Изучение динамики фракционного резерва кровотока, моментального резерва кровотока у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ее зависимости от наличия микрососудистой обструкции в зоне инфаркта

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Некоммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт:

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Применение первичного чрескожного коронарного вмешательства для лечения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) значительно снизило частоту повторных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, частота отдаленных неблагоприятных исходов, включая кардиальную летальность, развитие сердечной недостаточности, повторного острого коронарного синдрома остается достаточно высокой [1]. В связи с этим продолжают изучаться различные аспекты инструментальной и лекарственной терапии, направленной на профилактику реперфузионного синдрома, развитие феномена «no-reflow» и достижения оптимального результата пЧКВ для уменьшения размеров инфаркта миокарда (ИМ), микроциркуляторных нарушений и снижения частоты неблагоприятных клинических исходов. У пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий доказано преимущество стратегии полной реваскуляризации [2, 3]. Однако оптимальный период ее проведения и критерии оценки гемодинамической значимости стенозов в неИСА продолжают изучаться. Показатели коронарной физиологии (фракционный резерв кровотока (ФРК), моментальный резерв кровотока (МРК) и др.) зарекомендовали себя в качестве надежных методов оценки функциональной значимости стенозов и оптимальности результата ЧКВ у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) [4]. Точность гиперемических и негиперемических показателей коронарной физиологии в первые сутки ИМпST у большинства экспертов вызывает сомнения. Этот вопрос активно изучается в настоящее время. Некоторые исследователи высказывают предположение о более высокой диагностической точности показателей покоя по сравнению с гипе-ремическими индексами в неИСА и особенно в ИСА, так как последние могут быть неинформативны вследствие исходной компенсаторной вазодилатации микроциркуляторного русла, обусловленной острой окклюзией коронарной артерии [5]. Это не подтверждается в других изучениях [6]. Кроме того, высказывается точка зрения о меньшей точности показателей коронарной физиологии в ранние сроки ИМпST при наличии микрососудистой обструкции [5].

Целью нашей работы являлось проведение анализа динамики показателей коронарной физиологии в ИСА и неИСА в первые сутки ИМпST и в раннем постинфарктном периоде и ее зависимости от наличия микрососудистой обструкции (МСО) в зоне инфаркта по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в отделе неотложной кардиологии ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие на участи в исследовании. Представленная работа составляет часть исследования ESMO-VASCMI (ClinicalTrials. gov номер NCT 06376630). Набор пациентов осуществлялся в 2023–2025 гг. В исследование включали пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий, которым выполняли пЧКВ на ИСА в течение первых 12 ч от начала клинических симптомов. Критерием включения со стороны коронарной анатомии являлось наличие как минимум одного стеноза в неИСА выраженностью 50–85% по данным селективной коронарографии.

Критериями невключения были: отёк легких; стеноз неИСА более 85%; поражение ствола левой коронарной артерии более 50%; перенесенное ранее аортокоронарное шунтирование; ранняя постинфарктная стенокардия; хроническая болезнь почек 3б стадии и выше при скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73 м ² ; высокий риск развития контраст-ин-дуцированного повреждения почек; известная аллергическая реакция на йодсодержащие рентгеноконтрастные препараты; беременность; снижение фракции выброса левого желудочка до 30% и менее; тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая возможность инвазивного вмешательства; клинически значимые нарушения сердечного ритма или проводимости; кардиогенный шок стадий B–E по классификации Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; деменция, ограничивающая возможность участия в исследовании.

Для проведения гиперемической пробы с папаверином дополнительно учитывали противопоказания к его введению. Проба не выполнялась при артериальной гипотонии с уровнем систолического артериального давления 110 мм рт.ст. и ниже, удлинении интервала QT 450 мс и более, а также при наличии закрытоугольной глаукомы.

Коронарография и первичное чрескожное коронарное вмешательство

Всем включенным пациентам в индексную госпитализацию выполняли селективную коронарографию с последующим пЧКВ на ИСА. После восстановления антеградного кровотока по ИСА проводили инвазивную физиологическую оценку коронарного русла. ИСА определяли на основании клинической картины, данных электрокардиографии и ангиографической локализации окклюзии или критического стеноза. НеИСА оценивали при наличии ангиографически промежуточных стенозов в диапазоне 50–85%. В рамках исследования неИСА с функционально значимыми стенозами подвергали ЧКВ в отсроченном порядке после проведения дополнительных исследований.

