Изолированная химиоперфузия печени при метастазах увеальной меланомы: госпитальные результаты

Цитировать: Унгурян В.М., Казанцев А.Н., Коротких А.В., Иванов С.А., Белов Ю.В., Каприн А.Д. Изолированная химиоперфузия печени при метастазах увеальной меланомы: госпитальные результаты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2023;27(3):74-82. https://

В.М. Унгурян, А.Н. Казанцев, А.В. Коротких, С.А. Иванов, Ю.В. Белов, А.Д. Каприн,

Увеальная меланома (УМ) — редкая злокачественная опухоль, которая формируется из увеального тракта глазного яблока [1; 2]. Метастазы в 90 % случаев распространяются в печень [1–3]. Выживаемость без хирургического лечения в такой ситуации достигает 2–3 мес. [1–3].

Факторами риска УМ являются светлый цвет кожи и глаз, невусы разной локализации, мутация в BRCA1 -ассоциированном белке-1 [4]. Самый частотный способ лечения — лучевая терапия (92 %), реже применяют энуклеацию [4–6]. Наиболее распространенные методы лечения метастазов в печени: иммунотерапия; химиоэмболизация, в том числе трансартериальная; иммуноэмболизация; радиоэмболизация; термическая аблация. Однако их эффективность не позволяет продлить жизнь пациентов более чем на полгода [5–9].

Перспективный способ лечения метастазов УМ в печени — изолированная химиоперфузия (ИХП), позволяющая с помощью аппарата искусственного кровообращения реализовать методику без системного распространения химиопрепарата [1–5]. Описано чуть более 300 случаев реализации ИХП в мире. По данным литературы, ответ на лечение достигается в 66 % случаев, а продолжительность жизни увеличивается до 2 лет [1–5].

Несмотря на то что у большинства больных УМ определяют отдаленные метастазы, в том числе в печень (в разные сроки после выявления первичной опухоли), примерно у четверти пациентов поражение печени оказывается изолированным. Это ключевое обстоятельство при решении вопроса о локальном воздействии на печень, хотя в ряде случаев метод применяют и при наличии внепеченочных проявлений заболевания.

Цель статьи — анализ госпитальных результатов ИХП у пациентов с метастазами УМ в печени.

Методы

В 2020–2022 гг. в Костромском клиническом онкологическом диспансере выявили 38 случаев не- резектабельных метастазов УМ в печени, выполнили 38 процедур ИХП. Основным препаратом для осуществления манипуляции был мелфалана гидрохлорид (Индия). Метастазы УМ в печени идентифицировали с помощью компьютерной томографии органов брюшной полости и биопсии. На догоспитальном этапе всем пациентам проводили эхокардиографию, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию головного мозга, цветное дуплексное сканирование вен и артерий нижних конечностей.

В большинстве случаев использовали артерио-портальный или портокавальный сосудистый доступ с применением аппарата искусственного кровообращения Stockert S5 (Sorin group, Мирандола, Италия), оксигенатора KIDS D101 Physio (Sorin group, Мирандола, Италия). Аутотрансфузию крови выполняли через систему Cell Server (Haemonetics, Бостон, США). В 6 случаях вмешательство сочетали с адреналэктомией, в 1 — гистерэктомией, в 1 — экстирпацией матки.

Критерии включения и невключения

Критерии включения: метастазы УМ в печени, отсутствие внепеченочных проявлений заболевания, поражение печени менее 50 %. Критерии невключения: противопоказание к мелфалана гидрохлориду; терминальная стадия онкологического заболевания; патология, заведомо лимитирующая продолжительность жизни пациента (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, множественные метастазы в разных органах).

Стратификация риска осложнений

Для стратификации риска осложнений применяли индекс коморбидности Чарлсон (англ. Charlson Comorbidity Index), индекс Карновского (англ. Karnofsky Performance Status), оценку физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов (англ. American Society of Anesthesiologists).

