Изучение ближайших и отдаленных результатов, а также косметических эффектов применения нового способа закрытия раневого дефекта крестцово-копчиковой области после иссечения пилонидальной кисты

Пилонидальная киста (ПК) или более распространенное в России название эпителиальный копчиковый ход — это заболевание, при котором имеется подкожный канал, который выстлан изнутри эпителием, локализующейся в крестцово-копчиковой области и открывающейся свищевыми отверстиями на коже межъягодичной складки [1]. Хотя одним из первых описал данное заболевание Мейо в 1833 г. [2], только Ходжес в 1880 г. дал определение, где pilus- волос, nidus- пучок [3]. В причинах возникновения ПК долгое время не было единого мнения. По мнению отечественных авторов — это была врожденная патология, а в зарубежной литературе отражалось мнение о приобретенном характере данного заболевания [11]. В настоящий момент общепризнанно, что ПК является приобретенным заболеванием, проявление которого связана с множеством факторов риска, таких как гирсутизм, сидячий образ жизни, ожирение, локальное раздражение крестцово-копчиковой области [4; 5]. При проведении массовых осмотров ПК встречается у 3–5% здоровых людей [6] с заболеваемостью 26 случаев на 100 тыс. человек [7] с преобладанием мужского населения

Шубров Э.Н., Барышев А.Г., Триандафилов К.В., Кохановский И.М.

ИЗУЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, А ТАКЖЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО СПОСОБА ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ в структуре заболеваемости с соотношением мужчины: женщины 4:2,2 [8]. Наиболее части ПК проявляется в виде абсцессов или свищей [9]. Несмотря на широкое распространение различных способов оперативного лечения ПК, результаты не всегда можно считать удовлетворительными, у 6–30% может развиться рецидив, у 13–24% — гнойно-воспалительные осложнения в ране, у 13–17% — гипертрофические рубцы [10].

Цель исследования — оценка косметического эффекта хирургического лечения ПК, времени заживления раны и сроков временной нетрудоспособности.

Методы

Дизайн исследования

Дизайн построен в виде проспективного одноцентрового рандомизированного исследования.

Дизайн исследования

Оценены на приемлемость(п = 100)

Исключены (п = 0)

Не соответствуют критериям (п = 0) Отказались от участия (п = 0)

Другие причины (п = 0)

Распределены на иссечение пилонидальной кисты крестцовокопчиковой области с ушиванием согласно патенту RU №2751821 от 19.07.21 г. (п = 50)

Получили распределение на вмешательство (п = 50) Не получили распределение на вмешательство (п = 0)

Распределены на иссечение пилонидальной кисты с ушиванием по методу Bascom II (cleft lift) (п = 50) Получили распределение на вмешательство (п = 50) Не получили распределение на вмешательство (п = 0)

Невозможность дальнейшего наблюдение (п = 0)

Проанализировано(п = 50)

Исключены из анализа (п = 0)

Проанализировано(п = 50)

Исключены из анализа (п = 0)

Критерии соответствия

Критерии включения: ПК в хронической стадии; возраст от 18 до 50 лет; подписанное добровольное информированное согласие; согласие пациента на исследование.

Критерии невключения: наличие хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации; болезни крови; гемотрансмиссивные заболевания; наличие острой ПК.

Критерии исключения: отказ пациента от продолжения лечения.

Условия проведения

Исследование проведено в отделении гнойной хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1» г. Краснодара.

Продолжительность исследования

В исследование включены пациенты, пролеченные с января 2019 по январь 2021 гг. Продолжительность периода наблюдения каждого пациента была равна продолжительности периода госпитализации.

Описание медицинского вмешательства

Иссечение ПК с пластическим закрытием раневого дефекта крестцово-копчиковой области согласно патенту RU №2751821 от 19.07.21 г. было выполнено в основной группе.

Способ выполнялся следующим образом: выполнялась стандартная обработка операционного поля в положении пациента на животе с разведенными в сторону нижними конечностями. Свищ прокрашивался раствором антисептика, далее ПК иссекалась вместе со всеми измененными и прокрашенными тканями до срединного крестцового гребня с обнажением ягодичной фасции. Далее ягодичную фасцию рассекали с двух сторон с последующей мобилизацией в стороны. На дно раны устанавливался перфорированный однопросветный дренаж концы, которого выводились в верхнем и нижнем углах раны и фиксировались к коже. Далее проводилась моно-филаментная нерассасывающаяся «блокирующую» нить 8 по USP, отступая от верхнего угла раны на несколько сантиметров, свободный конец нити в ране фиксировался при помощи зажима-держалки. Затем производилось сшивание ягодичной фасции монофиламентной нитью 1 по USP при этом делали первый узел, далее завязывали второй узел, при этом формируя петлю из одного из концов нити, затем проводили «блокирующую» нить через петлю, затягивали второй узел до плотной фиксации петли вокруг нее. После сшивания ягодичной фасциивыкалывали «блокирующую» нить через все слои на кожу уровне нижнего края раны; мононити на фасции выводили наружу через кожную рану, при этом нити aот одного шва связывались друг с другом на расстоянии около 5 см от кожи. Далее сшивали кожу. Свободные концы мононити размером 8 по USP связывали над раной, таким образом формируя петлю «ручку» с фиксацией свободных концов мононитей размером 1 по USP на ней. Повязка с антисетиком.