Инвазивная оценка коронарной физиологии

Измерение ФРК и МРК выполняли в индексную процедуру после завершения пЧКВ на ИСА, а также повторно в отсроченном периоде на 30–45-е сутки. Оценку проводили как в ИСА после ее реваскуляризации, так и в неИСА с промежуточными стенозами. Перед проведением измерений выполняли стандартную подготовку системы: калибровку датчика давления, выравнивание давления на уровне устья коронарной артерии и последующее проведение проводника дистальнее исследуемого стеноза. После регистрации показателя МРК определяли ФРК в условиях медикаментозно индуцированной гиперемии. Для достижения максимальной гиперемии использовали вну-трикоронарное введение папаверина. Доза препарата составляла 8 мг при исследовании правой коронарной артерии и 12 мг при исследовании системы левой коронарной артерии. После завершения измерений выполняли контроль возможного дрейфа давления. Гемодинамическую значимость стеноза определяли с использованием общепринятых пороговых значений: ФРК 0,80 и менее, МРК 0,89 и менее.

Магнитно-резонансная томография сердца

МРТ сердца выполняли в раннем постинфарктном периоде, на 3–5-е сутки от развития ИМ. Исследование проводили по стандартному протоколу кардиальной МРТ с оценкой функциональных параметров левого желудочка и постконтрастной визуализацией зоны инфарктного повреждения. Для выявления зоны некроза использовали изображения с поздним контрастированием гадолинием. МСО определяли как участок снижен- ного сигнала внутри зоны позднего накопления контрастного препарата, соответствующий дефекту микрососудистого контрастирования. При наличии МСО выполняли ее количественную оценку с расчетом объема в процентах от массы миокарда левого желудочка. На основании результатов МРТ пациенты были разделены на две группы: пациенты с выявленной МСО (МСО+) и пациенты без признаков МСО (МСО–).

Анализируемые параметры

Основными анализируемыми показателями являлись значения ФРК и МРК в ИСА и неИСА, полученные в индексную процедуру и при повторном исследовании на 30–45-е сутки. Для оценки динамики рассчитывали разницу между отсроченным и исходным значением показателя ( Д = значение на 30-45-е сутки минус значение в индексную процедуру). В рамках основного сравнительного анализа оценивали изменение ФРК и МРК в ИСА и неИСА между индексной процедурой и повторным исследованием в зависимости от наличия МСО по данным МРТ сердца. Дополнительно анализировали ассоциацию между объемом МСО и динамикой показателей коронарной физиологии, а также категориальную стабильность физиологической классификации стенозов при использовании пороговых значений ФРК 0,80 и МРК 0,89.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы SPSS. Количественные переменные анализировали с учетом характера распределения. Количественные показатели представлены как медиана [Q1; Q3], если не указано иное. Для парного сравнения использован критерий Уилкоксона; для межгруппового сравнения МСО+ и МСО - — критерий Манна-Уитни; для связи объёма МСО с динамикой показателей — коэффициент Спирмена. Пороговые значения для категориальной оценки: ФРК ≤ 0,80 и МРК ≤ 0,89. Категориальные признаки описывали абсолютными значениями и процентными долями. Для сравнения связанных количественных показателей между индексной и повторной процедурами применяли критерий Уилкоксона. Межгрупповые различия между пациентами с МСО и без МСО оценивали с помощью U-критерия Манна–Уитни. Для категориальных переменных использовали критерий X или точный критерий Фишера. Корреляционный анализ выполняли с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анализ включены 32 пациента с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий. МСО была отмечена у 13 пациентов (40,6%), отсутствие МСО — у 19 пациентов (59,4%) (табл. 1).

Динамика ФРК и МРК в общей группе пациентов

Динамика МРК в ИСА и неИСА проанализирована у 32 пациентов, ФРК – у 31 больного, в 1 случае наблюдались противопоказания к введению папаверина. У 19 пациентов (59,4%) выявлена 1 неИСА, у 7 пациентов (21,9%) – 2 неИСА, у 6 пациентов (18,7%) – 3 неИСА. Локализация ИСА и неИСА представлена в таблице 2. Для всех неИСА выполнен анализ на уровне отдельных стенозов. Суммарно у всех пациентов выявлен 51 стеноз неИСА, из них для 50 стенозов получены полные парные значения ФРК и МРК в обе временные точки.