Конечные точки

Учитывали следующие осложнения: летальный исход, кровотечение типа 3а по классификации Bleeding Academic Research Consortium (BARC), синдром распада опухолевой ткани, абсцедирование левой доли печени, перитонит, асистолия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, гидроторакс, острая печеночная недостаточность, ана-сарка, полисерозит, ишемическая холангиопатия, тромбоз общей печеночной артерии, отслойка интимы общей печеночной артерии. Также рассчитывали комбинированную конечную точку (сумму всех осложнений). При наличии нескольких осложнений у одного пациента их не суммировали и расценивали как «1».

Техника операции

Под эндотрахеальным наркозом в правую яремную вену и правую бедренную вену пункционным способом устанавливали канюли. Выполняли J-образную лапаротомию, перевязывали и пересекали круглую связку печени, рассекали серповидную связку печени, устанавливали ра-норасширитель (Thompson, Траверс-Сити, США). Выполняли холецистэктомию классическим методом. Производили мобилизацию правых отделов ободочной кишки и двенадцатиперстной кишки по Кохеру при помощи монополярного коагулятора. Обнажали нижнюю полую вену от ее подпеченочного отдела до бифуркации, заводили турникет на последнюю в подпеченочном отделе на 1 см выше почечных вен. Выполняли мобилизацию ретропеченочного сегмента нижней полой вены с раздельным выделением, лигированием и пересечением всех внепеченочных венозных коллатералей. Выполняли мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки: воротной вены, собственной печеночной артерии. Проводили визуализацию общей печеночной артерии, гастродуоденальной артерии. Общую печеночную артерию и воротную вену брали на держалки. Выделяли кавальные ворота печени с заведением держалки выше впадения печеночных вен.

Внутривенно системно вводили нефракциони-рованный гепарин из расчета 100 Ед/кг. Выполняли канюляцию воротной вены, при этом конец канюли ориентировали в каудальном направлении. Соединяли магистрали, кровь из воротной вены и подпеченочного отдела нижней полой вены подавали в правую яремную вену с запуском параллельного кровообращения по этому контуру со скоростью 1,5 л/мин при помощи роликового насоса. Произ- водили канюляцию воротной вены в краниальном направлении артериальной канюлей и канюляцию нижней полой вены в ее ретропеченочном сегменте выше почечных вен, при этом ее конец ориентировали в краниальном направлении. На общую печеночную артерию накладывали сосудистую клемму типа «Бульдог», рассекали переднюю стенку гастродуоденальной артерии. В ее проксимальный конец устанавливали канюлю. Клемму снимали. Выделяли, перевязывали и пересекали правую желудочную артерию.

Осуществляли прекондиционирование печени путем трехкратного пережатия собственной печеночной артерии больного на 5 мин с последующим возобновлением кровотока. Выполняли сосудистую изоляцию печени путем пережатия общей печеночной артерии, воротной вены между «подающей» и «забирающей» канюлями, пережатия нижней полой вены в под- и надпеченочном отделах сосудистыми клеммами. Выполняли старт изолированной перфузии печени путем направления заборной крови из ретропеченочного сегмента нижней полой вены в резервуар (кардиотом), далее в оксигенатор с теплообменником (39 °С), затем в артериальную канюлю, установленную в собственной печеночной артерии пациента, и канюлю, установленную в воротной вене (при применении кава-порто-ар-териального сосудистого доступа цитостатический перфузионный раствор поступал в печеночную артерию и воротную вену, сток забирали из печеночной нижней полой вены; при применении кава-ар-териального сосудистого доступа цитостатический перфузионный раствор поступал в собственную печеночную артерию больного, а сток забирали из нижней полой вены печени, при этом перекрывали кровоток через воротную вену), со скоростью 1,2 л/мин по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 700 мл физиологического раствора хлорида натрия.

