препарат – антагонист эндотелина Бозентан стал доступен в нашей стране с 2008 г. С целью снижения давления в легочной артерии в этой подгруппе проводились курсы ингаляций оксидом азота и простагландином Е1 в течение госпитализации у 73,3% (44 человека).

ОБСУЖДЕНИЕ

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ ключевых параметров, характеризующих «портрет» пациентов с впервые установленным диагнозом ИЛГ в двух исторических когортах – начала 2000 гг. до широкого применения ЛАГ-специфической терапии и в последнее 10-летие.

Несмотря на улучшение выявляемости и уменьшение сроков от начала симптомов до постановки диагноза с 24 месяцев до 13,5 месяцев, ИЛГ остается поздно диагностируемым заболеванием. Этому также способствует, по-прежнему сохраняющийся, большой интервал времени между началом клинических проявлений и обращению к врачу. Полученные данные соответствуют показателям из американского регистра REVEAL, где аналогичный показатель составил 12,8 месяцев [5,11].

Средний возраст пациентов, включенных в регистр, проведенный в США в период с 1981 по 1985 год на момент постановки диагноза, составлял 36 лет; только 9% пациентов были старше 60 лет [2]. С тех пор средний возраст пациентов с ИЛГ на момент постановки диагноза значительно увеличился, по крайней мере, в западных странах. В Германии средний возраст пациентов, у которых впервые диагностирована ИЛГ в 2014 г., составил 65 лет, в Шведском регистре средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составил 69 лет [10], а в американской популяции пациентов – 49,9 лет [5]. Медиана возраста пациентов в исследовании COMPERA, входящих в младшую подгруппу (1865лет) составила 54 года. Соотношение женщин и мужчин составило 2,3:1. В нашем исследовании отмечается достоверное увеличение возраста пациентов (с 31 до 40,5 лет, p<0,01), хотя пациенты оказались существенно моложе чем в западных регистрах.

Одной из демографических особенностей пациентов с ИЛГ является отчетливое преобладание женщин среди числа пациентов. Однако, данные несколько разнятся, вероятно, ввиду раз- ных популяций. В Шведском регистре процент женщин с ИЛГ, включенных в исследование, был 55% [10], а в REVEAL – 80,3% [11]. По данным нашего исследования за прошедшие десятилетия процент пациентов женского пола с ИЛГ существенно не изменился (85% и 86,6%).

Неудивительно, что увеличение возраста сопровождается более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. В 2016 году для отражения этих изменений эксперты Кёльнской консенсусной конференции ввели два новых термина: «типичная ИЛГ» и «атипичная ИЛГ».

По данным шведских исследователей [10,12], среди пациентов с ИЛГ моложе 65 лет в 34% встречается гипертоническая болезнь, у 9% – диабет, у 9% – ишемическая болезнь сердца и у 5% – фибрилляция предсердий. Еще более часто сердечно-сосудистая коморбидность встречается у американских пациентов (регистр REVEAL): гипертоническая болезнь – 41,2%; ожирение – 28,6%; диабет – 14,2% [11], а в регистре COMPERA 81% пациентов с ИЛГ имел по крайней мере одну значимую сопутствующую патологию. В структуре сопутствующей патологии в нашем исследовании наиболее часто встречается коморбидность по сердечно-сосудистой патологии, в частности: гипертоническая болезнь – 31,6%, ожирение – 25% и сахарный диабет – 5%. Это различие находит отражение и в большем проценте среди исторической когорты пациентов с положительной ОФП. Известно, что сохранный резерв вазодилатации и долгосрочный ответ на терапию антагонистами кальция чаще встречается у пациентов более молодого возраста [12].

При сравнении клинико-лабораторных и инструментальных данных между подгруппами в нашем исследовании отмечено некоторое отличие в виде более тяжелых изменений в ремоделировании сердца и гемодинамике у пациентов исторической когорты. Однако эти отличия критериев достоверности не достигали (табл. 2).

При стратификации риска пациентов с помощью шкалы ESC/ ERS 2015 выяснено что среди тех, кому диагноз установлен после 2012 года большее число пациентов находилось в высоком риске на момент постановки диагноза. Полученные данные можно объяснить более часто встречающейся коморбидностью среди пациентов этой группы и более старшим возрастом на момент установки диагноза.

Таблица 4. Сопутствующая терапия [составлено авторами]

Table 4. Additional therapy [compiled by the authors]

Сопутствующая терапия	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2003-2012гг	Группа пациентов с диагнозом, установленным в 2013-2022гг
Антагонисты кальция	86,6% (n=52)	30% (n=26)
Дилтиазем	53,3% (n=32)	25% (n=15)
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов	33,3% (n=20)	15% (n=9)
Ацетилсалициловая кислота	23,3% (n=14)	20% (n=12)
Варфарин	56,6% (n=34)	53,3% (n=32)
Эноксапарин натрия	1,6% (n=1)	0 (n=0%)
Невитамин-К оральные антикоагулянты	0,00% (n=0)	3,3% (n=2)
Петлевые диуретики	43,3% (n=26)	43,3% (n=26)
Антагонисты альдостерона	40,0% (n=24)	43,3% (n=26)
Статины	0,0% (n=0)	8,3% (n=5)
Ивабрадин	0,0% (n=0)	13,3% (n=8)
Бета-адреноблокаторы	23,3% (n=14)	6,6% (n=4)
Эутирокс	3,3% (n=2)	5% (n=3)
Терапия сахарного диабета	0% (n=0)	3,3% (n=2)
Гипотензивная терапия	11,6% (n=7)	13,3% (n=8)

Оценка риска с помощью калькулятора REVEAL Lite 2, не включающего данные КПОС, уравнивает различие в количестве пациентов с высоким риском между группами, а также уменьшает количество пациентов с высоким риском в целом, в связи с чем можно сделать вывод, что данные инвазивной диагностики в дополнение к другим методам обследования являются важной составляющей с точки зрения как постановки диагноза, так и решения вопроса о назначения ЛАГ- специфической терапии, что отражено в клинических рекомендациях [1,6].

Существенное различие в частоте назначения антагонистов кальция и ЛАГ-специфической терапии объясняется тем, что надежная реализация лекарственного обеспечения в российской практике после первого появления ЛАГ-специфической терапии в нашей стране датировано лишь 2008-2009 гг., в связи с чем у ряда пациентов из исторической когорты она не могла быть назначена на момент установки диагноза по причине ее недоступности [13].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В наши дни ИЛГ остается поздно диагностируемым заболеванием, что способствует отсрочке в назначении лечения. Клинический «портрет» пациентов с ИЛГ изменился с годами в сторону появления устойчивой когорты более возрастных и коморбидных, особенно по сердечно-сосудистым заболеваниям пациентов, с зачастую уже отсутствующим резервом вазодилатации. Учитывая такую тенденцию, возможно, в будущем будет обосновано добавление возраста и сопутствующих состояний в качестве самостоятельных прогностических факторов. Своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии, оценка риска использованием параметром инвазивного измерения гемодинамики в момент постановки диагноза остаются ключом к назначению наиболее эффективной схемы лечения, улучшению качества жизни и прогноза пациентов с ИЛГ.