Таблица 2. Локализация стенозов в ИСА и не-ИСА [собственные данные] Table 2. Localization of stenoses in the IRA and non-IRAs [own data]
Артерия	ИСА, n (%)	неИСА, n (%)
АТК	1 (3,1%)	6 (12,0%)
ДА	1 (3,1%)	4 (8,0%)
ЗНА	1 (3,1%)	0 (0,0%)
ОА	1 (3,1%)	15 (30,0%)
ПКА	23 (71,9%)	3 (6,0%)
ПНА	5 (15,6%)	22 (44,0%)

В ИСА значения ФРК оставались стабильными: в индексную процедуру - 0,940 [0,910; 0,960], через 45 дней — 0,940 [0,920; 0,960]; медиана изменения составила 0,000 [ - 0,013; 0,013], p=0,856. Для МРК ИСА отмечалась тенденция к увеличению, однако статистически значимой динамики не получено: p=0,092.

При анализе всех неИСА на уровне отдельных стенозов значимой динамики ФРК и МРК между индексной процедурой и повторной оценкой через 30-45 дней не выявлено (табл. 3, рис. 1).

Сравнение динамики ФРК, МРК в группах пациентов с МСО (МСО+) и без МСО (МСО-)

Наличие МСО размером 2,47% от объема миокарда ЛЖ не ассоциировалось со статистически значимыми различиями динамики ФРК или МРК в ИСА. Медиана Д ФРК ИСА в группе МСО+ составила 0,000 [-0,030; 0,010], в группе МСО - — 0,000 [-0,010; 0,015], p=0,488. Для Д МРК ИСА значения составили соответственно 0,000 [-0,010; 0,000] и 0,000 [0,000; 0,030], p=0,089 (табл. 4, рис. 2).

Аналогичная закономерность получена для анализа динамики в неИСА: различия динамики между МСО+ и МСО - не достигали статистической значимости (табл. 4, рис 3.).

Таким образом, в исследуемой выборке пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий наличие МСО ( медиана 2,47% [0,66%; 5,06%]) зоне ИМ по данным МРТ

Таблица 1. Клинико-инструментальные данные пациентов [собственные данные]

Table 1. Clinical and instrumental characteristics of patients [own data]

Показатель	Все пациенты	МСО+	МСО -	p
Пациенты, n	32	13	19	—
Возраст, лет, среднее ± SD	64,1±11,0	59,8±8,6	67,1±11,7	0,068
Возраст, лет, медиана [Q1; Q3]	66,0 [54,0; 71,8]	56,0 [53,0; 67,0]	67,0 [57,0; 75,5]	0,068
Мужчины, n (%)	24 (75,0%)	12 (92,3%)	12 (63,2%)	0,101
Женщины, n (%)	8 (25,0%)	1 (7,7%)	7 (36,8%)	0,101
ФВ, %, медиана [Q1; Q3]	52,5 [49,75; 58,25]	50 [47; 56]	53 [50; 60]	0,240
СД, n	5	2	3	1,000
ИМ передней локализации, n	5	4	1	0,132
МСО по МРТ, n (%)	13 (40,6%)	13 (100,0%)	—	—
Объём МСО, % ЛЖ, медиана [Q1; Q3]	—	2,47 [0,66; 5,06]	—	—

с контрастированием не сопровождалось статистически значимым изменением динамики ФРК и МРК между индексной процедурой и повторной оценкой через 30-45 дней ни в ИСА, ни в неИСА.

Анализ взаимосвязи объёма МСО с динамикой ФРК и МРК

Объём МСО в группе МСО+ не имел статистически значимой корреляции с динамикой ФРК или МРК: ρ = - 0,529, p=0,063 соответственно (табл. 5, рис. 4).

Категориальная стабильность физиологической классификации

В ИСА классификация по пороговым значениям ФРК ≤ 0,80 и МРК ≤ 0,89 оставалась стабильной у всех пациентов. При анализе всех неИСА на уровне отдельных стенозов стабильность классификации по пороговым значениям ФРК ≤ 0,80 и МРК ≤ 0,89 составила 46 (92,0%) для ФРК и 43 (86,0%) для МРК (табл. 6).