Выполняли контроль герметичности временного контура путем введения в него 20 мг индоцио-нина зеленого. При помощи ICG-модуля (Karl Storz, Тутлинген, Германия) осуществляли визуальный контроль распределения флюоресцентного препарата, устанавливали признаки утечки в системный кровоток и таким образом оценивали адекватность печеночной перфузии. В сформированный временный контур вводили 100 мг мелфалана гидрохлорида. Проводили перфузию в течение 60 мин. Промывали печень от перфузата изотоническим раствором хлорида натрия 1 500 мл и 500 мл гело-фузина + 300 мл эритроцитарной массы. Останавли- вали перфузию и снимали сосудистую изоляцию печени. Производили деканюляцию и ушивание места канюляции сосудов, нейтрализацию гепарина раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ гепарина. Дренировали подпеченочное пространство, Винслово отверстие и малый таз. Выполняли контроль на гемостаз. Зашивали рану, накладывали асептическую повязку.

Этическая экспертиза

Исследование выполнено с соблюдением этических принципов проведения научных медицинских исследований с участием человека. Работа осуществлена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (англ. Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречит Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».

Исследование одобрено решением локального этического комитета Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба — филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии (протокол № 518 от 02.11.2020 г.).

Выбор тактики лечения осуществлял консилиум, в который входили директор Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба (филиала), заведующий отделением лучевого и хирургического лечения заболеваний абдоминальной области, врач-хирург, врач-онколог, рентгенхирург. В связи с необходимостью проведения ИХП консилиум также делал заключение о применении по жизненным показаниям препарата мелфалана ги-

Табл. 1. Демографические и антропометрические показатели

Показатель n % Мужской пол 14 36,84 Женский пол 24 63,16 Молодой возраст (до 44 лет) 9 23,68 Средний возраст (45–59 лет) 18 47,37 Пожилой возраст (60–74 года) 11 28,95 Площадь поверхности тела больше 1,73 м2 23 60,53 Индекс массы тела 25,0–29,9 кг/м2 (избыточная масса) 9 23,68 Индекс массы тела 30,0–34,9 кг/м2 (ожирение 1-й степени) 6 15,79 дрохлорида (Индия), не зарегистрированного в Российской Федерации. Решение консилиума согласовывалось со статьями 47 и 48 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и постановлениями Правительства Российской Федерации от 29 сентября 2010 г. № 771 «О порядке ввоза лекарственных средств для медицинского применения на территорию Российской Федерации» и от 1 июня 2021 г. № 853 «Об утверждении Правил ввоза лекарственных средств для медицинского применения в Российскую Федерацию и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации».

Статистический анализ

Статистический анализ проводили при помощи программного пакета STATISTICA версии 8.0 (StatSoft, Inc., Талса, США). Данные представлены в виде целого и доли в процентах.

Результаты

Характеристика групп

В исследовании преобладают пациенты женского пола (n = 24) и среднего возраста (n = 18). Нормальный индекс массы тела имеют 23 больных (табл. 1).

У каждого третьего выявили варикозную болезнь нижних конечностей, 2-й функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (англ. New York Heart Association, NYHA). Каждый десятый перенес COVID-19 более 6 мес. назад. В единичных случаях отмечали хронические патологии (компенсированные): сахарный диабет 2-го типа, хронический бронхит, ишемическую болезнь сердца, хронический панкреатит, хронический кальку-лезный холецистит и так далее. До ИХП 5,26 % пациентов перенесли атипичную резекцию печени, другие 5,26 % — радиочастотную аблацию метастазов печени, 10,53 % — химиоэмболизацию метастазов печени (табл. 2).

По данным инструментальных исследований, фракция выброса левого желудочка у всех пациентов в норме, у 44,7 % выявили утолщение межжелудочковой перегородки, а у каждого десятого — атеросклеротическое изменение стенки аорты. В 13,16 % случаев визуализировали гемодинамически незначимые стенозы внутренних сонных артерий (табл. 3).

