Изменения светочувствительности центрального отдела сетчатки у пациентов после реоперации по поводу рецидивирующего макулярного разрыва

Последние десятилетия хирургическое лечение макулярных разрывов (МР) развивается все более стремительно. МР является послойным сквозным дефектом в центральном отделе сетчатки от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до внешнего слоя фоторецепторов. В 20% случаев МР встречается на парном глазу [1], пик заболеваемости приходится на шестой-седьмой десяток жизни человека [2]. По различным статистическим данным, женщины страдают данной патологией в 1,7–3,3 раза чаще, чем мужчины [3; 4]

На основе стандартной методики хирургического лечения (витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), пилинг ВПМ, введение различных тампонирующих веществ), на сегодняшний день разработано немало модификаций способов оперативного лечения идиопатических МР: использование аутоплазмы крови пациентов, различные методики с использованием лоскута ВПМ, удаление ВПМ без применения красителей c ртутным зелёным светом, помимо этого применяют методики, предполагающие прямое механическое воздействие на ретинальную ткань: механическое сопоставление, вакуумное сближение краев разрыва [5–15]. Несмотря на это процент рецидивов макулярных разрывов по-прежнему остается высоким, по данным различных отечественных и иностранных источников (от 3 до 30%) [1; 16; 17].

На сегодняшний день не существует общепринятой тактики оперативного лечения незакрывшихся МР, более того, по некоторым данным, лишь небольшому проценту пациентов с неблокированными МР после первичной хирургии проводят реоперацию [18], что обосновывается низким функциональным результатом в послеоперационном периоде.

В 2016 г. Ehsan Rahimy и Colin A. McCannel предоставили обширный метаанализ 5,480 глаз с диагнозом МР,

Ларина Е.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА в ходе которого подтвердилась теория, что проведение пилинга ВПМ снижает вероятность возникновения не-закрытия МР [19].

На сегодняшний день представлено множество работ по изучению вопроса прогнозирования анатомического результата лечения МР [20–23]. В 2015 г. Шпак А.А. и соавторы представили научную работу, где было впервые доказано, что именно такой показатель, как средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне имеет наибольшую прогностическую значимость [24].

Существует ряд методик для блокирования не-закрывшихся МР: более широкое вскрытие ВПМ и формирование лоскута ВПМ «на ножке», выкраивание свободного лоскута ВПМ [25–27]. Однако при ранее выполненном широком макулорексисе не всегда удается образовать цельный свободный лоскут ВПМ, тем более, нужного диаметра для полного покрытия МР, более того, данные способы описываются с применением тампонады силиконовым маслом (СМ), что подразумевает под собой проведение еще одного оперативного вмешательства по удалению СМ. Учитывая данные факторы, целью данной работы стала разработка универсального способа оперативного лечения МР, не закрывшихся после предыдущих вмешательств, и анализ функциональных результатов для оценки эффективности предложенного способа.

Материал и методы

В исследование было включено 92 пациента, прооперированных по поводу незакрывшегося сквозного МР. Все пациенты были разделены на 2 группы с учетом техники повторного хирургического вмешательства. Была предложена методика блокирования незакрывшегося сквозного МР с применением технологии «свободного лоскута» и дифференцированной тампонадой витреаль-ной полости: либо газовоздушной смесью с аппликацией аутологичной кондиционированной плазмы (autologous conditioned plasma — ACP) (1-я группа) или силиконовым маслом (2-я группа).

Возраст пациентов в среднем составил 66,5±5,5 лет (от 61 до 72 лет). Среди пациентов было 75 женщин и 17 мужчин. Критериями включения пациентов в исследование стали: наличие ранее оперированного не-закрывшегося МР, отсутствие тяжелой сопутствующей офтальмологической патологии, отсутствие тяжелой сопутствующей общесоматической патологии.

Всем пациентам до реоперации и в различные сроки послеоперационного наблюдения (через 14 дней, через 1–3 месяца, через год после реоперации) проводили офтальмологические исследования включая: ви-зометрию, определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) по системе Snellen; тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также и микропериметрию.

Исследование световой чувствительности проводили на фундус-микропериметре MAIA. Была применена программа экспертного тестирования (Expert test), т.е.

полного тестирования с определением установочной точки фиксации, стабильности фиксации, смещения точки фиксации в процессе исследования, а также расчет индекса состояния макулы. Нами была выбрана стандартная решетка тестирования с применением режима «Тест 4:2». Определяли суммарную чувствительность сетчатки в каждой заданной из 12 точек в 3 радиусах (малый (Rmin), средний (Rmed) и большой (Rmax)). Параметры исследования: стандартная пороговая стратегия 4-2, размер стимула — Goldman III; длительность стимула — 200 миллисекунд (мс); шкала чувствительности — 0-36 децибел (дБ).