В 3 артериях (5,8%) выявлена разнонаправленная классификация стенозов по ФРК и МРК. В двух случаях ФРК превышал пороговое значение (0,88 и 0,89) при гемодинамически значимом МРК (0,84 и 0,83). Подобное расхождение может быть обусловлено субмаксимальным гиперемическим ответом на внутрикоронарное введение папаверина, а также повышенной микроваскулярной резистентностью в раннем постинфарктном периоде, ограничивающей нарастание коронарного кровотока при гиперемии; в этих условиях ФРК может недооценивать тяжесть стеноза, тогда как МРК, не зависящий от фармакологической вазодилатации, выявляет значимый градиент давления в покое. В одном случае наблюдалась обратная картина (ФРК 0,78 при МРК 0,92), характеризующаяся полноценным гипере-мическим ответом при низком базальном потоке — наиболее часто описываемый в литературе вариант расхождения индексов. Во всех случаях тактика определялась на основании значения ФРК в совокупности с результатами нагрузочных проб. Частота расхождений в настоящей когорте не превышала описанную в крупных регистрах (10–20%), что свидетельствует об адекватном качестве измерений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарных артерий значения ФРК и МРК в ИСА после пЧКВ и

Таблица 3. Парная динамика ФРК и МРК [собственные данные]

Table 3. Paired dynamics of FFR and iFR [own data]

Показатель N Индексная процедура 30-45 дней Δ 45 дней-индекс Шp ФРК ИСА 32 0,940 [0,910; 0,960] 0,940 [0,920; 0,960] 0,000 [-0,013; 0,013] 0,856 МРК ИСА 32 0,970 [0,950; 1,000] 0,995 [0,960; 1,000] 0,000 [0,000; 0,013] 0,092 ФРК всех не-ИСА 50 0,800 [0,722; 0,897] 0,800 [0,730; 0,880] 0,010 [-0,028; 0,020] 0,597 МРК всех не-ИСА 50 0,860 [0,770; 0,920] 0,870 [0,785; 0,927] 0,010 [-0,025; 0,030] 0,511 p — критерий Уилкоксона для парных измерений.

Таблица 4. Динамика показателей коронарной физиологии в зависимости от наличия МСО [собственные данные] Table 4. Dynamics of coronary physiology parameters depending on the presence of MVO [own data]

Показатель МСО+ N МСО+ медиана [Q1; Q3] МСО- N МСО- медиана [Q1; Q3] p ^M ΔФРК ИСА 13 0,000 [-0,030; 0,010] 19 0,000 [-0,010; 0,015] 0,488 ΔМРК ИСА 13 0,000 [-0,010; 0,000] 19 0,000 [0,000; 0,030] 0,089 ΔФРК всех не-ИСА 14 0,010 [-0,018; 0,020] 36 0,010 [-0,033; 0,020] 0,460 ΔМРК всех не-ИСА 14 0,020 [0,003; 0,048] 36 0,010 [-0,033; 0,022] 0,144 p — критерий Манна–Уитни для сравнения динамики между группами.

1,0

Парная динамика ФРК в инфаркт-связанной артерии

0,95

0,85

0,80

0,90

e

Индексная процедура

Рисунок 1. Парная динамика ФРК в инфаркт-связанной артерии; пунктиром обозначен порог ФРК 0,91 как показатель оптимального результата пЧКВ согласно данным литературы [собственные данные]

• Figure 1.    Paired dynamics of FFR in the infarct-related artery; the dashed line indicates the FFR threshold of 0.91 as a marker of an optimal pPCI result according to literature data [own data]

  Динамика ФРК и МРК ИСА в группах в зависимости от наличия МСО

  

  Рисунок 2. Распределение динамики ФРК и МРК в ИСА в зависимости от наличия МСО [собственные данные]

  
  

• Figure 2.    Distribution of FFR and iFR dynamics in the IRA depending on the presence of MVO [own data]

в не-ИСА с промежуточными стенозами не демонстрируют статистически значимой динамики между индексной процедурой и повторной оценкой на 30–45-е сутки. Указанные показатели коронарной физиологии оставались стабильными как в группе пациентов без МСО в зоне ИМ по данным МРТ, так и с наличием МСО размером 2,47% [0,66%; 5,06%]. В то же время небольшие размеры выборки, количественный дисбаланс групп, категория пациентов со стабильной гемодинамикой, относительно небольшими размерами ИМ (медиана ФВ 52,5% [49,75%; 58,25%]), отсутствием клинически значимых осложнений заболевания в первые часы говорят о необходимости осторожной интерпретации результатов.

Небольшое количество зарубежных исследований по теме, отчасти похожих на нашу работу, продемонстрировало противоречивые результаты [7, 8]. В более ранних изучениях было выдвинуто предположение, что в первые сутки ИМ развитие компенсаторной микроциркуляторной вазодилатации приводит к неинформативности гиперемических индексов даже в не-ИСА [9].