По данным компьютерной томографии органов брюшной полости, наиболее часто метастазы

Табл. 2. Клинико-анамнестические показатели

Показатель	n	%
Варикозное расширение вен нижних конечностей	12	31,58
Гипертоническая болезнь	15	39,47
Хронический бронхит, ремиссия	2	5,26
Рак почки с резекцией в анамнезе (хромофобная почечно-клеточная карцинома)	1	2,63
Сахарный диабет 2-го типа	3	7,89
Хроническая сердечная недостаточность	8	21,05
2-й функциональный класс ХСН по NYHA	12	31,58
Ишемическая болезнь сердца	4	10,53
Симптоматическая фокальная эпилепсия	1	2,63
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия	2	5,26
Лейкомиома матки	1	2,63
Миома матки	4	10,53
Эндометриоз	1	2,63
Киста верхнечелюстной пазухи	1	2,63
Липоматоз поджелудочной железы	1	2,63
Гепатит С	1	2,63
Хронический панкреатит, ремиссия	2	5,26
Хронический калькулезный холецистит, ремиссия	3	7,89
Аутоиммунный тиреоидит	3	7,89
Узловой зоб	1	2,63
Эутиреоз	3	7,89
Экстирпация матки в анамнезе	2	5,26
Анемия средней степени тяжести	2	5,26
COVID-19 более 6 мес. назад	5	13,16
Стеноз нижней трети пищевода	1	2,63
Аденома надпочечника	1	2,63
Хронический колит, ремиссия	1	2,63
Дивертикулез сигмовидной кишки	2	5,26
Химиоэмболизация метастазов печени в анамнезе	4	10,53
Атипичная резекция печени в анамнезе	2	5,26
Радиочастотная аблация метастазов печени в анамнезе	2	5,26
Малый гидроторакс	1	2,63

Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность;

NYHA — англ. New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация кардиологов.

Табл. 3. Результаты инструментальных методов исследования

Показатель n % Эхокардиография Утолщение межжелудочковой перегородки (более 10 мм) 17 44,74 Атеросклеротическое изменение стенки аорты 4 10,53 Нормальная фракция выброса левого желудочка (55–70 % по Симпсону) 38 100 Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий Утолщение комплекса интима – медиа общей сонной артерии (более 1 мм) 7 18,42 Гемодинамически незначимый стеноз внутренней сонной артерии (менее 70 %) 5 13,16 Кальциноз стенки внутренней сонной артерии 1 2,63 Магнитно-резонансная томография головного мозга Агенезия мозолистого тела 1 2,63 Ассиметричная гидроцефалия 1 2,63 Микрокистозная менингиома в теменно-затылочной области справа 1 2,63 Киста шишковидной железы 1 2,63 Цветное дуплексное сканирование артерий нижних конечностей Гемодинамически незначимый стеноз артерий нижних конечностей 1 2,63 Компьютерная томография органов брюшной полости Метастазы в I сегменте печени 1 2,63 Метастазы в II сегменте печени 9 23,68 Метастазы в III сегменте печени 8 21,05 Метастазы в IV сегменте печени 8 21,05 Метастазы в V сегменте печени 7 18,42 Метастазы в VI сегменте печени 9 23,68 Метастазы в VII сегменте печени 12 31,58 Метастазы в VIII сегменте печени 10 26,32 Метахронное метастатическое поражение печени 12 31,58 Билобарное метастатическое поражение печени 1 2,63 Канцероматоз брюшины 1 2,63 печени локализовались в VI, VII, VIII сегментах или поражение имело метахронный характер (табл. 3).

В анамнезе для лечения пациентов с УМ применяли как ликвидационные методы (экзентерацию либо энуклеацию, n = 18), так и органосохраняющие (n = 20). Во время проведения исследования треть больных перенесли брахитерапию глаза,

44,74 % — энуклеацию. Стереотаксическую радиохирургию выполняли в 2 случаях. Единичным пациентам провели поднадкостничную экзентерацию орбиты справа с сохранением век и введение анти-VEGF (англ. Vascular Endothelial Growth Factor, васкулярный эндотелиальный фактор роста) Лу-центис (табл. 4).

Табл. 4. Офтальмологический анамнез

Показатель	n	%
Поднадкостничная экзентерация орбиты справа с сохранением век	1	2,63
Стереотаксическая радиохирургия, гамма-нож	2	5,26
Брахитерапия глаза	14	36,84
Брахитерапия + термотерапия	3	7,89
Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия	3	7,89
Введение анти-VЕGF Луцентис	1	2,63
Энуклеация глаза	17	44,74

Примечание. VЕGF — англ. Vascular Endothelial Growth Factor, васкулярный эндотелиальный фактор роста.