Иссечение ПК с ушиванием по общепризнанному способу по BascomII (cleft lift) выполнялось в контрольной группе.

Идентичными у пациентов были, как предоперационная подготовка, где выполнялось бритье области вмешательства, очистительная клизма и назначался антибиотик из пенициллиновой группы так и послеоперационный период с продолжением антибиотикотерапии до 7 дней и ежедневными перевязками с водными растворами антисептиком.

Исходы исследованияОсновной исход исследования

Улучшение косметического эффекта операции при иссечение ПК крестцово-копчиковой области с ушиванием согласно патенту RU №2751821от 19.07.21 г. Также сроки нетрудоспособности и время заживления раны не выходили за рамки общепризнанных методик.

Шубров Э.Н., Барышев А.Г., Триандафилов К.В., Кохановский И.М.

ИЗУЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, А ТАКЖЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО СПОСОБА ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ

Дополнительный исход исследования

Дополнительные исходы исследования целью исследования не предусмотрены.

Анализ в подгруппах

Подгруппы формировались случайным образом по методу «конвертов» при этом первый пациент был отнесен к основной группе, а второй пациент к контрольной группе и так далее, до тех пор пока не сформировались группы по 50 человек.

Методы регистрации исходов

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось клиническое (сбор жалоб, анамнеза, осмотр) и лабораторное обследование.

Косметический эффект операции оценивался по шкале POSAS для оценки качественных характеристик рубца пациентом и врачом.

Этическая экспертиза

Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинкской декларации, одобрено локальным этическим комитетом государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края (ул. 1 Мая, д. 167, Краснодар, Россия) протокол № 145 от 24.02.2022 г. Все лица, вошедшие в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие.

Статистический анализМетоды статистического анализа данных

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Использовались такие критерии, как критерий Манна — Уитни (U-тест), хи-квадрат ( χ ²) Пирсона. Пороговым критерием статистической значимости принято значение p<0,05.

Результаты

Участники исследования

В основной и контрольной группе было по 34 мужчин и 16 женщин. При сравнении групп до вмешательства по возрастно-половому составу и индексу массы тела статистически значимых различий не выявлено (p>0,05) табл. 1.

Основные результаты исследования

При анализе сроков заживление раны в основной и контрольной группе статистически значимых различий не было табл. 2.

В основной группе сроки временной нетрудоспособности были выше, чем в контрольной группе, что можно связать с более трудоемким видом оперативного вмешательства, ушиванием не только кожи, но и фасции с более поздним снятием фасциальных швов табл. 3.

Табл. 1. Распределение по полу и значения возраста и ИМТ

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Уровень значимости различий
Возраст, лет	25,0 (23,0; 32,8)	26,0 (24,0; 32,8)	р = 0,709*
ИМТ, кг/м2	25,2 (23,9; 28,1)	26,0 (24,0; 27,4)	р = 0,934*
Мужчины/женщины, %	66/34	66/34	р = 1,0#

Примечание : * — уровень значимости определяли по критерию Манна-Уитни; # — уровень значимости определяли по критерию Хи-квадрат Пирсона.

Табл. 2. Значения сроков заживления раны среди пациентов в сравниваемых группах (сутки)

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Уровень значимости различий
Сроки заживления раны, дни	13,00 (12,00–14,00)	13,00 (12,00–14,00)	р = 0,913

Примечание : уровень значимости определяли по U-критерию Манна-Уитни.

Табл. 3. Значения сроков временной нетрудоспособности

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Уровень значимости различий
Временная нетрудоспособность, дни	22,00 (21,00–23,00)	18,00 (17,00–18,00)	р<0,001

Примечание : уровень значимости определяли по U-критерию Манна-Уитни.

Табл. 4. Косметический эффект со стороны врача по шкале POSAS

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Уровень значимости различий
Через 1 месяц	7,00 (6,00–8,00)	12,00 (10,00–12,00)	р<0,001
Через 6 месяцев	6,00 (6,00–6,00)	10,00 (9,00–10,00)	р<0,001

Примечание : уровень значимости определяли по U-критерию Манна-Уитни.

При оценке послеоперационного рубцасо стороны врача через 1 и 6 месяцев более косметический выгодный рубец наблюдался в основной группе (Рис. 1; 2), а не в контрольной (Рис. 3, 4), что связано с расположением п/о рубца по естественной кожной складке (р<0,001) табл. 4.

При оценке послеоперационного рубца со стороны пациента через 1 и 6 месяцев наблюдался более положительный косметический эффект в основной группе, чем в контрольной группе табл. 5.