В проспективном исследовании Ntalianis и соавторов с включением 101 пациента с ИМ (75 из них с ИМпST) и многососудистым поражением коронарных артерий значимой динамики в показателях ФРК в не-ИСА после проведения пЧКВ и через 35±4 дней не наблюдалось [10]. Эти данные согласуются с результатами нашей работы и ряда других исследований [11]. В то же время в работе Nina W. van der Hoeven с участием 73 пациентов изме- рения МРК продемонстрировали лучшую стабильность от 1ых суток заболевания к 30му дню, чем ФРК. Была выявлена значимая взаимосвязь между динамикой ФРК и размерами ИМ по данным МРТ на 2-7 сутки заболевания [12]. Меньшее снижение дистального давления за стенозом во время гиперемии и завышенные значения ФРК в не-ИСА в 1ые сутки ИМ коррелировали с увеличением размеров ИМ и снижением ФВ [12]. У пациентов с МСО динамика показателей ФРК в первые сутки и через 30 дней после ИМ была больше, при этом у 32,9% пациентов, включенных в исследование, наблюдался передний ИМпST [12]. Данные других исследований Teunissen P.F. и др. [13] указывают на снижение стресс-перфузии и изменения коронарного кровотока не только в инфарктной, но и в неинфарктной зоне после ИМ [7, 13]. В редакционном комментарии этих изучений подчеркивается, что выводы о надежности ФРК/МРК в не-ИСА после ИМ могут зависеть от размера инфаркта: у пациентов с небольшими ИМ влияние на коронарную гемодинамику может быть минимальным, тогда как при крупном ИМ и выраженной микрососудистой дисфункции временная вариабельность кровотока и физиологических индексов вероятнее [7].

Для изучения динамики ФРК и МРК в острой фазе ИМ проводились экспериментальные исследования на животных. В модели острого ИМ у свиней, созданной Lee и соавторами [14], окклюзия ИСА вызывала быстрые изменения системной гемодинамики и циркуляторных индексов (ФРК, МРК, резерв коронарного кро-

Таблица 5. Корреляция объёма МСО с динамикой ФРК и МРК [собственные данные]

Table 5. Correlation of MVO volume with the dynamics of FFR and iFR [own data]

Связь	■1 N1	ρ Спирмена	p
Объём МСО vs Δ ФРК ИСА	13	0,019	0,950
Объём МСО vs Δ МРК ИСА	13	- 0,529	0,063
Объём МСО vs Δ ФРК первой не-ИСА	13	- 0,189	0,537
Объём МСО vs Δ МРК первой не-ИСА	13	0,061	0,844
Объём МСО vs Δ ФРК всех не-ИСА	14	- 0,198	0,498
Объём МСО vs Δ МРК всех не-ИСА	14	0,018	0,952

Корреляционный анализ выполнен только для пациентов/ отдельных стенозов из группы МСО+.

Таблица 6. Стабильность классификации по пороговым значениям

ФРК и МРК [собственные данные]

Table 6. Classification stability by FFR and iFR threshold values [own data]

Показатель	N	Стабильная классификация	Изменение категории
ФРК: ИСА	32	32 (100,0%)	0 (0,0%)
МРК: ИСА	32	32 (100,0%)	0 (0,0%)
ФРК: все не-ИСА	50 46 (92,0%)		4 (8,0%)
МРК: все не-ИСА	50 43 (86,0%)		7 (14,0%)

Стабильная классификация — отсутствие перехода через порог между индексной процедурой и повторной оценкой через 45 дней.

Динамика ФРК и МРК ВСЕХ НЕ-ИСА в группах в зависимости от наличия МСО

Рисунок 3. Распределение динамики ФРК и МРК всех не-ИСА в зависимости от наличия МСО [собственные данные]

Рисунок 4. Диаграмма рассеяния: объём МСО и динамика МРК в инфаркт-связанной артерии [собственные данные]

• Figure 3.    Distribution of FFR and iFR dynamics of all non-IRAs depending on the presence of MVO [own data]

• Figure 4.    Scatter plot: MVO volume and iFR dynamics in the infarct-related artery [own data]