Табл. 5. Оценка состояния по шкалам стратификации риска

Показатель	n	%
Физический статус пациентов по классификации Американского общества анестезиологов
Класс 2	4	10,53
Класс 3	29	76,32
Класс 4	5	13,16
Индекс Чарлсон
Более либо равен 10	13	34,21
Индекс Карновского
90	2	5,26
100	36	94,74

Согласно оценке физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов, 76,32 % больных имели класс 3. Индекс Чарлсон в трети случаев был больше либо равен 10, а индекс Карновского в подавляющем большинстве достигал 100 (табл. 5).

У двух пациенток ИХП выполняли сочетанно с гистерэктомией или экстирпацией матки, что было определено консилиумом до операции и обосновано как необходимый способ лечения при миоме. У 6 больных во время ИХП появилась необходимость в адреналэктомии. При изоляции ретропеченочного сегмента нижней полой вены обычно пересекают все венозные притоки, в том числе правую надпочечниковую вену. Через последнюю, как правило, дренируется до 80 % крови. В случае неразвитых коллатералей, которые отводят кровь от надпочечника в правую почечную вену, происходит его критическое полнокровие. Данное состояние может привести к кровотечению в послеоперационном периоде. Поэтому с целью профилактики геморрагических осложнений выполняли адреналэктомию. В подавляющем

Табл. 6. Объем хирургического вмешательства

Показатель n % Адреналэктомия (при сращении надпочечника и метастаза висцеральной поверхности печени, для соблюдения абластики и снижения риска кровотечения) 6 15,79 Аппендэктомия (ввиду висцеро-париетальных сращений при мобилизации купола слепой кишки отмечено десерозирование аппендикса) 1 2,63 Гистерэктомия с маточными трубами, ушивание стенки мочевого пузыря 1 2,63 Экстирпация матки с левыми придатками с транспозицией правого яичника 1 2,63 Холецистэктомия 33 86,84 большинстве случаев (86,8 %) проводили холецистэктомию для профилактики ишемических изменений в желчном пузыре во время ИХП и последующих неблагоприятных событий (табл. 6).

Средняя длительность операции составила 478,9 ± 23,5 мин. Средний объем кровопотери — 1 390,0 ± 342,4 мл. Объем аутотрансфузии крови через Cell Server — 601,0 ± 236,9 мл. У 5 пациентов выявили вариантную анатомию артерий печени (тип III по классификации N. Miсhels) (табл. 7).

В двух случаях на 30-й мин химиоперфузии произошла спонтанная деканюляция канюли, установленной в собственной печеночной артерии больного (табл. 7). С учетом нестабильной гемодинамики решили прекратить процедуру.

Табл. 7. Показатели, оцениваемые в ходе операции

Показатель	n	%
Длительность операции более 500 мин	10	26,32
Длительность операции менее 401 мин	4	10,53
Длительность искусственного кровообращения более 80 мин	13	34,21
Длительность пережатия нижней полой вены более 65 мин	17	44,74
Длительность химиоперфузии с химиопрепаратом более 60 мин	2	5,26
Спонтанная деканюляция интраоперационно	2	5,26
Перфорация яремной вены	2	5,26
Спленэктомия в результате декапсуляции в области ворот	2	5,26
Вариантное строение артерий печени	5	13,16
Разрыв устья правой диафрагмальной вены	1	2,63
Объем аутотрансфузии через Cell Server более 1 000 мл	6	15,79
Кровопотеря более 1 000 мл	20	52,63
Объем гемотрансфузии плазмы более 1 500 мл	6	15,79
Объем гемотрансфузии эритроцитарной массы более 1 500 мл	6	15,79