Статистическая обработка данных производили в программе R с использованием среды RStudio (версия 1.4.1717). Использовали следующие математикостатистические методы обработки данных: критерий t-Стьюдента, критерий Краскела-Уоллиса, критерий U-Манна-Уитни, критерий W-Вилкоксона, поправка Холма-Бонферрони, критерий r-Спирмена, критерий Муда, критерий “Хи квадрат дисперсионный анализ (сравнение нескольких выборок, параметрический), а также описательная статистика. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Критический уровень статистической значимости (p) при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05, при p<0,001 — различия оценивали на третьем уровне значимости; при p<0,01 — различия оценивали на втором уровне значимости; при p<0,05 — различия оценивали на первом уровне значимости; при 0,05

Оперативное вмешательство пациентам 1-й группы производили в объеме ревизии витреальной полости + создание свободного лоскута ВПМ по типу «пробки» + аппликация ACP-массы + тампонада газовоздушной смесью; 2-й группы: ревизия витреальной полости + создание свободного лоскута ВПМ по типу «пробки» + тампонада СМ. У 1-й группы производилась витрэктомия оставшейся части стекловидного тела, далее в витреальную полость вводился «Membrane Blue», прокрашивали край ВПМ, при этом визуализировалась зона первичного мембрано-пилинга в макулярной области, в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС), при помощи эндовитреального пинцета формировали либо единый свободный лоскут, либо несколько микролоскутов («лепестков») ВПМ и тампонировали ими МР (Рис. 1). ПФОС удаляли при помощи аспирационной канюли, после замены жидкости на воздух, на МР производилась аппликация 1–2 капель ACP-массы, производилась экспозиция в течение 1 минуты, в витреальную полость вводили 0,5 мл гексафторэтана.

Алгоритм проведения оперативного вмешательства у пациентов 2-й группы был схож с алгоритмом операции 1-й группы, принципиальным отличием было отсутствие аппликации ACP-массы в проекции МР после удаления ПФОС и последовательной замены жидкости на воздух и выбор тампонады СМ.

Ларина Е.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА

Рис. 1. Схематическое изображение этапов операции. Примечание: А— визуализирование зоны ранее выполненного мембранопилин-га, Б — формирование микролоскутов «лепестков» внутренней пограничной мембраны, формирование единого «свободного» лоскута внутренней пограничной мембраны, В — укладывание лоскутов в макулярный разрыв.

Результаты

Хирургические вмешательства у пациентов обеих групп выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях по предложенной методике. Положительный результат хирургического лечения МР считался при достижении полного анатомического закрытия и сопоставления его краев. У пациентов 1-й группы закрытие МР наблюдалось в 43 случаях (95,5%). У пациентов 2-й группы — в 48 случаях (100%).

У пациентов обеих групп отмечено повышения остроты зрения, однако функциональные результаты у пациентов 1-й группы оказались лучше, чем в группе с использованием силиконового масла. Через 1–3 месяца острота зрения в 1-й группе была выше, чем во 2-й группе на 0,04 (p = 0,003), а через год после оперативного лечения острота зрения в 1-й группе также оказалась выше, чем в группе с тампонадой силиконовым маслом на 0,2 (p = 0,005). Увеличение остроты зрения у пациентов обеих групп через 1–3 месяца и 1 год после оперативного лечения связано с нивелированием остаточного отека

о......•..........................................................................

До реоперации Через 14 дней Через 1-3 мес. Через 12+мес.

I I Контрольная группа I I Исследуемая группа

Рис. 2. Изменение светочувствительности сетчатки в макулярной области по малому радиусу после реоперации. Примечание: Rmin — малый радиус паттерна тестирования «Тест 12», дБ — децибеллы, диаграмма размаха box plot.

сетчатки в макулярной области и восстановлением структуры сетчатки.

Чувствительность сетчатки по малому радиусу до реоперации у пациентов из 1-й и 2-й групп статистически значимо не отличалась (p = 0,22), как и через 14 дней после проведения повторного оперативного лечения (p = 0,14). Однако через 1-3 месяца после операции в 1-й группе чувствительность сетчатки по малому радиусу оказалась выше, чем во 2-й группе на 2,15 дБ (p = 0,04) (Рис. 2). Подобная аналогия наблюдалась и через год после вмешательства, так, в 1-й группе чувствительность сетчатки по малому радиусу также оказалась выше, чем во 2-й на 2,55 дБ (p = 0,02).

Повышение светочувствительности сетчатки по малому радиусу после реоперации у пациентов обеих групп является важным прогностическим фактором, который напрямую коррелирует с повышением остроты зрения у пациентов и объясняет активацию макулярной области в фовеолярной зоне. Более высокие показатели светочувствительности макулярной области у пациентов 1-й группы (в 1,2 раза выше через 1,3 месяца и в 1,14 раз выше через год) может быть связано с отсутствием механической компрессии и, как следствие, снижением гемоперфузии в капиллярах сетчатки, повреждением клеток Мюллера, которые вероятнее всего происходят у пациентов в группе с тампонадой СМ. При сравнении

Табл. 1.

	1-я группа				2-я группа
	Median	IQR	Mean	SD	Median	IQR	Mean	SD
До реоперации	0,08	0,07	0,08	0,07	0,11	0,06	0,08	0,06
Через 14 дней	0,11	0,11	0,15	0,09	0,13	0,10	0,13	0,07
Через 1–3 мес.	0,22	0,11	0,26	0,13	0,18	0,10	0,16	0,08
Через год	0,41*#	0,09	0,45*#	0,08	0,20*	0,08	0,23*	0,09

Примечание : Median — медианное значение, IQR — межквартильный размах, Mean — среднее значение, SD — стандартное квадратичное отклонение, * — p<0,05 в сравнении с данными пациентов до оперативного лечения, # — p<0,05 в сравнении с данными пациентов до 2-й группы.

Ларина Е.А., Файзрахманов Р.Р., Павловский О.А.

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕТЧАТКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РЕОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА светочувствительности сетчатки по среднему радиусу до и после реоперации было выявлено, что данный параметр увеличился как в 1-й группе (через год на 6,6 дБ, p<0,001), так и во 2-й (через год на 7,18 дБ, p<0,001). Наибольший прирост светочувствительности был отмечен у пациентов обеих групп в сроки наблюдения от 1 до 3 месяцев, что определяет активацию сетчатки в парафовеолярной области и имеет обратную корреляцию со снижением толщины сетчатки в парамакулярной области в те же сроки послеоперационного периода.

При анализе чувствительности сетчатки по большому радиусу было также выявлено повышение данного параметра при сравнении данных пациентов обеих групп до и после повторного оперативного вмешательства (в 1-й группе через год на 5,75 дБ, p<0,001, во 2-й — на 6,67 дБ, p<0,001).

Стабильность фиксации до реоперации у пациентов обеих групп статистически достоверно не отличается (p=0,72), также как и не отличается в течение всего дальнейшего срока послеоперационного наблюдения, однако через год после реоперации стабильность фиксации повысилась у пациентов обеих групп при сравнении с данными до реоперации (в 1-й и 2-й группе p<0,001). Таким образом, стабильность точки фиксации в обеих группах после реоперации стала выше в 6,33 и 7,33 раза в 1-й и 2-й группах соответственно, что определяет активацию фовеолярной области и имеет корреляцию со зрительными функциями у пациентов, что является основной задачей оперативного лечения МР.

До реоперации все пациенты в обеих группах пациентов имели смещение точки фиксации. Через год после реоперации возврат точки фиксации в физиологическое положение произошло в 86% случаев в сравнении с данными до операции у пациентов 1-й группы (р<0,001), в 75% случаев в сравнении с данными до операции у пациентов 2-й группы (p<0,001), помимо этого количество пациентов со смещенной точкой фиксации в 1-й группе стало достоверно ниже, чем во 2-й, а именно в 1,78 раз (p = 0,041).

Заключение

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать выводы о том, что методика с использованием лоскута ВПМ в виде «пробки», аппликацией ACP-массы и тампонадой газовоздушной смесью обеспечивает более высокие функциональные результаты ввиду отсутствия токсического и механического влияния СМ, что подтверждается данными, полученными при измерении остроты зрения и светочувствительности сетчатки. Более того, выбор в пользу тампонады СМ при оперативном лечении незакрывшихся МР приводит к необходимости проведения повторного, уже третьего оперативного вмешательства, что повышает риск осложнений, которые возможны при тампонаде СМ (эмульгация СМ, мигрирование СМ в переднюю камеру и в оболочки глаза, тран-зиторное повышение внутриглазного давления, развитие вторичной глаукомы), помимо этого повышается риск интра- и послеоперационных осложнений (помутнение интактного хрусталика, гипотония, воспаление, отслойка сетчатки). Все вышесказанное приводит к выводу, что предложенная методика является высокоэффективной для закрытия дефекта в макулярной области, повышает функциональные возможности сетчатки, что улучшает качество жизни пациентов и может быть использована для оперативного лечения ранее не закрывшихся МР.