Изменения гемодинамики в малом круге кровообращения у пациентов с дилатационной кардиомиопатией после трансплантации сердца

Кардиомиопатия представляет неоднородную группу заболеваний миокарда, связанных с нарушением механической и электрической функций сердца. Данное заболевание полиэтиологично и сопровождается гипертрофией или дилатацией желудочков сердца, что обусловлено разными причинами [1, 2]. Дилатационная кард иом иоп атия (ДКМП), являясь самой распространенной среди других форм кардиомиопатий, составляет 9% от всех случаев сердечной недостаточности [1, 2].

В настоящее время существует несколько способов лечения ДКМП, однако наиболее эффективен метод ортотопической пересадки сердца [3, 4, 8]. Причиной смерти при данной патологии в 66,7% случаев являются кардиальные осложнения [4]. Выживаемость пациентов с ДКМП в течение пяти лет при медикаментозной терапии составляет 5%, а после ортотопической трансплантации сердца (ОТС) 64%, то есть трансплантация сердца – радикальный метод лечения прогрессирующей сердечной недостаточности при ДКМП [5, 6].

Из литературных данных известно, что выживаемость пациентов с ДКМП зависит от функционального состояния миокарда [4]. В последнее время особое внимание уделяется состоянию правого желудочка (ПЖ) [7, 9]. Нарушение насосной функции левого жел уд очка (ЛЖ) приводит к развитию гипертензии в системе малого круга кровообращения (МКК) и к развитию недостаточности ПЖ. По данным НИИ трансплантологии и искусственных органов (Москва) у 7% пациентов с ДКМП уровень давления в легочной артерии (ЛА) превышал 60 мм рт. ст. [3].

Цель исследования – оценить показатели гемодинамики МКК у пациентов с дилатационной кардиомиопатией до и после операции ОТС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для включения в лист ожидания на трансплантацию сердца было обследовано 24 пациента с ДКМП. Из них 4 женщины и 20 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 45,5±11,2 лет).

малый круг кровообращения, легочная гипертензия.

У пациентов с ДКМП исходно отмечены все клинические и морфологические признаки патологии. Диагноз верифицирован специалистами ФГУ «ННИ-ИПК Росмедтехнологий» на основании клинико-инструментальных методов исследования. Все пациенты характеризовались застойной сердечной недостаточностью критической стадии. В сроки от 3 до 5 месяцев после операции ортотопической трансплантации сердца обследовано 7 пациентов.

Во время диагностического венозного зондирования полостей сердца методом прямой тензиометрии измерялись показатели систол ического давления в полости ПЖ (мм рт. ст.) и в системе ЛА на уровне ствола и ее главных ветвей (мм рт. ст.). Регистрировались показатели центрального венозного давления (ЦВД, мм рт. ст.) большого круга кровообращения на уровне истоков полых вен и полости правого предсердия, системное систолическое артериальное давление (АДсист., мм рт. ст.). Расчет среднего давления в ЛА и величины сосудистого сопротивления МКК (R_МКК, дин · с/см ⁵ или ед. Вуда) производился по общепринятым формулам.

Одновременно производился забор проб крови для определения оксигенации венозной (SatО2 вен., %) и артериальной крови (SatО2арт., %).

Величина фракции выброса (ФВ, %) левого и правого желудочков сердца измерялась во время эхокардиографического исследования.

Все данные по гемодинамике и оксигенации крови представлены в виде среднего арифметического значения ± ошибка среднего (M±m), минимального и максимального значений (Range).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изучаемые параметры гемодинамики пациентов с ДКМП до операции ОТС представлены в табл. 1. Больные ДКМП до ОТС имели высокое ЦВД (почти в 3 раза выше нормы), что свидетельствовало о выраженной правожелудочковой недостаточ ности, что подтверждается и низкой ФВ ПЖ.

До операции у пациентов с ДКМП регистрировалось повышенное давление в ПЖ и в системе ЛА (в 2,2 раза выше нормы). Относител ьное повышение систолического давления в малом круге составило в среднем 50% от системного артериального давления. Регистрировалось в 3 раза более высокое по сравнению с нормой сосудистое сопротивление в МКК. Сопротивление легочных сосудов, рассчитанное по формуле Вуда, сви-детел ьствует о наличии у бол ьн ых с ДКМП легочной гипертензии умеренной степени тяжести (5–10 ЕД).

Выраженные изменения гемодинамики по МКК сопровождались критически низкой ФВ ЛЖ, что свидетельствовало о выраженных нарушениях кислородного обеспечения и по большому кругу.

Частичная компенсация нарушения кислородного обеспечения организма происходила за счет повышения артериовенозной разницы – показатели оксигенации венозной крови в среднем по группе пациентов с ДКМП были снижены при значении артериальной оксигенации в пределах нормы.

Спустя 3–5 месяцев после ОТС всем прооперированным пациентам во время планового забора биоптатов миокарда ПЖ выполнялось диагностическое венозное зондирование полостей сердца. Малое число наблюдений (n=7) и ранние сроки после операции позволяют говорить лишь о положительной тенденции в изменении гемодинамики по МКК после трансплантации сердца (табл. 2).

В указанные сроки после ортотопической трансплантации сердца ФВ ЛЖ, ФВ ПЖ соответствовали норме, систолическое АД в большом круге кровообращения практически не изменилось по сравнению с данными до операции. На этом фоне отмечается явная тенденция к улучшению гемодинамики по МКК: на 37% сн ижается среднее

Таблица 1

Гемодинамические параметры у пациентов с дилатационной кардиомиопатией

Показатели	М±m	Range
ЦВД, мм рт. ст.	11,0±1,1	3–24
ПЖсист, мм рт. ст.	57,3±3,11	25–90
ЛАсист, мм рт. ст.	55,9±3,08	25–89
ЛАсреднее, мм рт. ст.	39,0±2,44	15–66
АДсист., мм рт. ст.	113,0±5,2	81–170
ФВ ЛЖ, %	25,5±2,02	12–38,5
ФВ ПЖ, %	33,0±5,86	22–42
R МКК , дин/с/см-5	601,0±66,4	174–1442
R МКК , ед. Вуда	7,6±0,83	2–18
SatO 2 арт., %	96,0±0,5	91–99
SatO 2 вен., %	56,0±1,8	42–73

Таблица 2

Гемодинамические параметры у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца

Показатели М±m Range ЦВД, мм рт. ст. 8,0±1,5 3–13 ПЖсист, мм рт. ст. 36,8±2,95 26–48 ЛАсист, мм рт. ст. 36,3±2,67 26–45 ЛАсреднее, мм рт. ст. 24,6±2,21 17–31 АДсист., мм рт. ст. 115,0±4,9 101–133 ФВ ЛЖ, % 68,0±3,5 65–72 ФВ ПЖ, % 59,0±1,3 45–62 RМКК, дин/с/см-5 295±88,5 194–471 RМКК, ед. Вуда 3,7±1,11 2,4–5.9 SatO2арт., % 98,8±0,28 98–99 SatO2вен., % 62,0±3,0 53–67 давление в ЛА, на 50% – сопротивление сосудов в МКК. Отмечено также снижение ЦВД и давления в ПЖ почти в 1,5 раза.

В указанные после пересадки сердца сроки ЛЖ сохранял ФВ в пределах нормальных величин (68%). Повышение эффективности гемодинамики по малому и большому кругу улучшало кислородное обеспечение организма в целом, о чем свидетельствует снижение артериовенозной разницы: оксигенация артериал ьной крови составила 98,8±0,28%, оксигенация венозной крови повысилась до 62±3,0%. Повышение венозной оксигенации по сравнению с исходными данными позволяет судить о повышении эффективности газотранспортной функции крови.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тенденции к нормализации показателей гемодинамики по МКК у пациентов с ДКМП через 3–5 месяцев после операции ОТС.

ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованная группа пациентов с ДКМП характеризовалась критическими значениями ФВ ЛЖ (25,5±2,02%). Показанием к трансплантации сердца является снижение ФВ ЛЖ ниже 40%, а ФВ ПЖ ниже 41–43%. Особенно тяжелой клинической группой являются пациенты с ФВ ЛЖ менее 30% [7].

Согласно разработанной классификации развития вторичной легочной гипертензии, различают 3 стадии: 1 стадия – систолическое давление в ЛА менее 60 мм рт. ст., сосудистое сопротивление МКК менее 4 ед. Вуда; 2 стад ия – систолическое давление в ЛА более 60 мм рт. ст., сосудистое сопротивление МКК более 4 ед. Вуда, снижающиеся под действием инотропной или вазодилатационной поддержки (функциональная легочная гипертензия); 3 стадия – систолическое давление в ЛА более 60 мм рт. ст., сосудистое сопротивление МКК более 4 ед. Вуда (фиксированная легочная гипертензия) [3]. Наши данные, согласно приведенной классификации, относятся ко 2 стадии развития легочной гипертензии, то есть легочная гипертензия носит функциональный характер. Подтверждением этого является улучшение основных гемодинамических параметров по МКК в сроки 3–5 месяцев после операции ОТС.

Следует обратить особое внимание на значительное снижение легочного сопротивления на 50% и снижение давления в ЛА на 37% по сравнению с данными до операции, что может быть объяснено нормальным уровнем ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ донорского сердца. По данным литературы, снижение давления в ЛА после трансплантации серд ца до 50 мм рт. ст. и менее и легочного сосудистого сопротивления в 1,5–2,0 раза значительно снижало риск развития послеоперационной недостаточности ПЖ и улучшало отдаленные результаты [3]. Авторами также установлена корреляция между систол ич еским давлением в ЛА, легочным сосудистым сопротивлением и развитием недостаточности ПЖ [3].

ВЫВОДЫ

У пациентов с ДКМП на фоне низкой сократительной способности миокарда ПЖ и ЛЖ отмечена умеренная гипертензия МКК (повышение давления в ПЖ и в ЛА в 2 раза, повышение сосудистого сопротивления в МКК в 3 раза по сравнению с нормой), повышение ЦВД, снижение оксигенации венозной крови. Данный тип вторичной легочной гипертензии является функциональным. В сроки 3–5 месяцев после ортотопической трансплантации сердца на фоне нормальной сократительной функции миокарда ПЖ и ЛЖ донорского сердца выраженность гипертензии в малом круге кровообращения существенно снижается. Положительные изменения гемодинамики малого круга кровообращения значительно улучшают прогноз послеоперационного периода.