Табл. 8. Госпитальные послеоперационные результаты

Показатель	n	%
Синдром распада опухолевой ткани	1	2,63
Абсцедирование левой доли печени	1	2,63
Перитонит	1	2,63
Асистолия	1	2,63
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей	1	2,63
Правосторонний гидроторакс	1	2,63
Двусторонний гидроторакс	1	2,63
Острая печеночная недостаточность	1	2,63
Анасарка	1	2,63
Полисерозит	1	2,63
Ишемическая холангиопатия	1	2,63
Тромбоз общей печеночной артерии	1	2,63
Отслойка интимы общей печеночной артерии	2	5,26
Кровотечение типа 3а по BARC	9	23,68
Желчный перитонит	1	2,63
Ревизия, гемостаз	9	23,68
Летальный исход	3	7,89
Комбинированная конечная точка (сумма всех осложнений)	16	42,11

Примечание . BARC — англ. Bleeding Academic Research Consortium.

Сумма всех осложнений ИХП (комбинированная конечная точка) составила 42,11 %. Наиболее частые — кровотечения (23,68 %), требующие ревизии брюшной полости, и летальный исход (7,89 %) вследствие острой печеночной недостаточности (табл. 8).

Обсуждение

В нашем исследовании летальный исход развился в 3 случаях (7,89 %). У одного пациента в послеоперационном периоде диагностировали тромбоз общей печеночной артерии, выполнили экстренную тромбэктомию из общей печеночной артерии с пластикой ее стенки аутовенозной заплатой из большой подкожной вены. Несмотря на это, наблюдали нарастание печеночной недостаточности, системной полиорганной недостаточности и летальный исход. У второго пациента в послеоперационном периоде выявили тромбоцитопению и лейкоцитопению, позже — тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Через 4 сут. после операции появились признаки печеночной, а далее системной полиорганной недостаточности, нарастание гидроторакса с летальным исходом.

В третьем случае смерть наступила на 34-е сут. после вмешательства. В послеоперационном периоде диагностировали правостороннюю нижнедолевую пневмонию, выраженную эндогенную интоксикацию с последующим развитием синдрома системной воспалительной реакции, печеночной недостаточности.

По данным литературы, летальность в госпитальном периоде после ИХП может достигать 27 %. Наиболее распространенная причина смерти — печеночная недостаточность. В нескольких исследованиях сообщалось о значительной заболеваемости и смертности в результате ИХП [9]. В самой большой когорте из 61 пациента 30-дневная смертность составила 7 % [10]. Среднее время операции — более 8 ч, средняя расчетная кровопотеря — 2,0–3,5 л.

Другим достаточно частым осложнением стало кровотечение, требующее ревизии. Во всех 9 случаях при релапаротомии отмечали диффузную кровоточивость тканей, выполняли коагуляционный гемостаз с удовлетворительным эффектом. Частота данного осложнения не превышала установленную по данным других исследований [9; 10].

В 1 случае при деканюляции интраоперационно отмечали тромбоз общей печеночной артерии в результате отслойки интимы. Выполняли продольную артериотомию с резекцией интимы и пластикой артерии заплатой из аутовены (большой подкожной вены). При контрольном исследовании зона реконструкции проходима. Данный вид осложнений в литературе не описан.

Осложнения, которые развиваются на интра-и послеоперационном этапах, чаще всего невозможно профилактировать. Их причины связаны с особенностями пациента, его коморбидного фона, системы гемостаза. Тем не менее создание шкал стратификации риска неблагоприятных событий и внедрение их в клиническую практику будут способствовать снижению вероятности осложнений.

Представленное нами исследование несет высокий практический интерес. На территории Российской Федерации ИХП мало распространена из-за сложности реализации и высокой стоимости. Тем не менее методика перспективна. В мировой литературе известно 10 исследований, в которых использовали ИХП для лечения метастазов УМ в печени. Из них 3 работы включают проспективные выборки, остальные представляют собой ретроспективный анализ. Указанным методом в общей сложности лечили 293 пациента, при этом медиана общей выживаемости составила от 9 до 25 мес. [9–13].

Ограничения

Отсутствие группы сравнения, ограниченное число наблюдений.

Заключение

ИХП является небезопасным способом лечения пациентов с метастазами УМ в печени.