вотока (РКК) и показатели микрососудистого сопротивления) в не-ИСА. После реперфузии ФРК возвращался к исходным значениям, при этом РКК и показатели покоя оставались измененными: сохранялись повышенная скорость кровотока, сниженное микрососудистое сопротивление, увеличенный трансстенотиче-ский градиент давления в покое и МРК [15]. В другой экспериментальной модели локального микрососудистого повреждения при ИМ [15] было показано, что наиболее выраженные изменения микрососудистого сопротивления преимущественно ограничиваются бассейном поврежденной артерии, тогда как влияние на нецелевые сосудистые территории менее выражено. Авторы интерпретировали это как возможный механизм переоценки тяжести не-ИСА стенозов при использовании показателей покоя в острой фазе ИМпST. Редакционный комментарий Anderson [8] к этой работе также подчеркивает, что гиперемический кровоток после короткой реперфузии восстанавливался, тогда как кровоток покоя оставался повышенным; это различие потенциально объясняет большую устойчивость ФРК по сравнению с МРК в экспериментальной модели. Однако клинические данные, полученные на реальных пациентах, аргументируют в пользу большей эквивалентности ФРК и МРК в клинических условиях. В крупном исследовании Lee и соавторов [4], включавшем 1024 сосуда у 435 пациентов, все показатели, производные от давления (ФРК, МРК, среднее Pd/Pa, resting full-cycle ratio), оказались эквивалентны для оценки коронарных стенозов. Как справедливо отмечает Shah [5] в редакционном комментарии, накопленные клинические данные убедительно подтверждают точность ФРК и iFR для функциональной оценки не-ИСА в острой фазе инфаркта миокарда. Наши данные, полученные на пациентах с ИМпST и промежуточными стенозами не-ИСА, поддерживают эту точку зрения.

Отдельного внимания заслуживают результаты в ИСА после пЧКВ. С одной стороны, именно бассейн ИСА должен быть наиболее чувствителен к МСО, поскольку микрососудистое повреждение локализуется в зоне инфаркта. С другой стороны, в нашей работе классификация ИСА по пороговым значениям ФРК и МРК оставалась стабильной у всех пациентов. С практической точки зрения этот результат важен. Согласно действующим клиническим руководствам, показатели коронарной физиологии после пЧКВ не рекомендуется использовать для оценки гемодинамической значимости других стенозов в ИСА [2]. Традиционно пост-ЧКВ ФРК рассматривается не только как диагностический показатель, но и как инструмент функциональной оптимизации результата вмешательства. Исследование Kasula и соавторов [16] на 544 пациентах с острыми коронарными синдромами показало, что 15% пациентов с оптимальным ангиографическим результатом ЧКВ имеют пост-стентинговый ФРК ниже 0,80. Авторы установили, что порог пост-ЧКВ ФРК 0,91 и ниже является наилучшим предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острыми коронарными синдромами, а достижение пост-ЧКВ ФРК выше 0,91 ассоциировалось с исходами, сопоставимыми со стабильной ишемической болезнью сердца. Наши данные о стабильности ФРК в ИСА после пЧКВ (медиана 0,94 как в острую фазу, так и через 30–45 дней) указывают на достижение адекватного функционального результата реваскуляризации, что согласуется с благоприятным прогнозом по данным Kasula и соавторов.

В предыдущем анализе нашей исследовательской программы была показана высокая воспроизводимость ФРК с папаверином и МРК в не-ИСА при повторном измерении через 30–45 дней: для МРК ρ =0,94, ICC=0,95, κ =0,73; для ФРК ρ =0,91,

ICC=0,92, κ =0,77 [17]. Настоящий субанализ добавляет к этим данным анализ динамики ФРК, МРК в ИСА и оценку влияния наличия МСО в зоне ИМ по данным МРТ на стабильность ФРК, МРК. Наличие МСО (2,47% [0,66%; 5,06%]) в зоне инфаркта само по себе не объясняет переходы физиологической классификации и не ассоциируется с направленным изменением ФРК/МРК. Таким образом, работа отвечает на более узкий, но клинически значимый вопрос: не только стабильны ли показатели коронарной физиологии после ИМпST, но и сохраняется ли эта стабильность у пациентов с визуализируемым микросо-судистым повреждением в острую фазу ИМ.

Интерпретация полученных данных требует учета ряда ограничений. Медиана объема МСО в группе МСО+ составила 2,47% массы ЛЖ, максимальный объем МСО — 13%; у 59,4% пациентов МСО отсутствовала, а передняя локализация ИМ наблюдалась только у 15,6% больных. