Изменения зубочелюстной системы у детей с хронической болезнью почек

Установка взаимосвязи между изменениями зубочелюстной системы и хронической болезнью почек у детей несет важную роль, однако, из-за разницы представлений о механизмах развития аномалий зубочелюстной системы диагностика заболевания на приеме врача-стоматолога усложняется.

Выявление ранних признаков хронической почечной недостаточности у детей необходимо не только для своевременной консервативной терапии, но и современного использования экстракорпоральных методов лечения, поэтому и необходима работа с врачами смежных специальностей, включая педиатра, детского нефролога, педиатра-нефролога. Учитывая высокую распространенность, длительность течения и лечения пациентов с хроническими заболеваниями почек, возникает необходимость изучения особенностей течения, повышения эффективности лечения данной категории пациентов и улучшения качества жизни, обусловленного стоматологическим здоровьем.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой потери массы функционирующих нефронов за счет склерозирования почек [1, с. 104]. ХПН обусловлен накоплением в организме продуктов азотистого обмена, нарушением равновесия кислот и оснований, развитием анемии, остеопатии, гипертонии и изменений в различных внут- ренних органах. На IV Европейском совещании педиатров-нефрологов (Дублин, 1971) предложено считать ХПН таким состоянием, когда в течение более 3 месяцев клубочковая фильтрация остается сниженной до 20 мл/мин на 1,73 кв.м, креатинин крови превышает 0, 176 ммоль/л, а уровень мочевины в крови становится более 8,8 ммоль/л.

Причиной развития ХПН могут быть различные хронически протекающие заболевания почек и мочевых путей врожденного, наследственного и приобретенного характера.

Клинические наблюдения показали, что развитие ХПН в первые 3 года жизни ребенка может наблюдаться при тяжелых анатомических аномалиях мочевых путей, осложненных пиелонефритом, при врожденном и семейном нефротическом синдроме, дисплазиях почечной ткани, первичной гипероксалурии и тубулопатиях. У детей старшего возраста (после 10 лет) причиной развития ХПН чаще служат приобретенные заболевания почек (гломерулонефрит, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани, болезни Шенлейна-Геноха, туберкулезе, сахарном диабете), протекающие с преимущественным нарушением фильтрационной функции почек. У детей старшего школьного возраста ХПН может быть следствием наследственного нефрита, нефронофтиза Фанкони, олигофрении, протекающих длительно латентно [2, с. 736-737].

К факторам риска относятся: семейный «почечный» анамнез, врожденные заболева- ния почек, гипотрофия плода, недоношенность, низкий материальный и образовательный уровень; факторы риска прогрессирования ХБП: протеинурия, АГ, гипергликемия, курение; факторы риска терминальной ХПН: низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, гипопротеинемия, позднее начало диализа.

Целью настоящего исследования является изучение стоматологического статуса у детей с хронической болезнью почек: частоту развития и своевременность выявления поражений полости рта, провести оценку состояния слизистой оболочки полости рта и пародонта, выявить особенности поражения зубов.

Материал и методы исследования: В исследование включено 50 детей и подростков с хронической почечной недостаточностью, 30 из них лечились консервативно, 11 были на заместительной почечной терапии, 9 находились после пересадки почки. В ходе исследования выяснилось, что у детей до 7 лет выявляется незначительная ретенция зубов, причем задержка развития зубов напрямую зависела от возраста пациента, чем меньше возраст, тем чаще смена зубов была отсрочена. У 33 больных (66%) наблюдались дефекты эмали, преимущественно гипоплазия, в виде белых и коричневых дисколоритов, а по мере прогрессирования - в виде ямок, канавок или полного отсутствия эмали, объясняемая образованием недостаточно сформированной эмали в результате разрушения амелобластов [3, с. 1-6].

У 10 (20%) детей произошло обесцвечивание зубов, связанное с выраженностью и продолжительностью хронической почечной недостаточности, выявилась недостаточная гигиена полости рта и состояние десен, снижение количества кариозных поражений. По мнению разных авторов, это связано вследствие увеличения pH слюны, вызванного повышенным содержанием катионов аммония, полученных при распаде мочевины [3].

У 7 (14%) больных, по данным лучевых методов обследования, выделялись изменения челюстных костей в виде снижения плотности кортикального слоя.

Проведены полные клинические и рентгенологические обследования зубов у 58 детей 2-16 лет, посещавших Республиканскую клиническую больницу г. Чебоксары. 30 были после пересадки почек, 11 имели ХПН, 17 – другие почечные заболевания. У 42 детей отмечен атипичный пародонтоз, сопровождающийся гингивальной гиперплазией и независящий от терапии с использованием иммунодепрессантов. Гиперплазия же в 4 случаях была настолько выраженной, что требовалось хирургическое лечение. Распространенность зубного кариеса оказалась низкой. Редко встречающиеся дефекты эмали обнаруживались намного чаще, чем у здоровых детей. Такая высокая распространенность дефектов, вероятно, связана с нарушением метаболизма кальция и фосфата и может отражать раннее развитие почечной патологии.

Результаты исследования и их обсуждения.

Большая часть детей с ХПН (70 пациентов в возрасте 4-13,6 года) не имела кариеса в противоположность группе контроля (соответственно 40 и 8,5%). Скорость образования микробного налета была значительно выше в группе с ХПН как на молочных, так и на постоянных зубах. У 8 детей с ХПН отмечена гингивальная гиперплазия. Дефекты эмали постоянных зубов наблюдали в 57% случаев при ХПН, в контроле - у 33% испытуемых. Буферные свойства слюны были значительно выше в группе с ХПН, pH - 6,4, в контроле -5,68. Средний уровень мочевины в слюне при ХПН был равен 11,6 ммоль/л, в контроле -3,6 ммоль/л.

Описано состояние полости рта и скорости тока слюны у проживающих в Бразилии 30 детей и подростков (7-19 лет) с ХПН и леченных ГД. Группу сравнения составили 30 клинически здоровых детей соответствующего возраста и пола. Не было значительных статистических различий между группами по воспалительным изменениям гингивальной ткани, истории кариеса и гипоплазии эмали. Различия были по ощущению сухости во рту, слюнотечению околоушной железой перед ГД, задержке смены зубов, окрашиванию зубной эмали соединениями железа, наличию бляшек и зубного камня [4]. Оценивали состояние ротовой полости и зубной статус 53 детей (5-18 лет) с ХПН, находящихся на ГД в Тегеране (Иран). Зарегистрирована низкая распространенность кариеса, хотя не было ни одного пациента без воспаления десен, это зависело от продолжительности диализа и анемии, а анемия сама по себе приводит к тяжелому гингивиту [5].

В заключение можно сказать, что число пациентов с терминальной стадией ХПН постоянно увеличивается, поэтому больные, по- лучающие заместительную почечную терапию, включая ГД и ПД, а также пациенты после трансплантации почки будут составлять все большую долю населения, нуждающуюся в стоматологической помощи. Вследствие ХПН и ее лечения будут развиваться множество изменений зубов и тканей полости рта, которые сохранятся даже в терминальной стадии. Заместительная почечная терапия может влиять на состояние пародонтальных тканей; возможно развитие гингивальной гиперплазии при иммуносупрессии после трансплантации почки, увеличение микробной контаминации, воспаление десен, отложение зубных камней и увеличение распро- страненности и тяжести деструктивных пародонтозов.

У детей с заболеваниями почек лечение должно предусматривать сочетание стоматологической помощи с общемедицинской, что позволит избежать ряд нежелательных осложнений. Педиатры-нефрологи должны знать, что хирурги-стоматологи могут сделать значительный вклад в общее состояние здоровья и благополучия детей с ХПН.