Изменение пространственно-контрастной чувствительности органа зрения у пациентов с миопией после кераторефракционной хирургии в раннем послеоперационном периоде

Актуальность

Одной из тенденций в офтальмологии стал быстрый глобальный рост миопии [1]. Распространенность миопии превышает 28% во всем мире, есть прогнозы, что примерно половина населения мира, или пять миллиардов человек, будет иметь некоторую степень миопии к 2050 году [2]. Наряду с остротой зрения, не менее важным критерием оценки качества зрения является исследование пространственной контрастной чувствительности органа зрения [3].

Ряд исследователей отмечает изменения пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в области высоких пространственных частот у пациентов с миопией [4–6]. В частности, такие пациенты часто жалуются на трудности визуализации объектов при низкой освещён- ности, повышенную ослепляемость, светорассеивание при взгляде на источники света, снижение контрастности изображения в помещениях с искусственным освещением и нестабильность зрения, что обусловлено снижением ПКЧ [7; 8]. Однако у пациентов с миопией, обращающихся за рефракционными операциями, исходное состояние ПКЧ, как правило, не оценивается, хотя эти данные могли бы способствовать планированию методики хирургического вмешательства на роговице с учётом индивидуальных особенностей ПКЧ [7].

Цель исследования

Изучить изменения пространственно-контрастной чувствительности (ПКЧ) у пациентов с миопией слабой и средней степени после проведения керато-

рефракционных вмешательств по методикам SMILE, FemtoLASIK и фоторефракционной кератэктомии (ФРК).

Материалы и методы

Пациенты

В проспективное исследование было включено 106 пациентов (106 глаз) с миопией. Участвующие в исследовании пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от выбранной методики кераторефракционного вмешательства. В первой группе (группа SMILE, 36 глаз) проводили рефракционное вмешательство по методике ReLEx SMILE. Во второй группе (группа FemtoLASIK, 34 глаза) рефракционное вмешательство проводили по методике FemtoLASIK. И третья группа – ФРК (36 глаз) – пациенты, которым проводилась лазерная коррекция зрения по технологии фоторефрактивной кератэктомии. Контролем служили показатели тех же пациентов перед проведением рефракционного вмешательства.

Критерии включения в исследование: миопия менее 6,25 дптр, роговичный астигматизм не более 2,0 дптр, стабильная рефракция на протяжении не менее 12 месяцев, толщина роговицы в центре не менее 500 мкм. Критерии исключения: ранее перенесенные операции на роговице, кератэктазия, миопия высокой степени, осевая миопия с длиной передне-задней оси более 26,5 мм, сопутствующая глазная патология.

Анализ пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ)

Кроме стандартных методов обследования, проводимых перед рефракционными операциями, всем пациентам проводили исследование пространственной контрастной чувствительности глаза с помощью компьютерной программы для визоконтрастометрии «Зебра» в версии 3.02 (Астроинформ СПЕ, Россия). Исследование проводили в мезопических условиях перед кераторефракционным вмешательством (в условиях полной коррекции) и после – через 1 месяц, при этом некорригированная острота зрения должна была составлять не менее 0,7. Пациенту предъявлялись вертикальные ахроматические (чёрно-белые) решётки определённой пространственной частоты (0,5; 0,7; 1; 1,4; 2; 2,8; 4; 5,6; 8; 11,3; 16 цикл/град). Низкими считались частоты от 0,5 до 2,8, средними от 4 до 8, высокими от 11,3 до 16 цикл/град.

Техника хирургического вмешательства

Пациентам группы лентикулярной хирургии выполнялась операция по технологии ReLEx SMILE на фемтосекундном лазере VisuMax (Carl Zeiss, Германия), пациентам группы FemtoLasik – по технологии FemtoLasik на лазерах VisuMax (Carl Zeiss, Германия) и MEL-80 (Carl Zeiss, Германия), пациентам третьей группы (ФРК) – по технологии фоторефрактивной кератэмтомии на лазере MEL-80 (Carl Zeiss, Германия). Все вмешательства выполнялись одним хирургом.

Табл. 1. Предоперационные показатели пациентов

Показатель	Группа
	SMILE n = 36	FemtoLASIK n = 34	ФРК n = 36
Мужчины / женщины	17/ 19	17 / 17	20/ 16
Возраст, лет	23,4±4,8	25,3±6,4	26,0 ± 4,2

Примечание : p>0,05.

Результаты и обсуждение

Демографические и общие параметры перед лечением представлены в таблице 1.

Сформированные при проведении исследования группы значимо не отличались друг от друга по сопоставляемым демографическим параметрам: в группах было сходное распределение по полу (р = 0,3) и возрасту (p = 0,5). Распределение в группах по степени миопии также значимо не отличалось: группа «SMILE» сферический компонент составил -3,6±1,6 дптр, в группе «FemtoLASIK» -3,4±1,5 дптр и группа «ФРК» -3,6±1,5 дптр (р = 0,77).

Динамика показателей ПКЧ после проведения ке-раторефракционных вмешательств

Через 1 месяц после операции, субъективно, пациенты были удовлетворены, прежде всего тем, что у них повысилось зрение без коррекции и отпала необходимость в ношении очков. Однако, несмотря на высокие показатели визометрии в раннем послеоперационном периоде (Табл. 2), пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения в сумерках, повышенную ослепляемость, увеличение рассеивания света от автомобильных фар. Поскольку, оценивая функциональное состояние органа зрения, врачи в первую очередь исследуют остроту зрения, забывая, что визометрия имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с тем, что традиционная визометрия проводится при максимальном контрасте изображения оптотипов, в то время как в реальной жизни глазу приходится работать в самых различных условиях освещенности объектов. Визометрия дает грубую информацию о том, как видит испытуемый самые мелкие объекты, но ничего не говорит о том, как видит испытуемый объекты, превышающие по размеру, а эти измерения крайне важны для диагностики многих заболеваний [3; 4].

Анализ полученных данных выявил, что через 1 месяц после проведения кераторефракционных вмешательств показатели ПКЧ в опытных группах отклоняются от дооперационных значений в сторону снижения на всем диапазоне пространственных частот (Табл. 3). Клинические наблюдения и данные экспериментальных исследований показывают, что после рефракционных операций, когда нет хирургических осложнений, контрастная чувствительность, особенно в мезопических условиях оказывается ниже, чем была до операции с коррекцией очками или контактными линзами [13].

На предоперационном этапе показатели ПКЧ в группах были сопоставимы р>0,05 (Табл. 3).

Табл. 3. Показатель ПКЧ групп пациентов до и после операции, (М±т )

Цикл/ град	Группа
	SMILE		FemtoLASIK		ФРК
	36 глаз		34 глаза		36 глаз
	До, дБ	После, дБ	До, дБ	После, дБ	До, дБ	После, дБ
0,5	12,3±2,4	8,2±2,1	11,6±2,2	8,7±2,3	13,2±3,0	10,2±2,8
0,7	14,4±3,2	10,3±3,3	15,3±4,1	10,4±4,6	15,1±2,6	11,2±3,3
1	19,1±3,5	16,1±2,2	17,4±2,6	14,3±3,2	20,2±4,1	16,4±2,1
1,4	22,2±2,3	17,5±5,2	20,1±3,3	17,6±5,3	21,5±3,2	19,0±5,3
2	24,2±2,5	22,8±5,4	23,6±3,8	22,4±4,3	23,1±2,7	22,0±2,6
2,8	24,5±2,5	22,3±5,6	23,1±3,2	22,3±3,5	24,5±3,1	23,7±3,2
4	27,2±4,4	25,6±7,1	26,9±2,7	23,3±5,6	27,1±4,5	24,3±6,2
5,6	25,1±5,3	21,9±6,4	23,6±4,8	20,2±5,4	24,4±3,5	20,3±6,3
8	19,8±5,3	17,4±5,3	21,2±3,6	21,0±3,6	21,2±4,2	19,5±6,7
11,3	17,0±5,2	11,1±5,2*	16,6±4,2	11,2±5,4	18,3±3,8	13,3±4,5*
16,0	10,6±2,3	6,0±2,1*	11,1±3,1	8,5±3,3	10,4±3,3	6,1±3,3*

Примечание : *p<0,05.

Табл. 2. Показатели средних значений НКОЗ и МКОЗ в группах, М±m

Срок наблюдения	НКОЗ, отн ед			МКОЗ, отн ед
	Smile (n = 36)	Femto LASIK (n = 34)	ФРК (n = 36)	SMILE (n = 36)	Femto LASIK (n = 34)	ФРК (n = 36)
До операции	0,07±0,04	0,08±0,21	0,09±0,02	0,98±0,02	0,99±0,02	0,98±0,02
1 мес	0,98±0,02	0,99±0,02	0,84±0,19	0,98±0,02	0,99±0,02	0,90±0,32

При сравнении показателей ПКЧ до и после операции, удалось получить статистически достоверные изменения (Табл 3). У пациентов, прооперированных по технологии ReLEx SMILE, выявлено статистически значимое ее снижение в диапазоне высоких частот 11,3 цикл/град с 17,0 ±5,2 до 11,1 ±5,2 дБ (р = 0,01) и 16 цикл/град с 10,6 ±2,3 до 6,0 ±2,1 дБ (р = 0,005), в группе «ФРК» снижение наблюдались схожие изменения в диапазоне 11,3 цикл/град с 18,3 ±3,8 до 13,3 ±4,5 дБ (р = 0,003), 16 цикл/град с 10,4 ±3,3 до 6,1 ±3,3 дБ (р = 0,002).

В группе FemtoLASIK статистически достоверной разницы с дооперационными данным получить не удалось (р>0,05), что совпадает с данными проведенных ранее исследований [3]. Однако, в литературе также имеются сведения об увеличении ПКЧ в ранние сроки после ФРК, по сравнению с дооперационным уровнем [3; 4].

Из проведенных ранее исследований известно, что на сохранность зрительных функций в диапазоне высоких пространственных частот влияет прежде всего состояние оптики глаза (прозрачность преломляющих сред) [3; 6; 8; 9]. Несмотря на то, что в нашем исследовании, при послеоперационном осмотре роговица была прозрачной, тонкие, невидимые при биомикроскопии оптические неоднородности, могут снижать показатель ПКЧ и обуславливать ранее описанные жалобы пациентов. Снижение контрастного зрения является следствием образования шероховатой поверхности в зоне действия лазера – зона абляции и выкраивание лоскута. Часть светового потока диф- фузно рассеивается на шероховатостях, в результате чего рассеянное излучение складывается с прямо прошедшим излучением, что приводит к уменьшению контрастности тест-объекта на сетчатке и это может влиять на качество зрения особенно при условиях низкого освещения [10].

Технология ReLEx SMILE исключает разделение светового потока на уровне лоскута, но механический разрыв тканевых мостиков приводит к возникновению шероховатости стромального ложа. Имеются исследования, которые показывают, что после операции SMILE уровни контрастной чувствительности через полгода или год после операции не показывали значительного снижения контрастной чувствительности зрения [11; 12].

Факторами, лимитирующими данное исследование, является непродолжительный период наблюдения, тем не менее результаты позволяют сделать предварительные выводы об изменениях ПКЧ в раннем послеоперационном периоде. Увеличение выборки и расширение сроков наблюдения в дальнейшем позволят более детально оценить возможные изменения контрастной чувствительность после кераторефракционных операций у пациентов с миопией.

Выводы

При оценке показателей ПКЧ через 1 месяц после кераторефракционной хирургии было выявлено, что все три вида кераторефракционного вмешательства приводят с снижению ПКЧ органа зрения, однако технология FemtoLASIK в большей степени позволяет сохранить ПКЧ по сравнению с технологиями ФРК и SMILE.