Дополнительные результаты исследования

Не получены.

Нежелательные явления

Не выявлены.

Шубров Э.Н., Барышев А.Г., Триандафилов К.В., Кохановский И.М.

ИЗУЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, А ТАКЖЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО СПОСОБА ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ

Табл. 5. Косметический эффект со стороны пациента по шкале POSAS

Показатели	Основная группа	Контрольная группа	Уровень значимости различий
Через 1 месяц	8,00 (7,00–8,00)	12,00 (11,00–12,00)	р<0,001
Через 6 месяцев	6,00 (6,00–7,00)	11,00 (9,00–12,00)	р<0,001

Примечание : уровень значимости определяли по U-критерию Манна-Уитни.

Рис. 1. Послеоперационный рубец после иссечения ПК и ушивания в основной группе через 1 месяц.

Рис. 2. Послеоперационный рубец после иссечения ПК и ушивания в основной группе через 6 месяцев.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

При применение разработанного способа оперативного лечения ПК удалось улучшить качественные характеристика послеоперационного рубца согласно шкале POSAS, как со стороны врача, так и со стороны пациента. Время заживление раны в обоих группах было статистически незначимо. Сроки временной не-

Рис. 3. Послеоперационный рубец после иссечения ПК и ушивания в контрольной группе через 1 месяц.

Рис. 4. Послеоперационный рубец после иссечения ПК и ушивания в контрольной группе через 6 месяцев.

трудоспособности были в рамках общепризнанных значений.

Обсуждения основного результата исследования

При ушивании раны наглухо сокращается сроки заживление раны и сроки временной нетрудоспособности, по сравнению с открытым ведением раны, без ушивания. При этом наблюдается лучший косметический результат, но частота послеоперационных раневых осложнений и рецидивов может достигать 10,3%. Не совсем удовлетворительные результаты возникают из-за близости анального канала, натяжения тканей при ходьбе и формирование полости над крестцовой фасцией. Снижение частоты рецидивов и осложнений можно добиться при применение операций с латерали-зацией послеоперационного рубца (off-midline procedure), но косметический эффект неудовлетворительный и данные операции отличаются большей сложностью проведения [12].

Шубров Э.Н., Барышев А.Г., Триандафилов К.В., Кохановский И.М.

ИЗУЧЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ, А ТАКЖЕ КОСМЕТИЧЕСКИХ ЭФФЕКТОВ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО СПОСОБА ЗАКРЫТИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ИССЕЧЕНИЯ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ

Одними из самых популярных операций в России до сих пор остаются иссечение ПК с подшиванием краев ко дну раны или оставление раны открытой. Однако после таких операций пациент вынужден проводить ежедневные перевязки с заживление раны вторичным натяжением в сроки до 58 суток и, как следствие, формируется грубый широкий рубец. Из-за сниженной работоспособности порой больничный лист пациенту приходится продлевать до полного заживления раны [13].

При анализе данных видно, что сроки заживления после радикальных операций иссечения ПК с пластикой крестцовой фасции и ушиванием кожной раны край-в-край составили 16±2 суток, иссечения ПК с пластикой крестцовой фасции и ушиванием кожной раны край-в-край+серома 32±3 суток, иссечение ПК с подшиванием кожной раны к дну (марсупиализация) 48±4 суток, иссечение ПК с подшиванием кожной раны к дну (марсупиализация) 58±2 суток, иссечение ПК с оставлением раны открытой 74±6 суток. При этом серомы операционной раны наблюдались у 18 из 65 (27%) пациентов, перенесших иссечение ПК с пластикой крестцовой фасции и срединным ушиванием кожной раны край-в-край [14].

Разработанный способ оперативного лечения описан в статье, (2022), где удалось снизить частоту послеоперационных раневых осложнений и рецидивов до 3,3% за счет более прочной фиксации краев раны, отсутствия натяжения кожных краев, послойного дренирования раны. Это позволило в свою очередь избежать заживления раны вторичным натяжением и добиться удовлетворительного косметического эффекта и снизить сроки нетрудоспособности [15].

При использовании нового способа оперативного лечения ПК удалось добиться более удовлетворительного косметического эффекта после операции. При этом сроки нетрудоспособности и время заживления раны остались в рамках общемировой практики.

Ограничения исследования

Не выявлены.

Заключение

Существует множество способов оперативного лечения ПК, но не все отвечают предъявляемым требованиям. При ушивании раны наглухо по срединной линии наблюдается высокая частота рецидивов и послеоперационных осложнений, при применении пластических способов закрытия раневого дефекта не по срединной линии косметический эффект порой не удовлетворяет пациента и врача. При применении разработанного нами способа удалось добиться более косметически выгодного эффекта, чем при пластическом способе закрытия раны не по срединной линии. Также сроки нетрудоспособности и время заживления раны не выходили за рамки общепризнанных методик.

Разработанный способ прост в техническом исполнении и надёжен, что позволяет применять его в рутинной практике и не требует специальной (пластической) подготовки хирурга.