Изменения мозгового кровотока и психометрических показателей у ветеранов с ранними формами хронической ишемии мозга

ких изменений как в психике комбатантов, так и в соматической сфере. Под действием экстремальных эмоционально-стрессовых раздражителей происходит нарушение саморегуляции основных физиологических систем организма, приводящее к развитию устойчивых психопатологических состояний и психосоматических заболеваний. Последствия боевого стресса прежде всего могут клинически проявляться в виде эмоциональных нарушений, высокого уровня тревожности, угнетенности, когнитивных и личностно ориентированных изменений [1]. Реадаптация к мирной жизни у ветеранов современных войн нередко сопровождается соматизацией психовегетативных расстройств, одним из проявлений которых является раннее формирование острой и хронической сосудистой патологии мозга, в основе патогенеза которой лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, связанное с неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций [2].

Согласно классификации Е. В. Шмидта (1985) [3], ранние формы хронической ишемии мозга (ХИМ) включают начальные проявления нарушений кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторную энцефалопатию I стадии (ДЭП-1).

Цель: изучение церебрального кровотока и психометрических характеристик ветеранов Афганистана с ранними формами хронической ишемии мозга.

Материал и методы. Исследование проведено на базе Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн. Всего в исследование включены 74 ветерана Афганской войны в возрасте от 45 до 55 лет, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 28 человек (48,0±2,4 года) с НПНКМ, во 2-ю группу — 28 пациентов (53,0±1,7 года) с ДЭП-1 и в 3-ю группу — 18 здоровых лиц (средний возраст 39,8±1,7 года).

Диагноз НПНКМ верифицирован по наличию у больного признаков общего сосудистого заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия), наличию ряда жалоб: на головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности. Обязательным условием является сочетание двух и более перечисленных жалоб, которые должны отмечаться не реже одного раза в неделю на протяжении последних трех и более месяцев.

Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения в виде ДЭП I стадии сопровождаются субъективными расстройствами в виде головных болей, тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, снижения памяти и внимания, головокружения, чаще несистемного характера, неустойчивости при ходьбе, нарушений сна. Неврологические расстройства при ДЭП-1 отмечаются в виде анизорефлексии, дискоор-динаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма.

Допплерографическое исследование сосудов головного мозга проводилось на аппарате «Smart-lite» фирмы «Rimed» (Израиль). Оценивались качественные (аудиовизуальные) и количественные показатели перфузии мозгового кровотока: направление кровотока и звуковые характеристики волн для основных церебральных сосудов (передней (ПМА), средней (СМА), задней (ЗМА) мозговых артерий, позвоночной артерии (ПА), базилярной артерии), учет микроэмбо-лических сигналов, оценка функциональных проб.

Реактивную и личностную тревожность пациентов оценивали при помощи шкалы Ч. Д. Спилберге-ра, включающей 40 пунктов. Реактивная тревожность оценивалась по ответам на вопросы 1–20, личностная тревога по ответам на 21–40 вопросы. Показатель 30 и менее свидетельствует о низком, 31–45 — умеренном, 46 и более — высоком уровне тревоги.

Оценка уровня качества жизни проводилась с помощью теста САН. Этот бланковый тест предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Сущность тестирования заключалась в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3, 2, 1, 0, 1, 2, 3) и расположенной между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций. Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; следующий за ним индекс 2 — за 2; индекс 1 — за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов. Вопросы на оценку самочувствия — 1, 2, 7, 8, 13, 14, 20, 25, 26, активности — 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28, настроения — 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30.

Итогом анализа результатов исследования является сумма значения баллов по отдельным шкалам — «самочувствие», «активность», «настроение». Полученная по каждой шкале сумма находится в пределах от 10 до 70 и позволяет выявить функциональное состояние индивида в данный момент времени по принципу: <30 баллов — низкая оценка; 30–50 баллов — средняя оценка; >50 баллов — высокая оценка. Заполняется итоговая таблица, делается вывод о текущем уровне самочувствия, активности, настроении.

Определение уровня невротизации и психопати-зации проводилось по шкалам невротизации и пси-хопатизации, исходя их которых нормальный уровень по шкале невротизации составляет в среднем 27,3±4,7, при неврозах –33,05±6,7, при психопатии 15,2±6,9; по шкале психопатизации норма составляет 2,9±1,8, при неврозах 3,7±2,2, при психопатии –14,2±2,1, при этом отрицательные значения показателей отражают высокий уровень невротизации и психопатизации, а положительные значения соответственно низкие уровни.

Статистическая обработка результатов проведена в программе Statistica, версия 7.0. Сравнение частоты выявления субъективных симптомов заболевания и данных оценки психологических тестов проводилось согласно непараметрическому критерию Фишера.

Результаты. Изучение состояния внутримозгового кровообращения проводилось посредством транскраниальной допплерографии. У каждого пациента лоцировались 9 сосудов (СМА, ПМА, ЗМА, ПА попарно и непарная базилярная). Результаты отражены в табл. 1.

Количественная оценка мозгового кровотока у ветеранов с ранними формами ХИМ показала тенденцию к снижению скоростных показателей кровотока в сравнении с контрольной группой уже на стадии НПНКМ, более выраженное в вертебробазилярном бассейне по ПА, ЗМА и базилярной артериям (р<0,05). При прогрессировании хронической ишемии, на стадии ДЭП-1 отмечено ускорение скорости кровотока в правых СМА, ЗМА и ПА, в отличие от начальных проявлений нарушения кровоснабжения мозга, при которых отмечены признаки межполушар-

Таблица 1

Результаты транскраниальной допплерографии пациентов с ранними формами ХИМ

Показатели		1 группа: НПНКМ	2 группа: ДЭП-1	3 группа: контрольная	р
СМА	ЛСК, см/сек % гипоперфузии	82,70±7,64 27,8%	71,52±6,26 51,2%	85,40±2,33 14,9%	0,04 2-3
ПМА	ЛСК, см/сек % гипоперфузии	65,74±2,84 34,7%	59,69±2,61 60,2%	72,58±21,01 28,1%	0,03,_2 0,001 -, 2–3
ЗМА	ЛСК, см/сек % гипоперфузии	47±2,84 7,5%	43,88±2,07 12%	60,34±2,15 5,3%	0,01 2-3 0,03 1—3 0,002 2—3
ПА	ЛСК, см/сек % гипоперфузии	37,03±5.35 61,8%	35,92±3,48 68,9%	48,71±2,51 42,5%	0,004 2-3 0,01 1-3 0,02 2-3
БА	ЛСК, см/сек % гипоперфузии	53,39±2,85 26,1%	46,67±4,57 36,2%	57,34±4,38 11,2%	0,003 2-3 0,01^ 0,004,, 2–3
Артерио-венозное равновесие		0,86±0,06	0,78±0,07	1,25±0,05	0п0п02 1-3 0, 03 2-3
Разобщенный виллизиев круг (анатомический резерв), %		66%	72%	46%	0,02 1-3 0,04 2-3
Ауторегуляторный ответ (миогенный резерв), %		50,75±1,75	39,7±4,15	61,26±12,03	0,003 2-3
Микроэмболические эпизоды, %		29%	68%	2%	0,04 1-3 0,01 2-3

Примечание : ЛСК — линейная скорость кровотока.

ной асимметрии в виде активации скорости кровотока в левых СМА и левых ПА.

Уже при НПНКМ отмечено нарастание цереброваскулярного дефицита в виде повышения процента сосудов с феноменом «допплерографической гипоперфузии», максимально выраженного на стадии ДЭП-1, с вовлечением каротидного бассейна. На уровне микроциркуляторного русла вертебробазилярного бассейна установлены гипорезистивные реакции, на уровне каротидного бассейна с вазоконстрикцией мелких пиальных сосудов. Затруднение церебрального венозного оттока отмечено при НПНКМ, прогрессирующее при ДЭП-I ст. (0,78±0,07).

Механизмы ауторегуляциии мозгового кровотока включают согласованную деятельность нескольких взаимосвязанных регуляторных контуров, каждый из которых может функционировать самостоятельно.

Одним из важнейших путей компенсации является виллизиев круг, так называемый анатомический резерв кровотока. Нарушение взаимосвязанной деятельности артерий виллизиева круга установлено у 66% пациентов с НПНКМ и у 72% с ДЭП-1, что значимо выше уровня контрольной группы.

Cтрессовые факторы войны существенно меняют поведение и психологический статус человека, определяя характер индивидуально-психологических особенностей личности. Нами показано, что выраженные нарушения внимания и кратковременной памяти имели место соответственно у 83 и 58% больных с ДЭП-1, аналогичные показатели в группе НПНКМ соответствовали 23 и 36% пациентов.

Оценка обследуемого контингента по шкалам невротизации и психопатизации показала у всех ветеранов с ранними формами ХИМ наличие значимого повышения уровня невротизации в сравнении с контрольной группой в виде эмоциональной возбудимости, быстрой утомляемости, нарушения сна, снижения настроения, повышенной раздражительности, наличия фобий, тревоги, неуверенности в себе, ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях. Достоверных различий с контрольной группой у больных НПНКМ и ДЭП-1 согласно шкале психопатизации не установлено, что указывает на нехарактерность данных признаков для ранних форм цереброваскулярной недостаточности.

Клинические исследования включали также анализ психометрических показателей реактивной и личностной тревожности пациентов с ранними формами ХЦВЗ, представленных в табл. 2.

Как видно из табл. 2, общий показатель личностной тревожности в трех сравниваемых группах, оцениваемый в баллах, достоверно не различался между собой. Анализ частоты выявления разных степеней личностной тревожности показал, что у пациентов с НПНКМ и ДЭП-1 достоверно реже (16,6 и 5,5% случаев) фиксируются более низкие показатели личностной тревожности, чем в контрольной группе (37,5%). Соответственно достоверно чаще у них выявляются высокие значения уровня этого показателя (р=0,03). В целом по показателям реактивной тревожности достоверных различий между пациентами с проявлениями хронической цереброваскулярной недостаточности и практически здоровыми лицами не наблюдалось. Суммарный балл оценки реактивной тревожности у них примерно одинаков и составляет 30–35 баллов.

Оценка самочувствия, активности и настроения (САН) у больных с НПНКМ и ДЭП-1 показала отсутствие достоверных различий по показателям САН между пациентами с НПНКМ и ДЭП-1. Также не выявлено существенных различий по этим показателям для пациентов с НПНКМ в сравнении с группой контроля. Более низкие показатели самочувствия и активности установлены у пациентов с ДЭП-1 в сравне-

Таблица 2

Показатели реактивной и личностной тревожности у пациентов с ранними формами НПНКМ и ДЭП-1

Показатели 1 группа: НПНКМ 2 группа: ДЭП-1 3 группа: контроль p Личностная тревожность в баллах 40,4 ± 1,8 44,0 ± 2,6 39,2 ± 1,4 низкий 16,6% 5,5% 37,5% 0,031,2–3 Частота разных уровней лично-стной тревож- но- средний 38,9% 50% 56,2% сти в %: высокий 44,5% 44,5% 6,3% 0,031,2–3 Реактивная тревожность в баллах 31,0 ± 1,8 34,0 ± 2,2 32,0 ± 1,6 низкий 38,8% 38,8% 37,5% Оценка уровня реактивной средний 50,0% 44,5% 50,0% тревожности в %: высокий 11,2% 16,7% 12,5% нии с группой контроля, что в совокупности с числом и характером жалоб отражает более низкое качество жизни у пациентов с ДЭП-1.

Обсуждение. При исследовании мозгового кровотока у ветеранов войны в Афганистане с ранними формами хронической ишемии мозга в целом установлены признаки несостоятельности каротидно-каротидного анастомоза в виде нарушения функции передней соединительной артерии, каротидно-базилярного анастомоза в виде нарушения функции задней соединительной артерии. Анатомически гемодинамическое единство определяет взаимозависимость венозного кровотока от артериального, что в условиях замедления скорости кровотока при НПНКМ способствует нарушению оттока венозной крови прежде всего на уровне микроциркуляторно-го русла, усиливая гипоксию мозговой ткани, формируя метаболические нарушения и последующее замедление артериального притока крови [4,5]. При ранних стадиях ХИМ показаны признаки диффузных гемодинамических расстройств, более выраженных на стадии ДЭП-1, распространяющихся на уровень микроциркуляции и играющих доминирующую роль в системе ауторегуляции церебрального кровотока.

Более 40% пациентов с нПнКМ и ДЭП-1 имеют высокие показатели личностной тревожности в сравнении с группой контроля, что свидетельствует о склонности личности к универсальным реакциям тревоги на любые раздражители и ситуации. Более низкие показатели самочувствия и активности у пациентов с ДЭП-1 по сравнению с группой контроля являются отражением ухудшения качества жизни лиц, имеющих в анамнезе перенесенный стресс войны, и находятся в полном соответствии с жалобами, предъявляемыми больными и патогномоничными для ранних форм хронической ишемии мозга.

Заключение. Реадаптация к мирной жизни ветеранов Афганистана сопровождается соматизацией психовегетативных расстройств, проявляющихся изменением психометрических показателей и формированием ранних форм хронической ишемии мозга, связанных с недостаточным гемодинамическим обеспечением повышенной функциональной активности мозга и неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций.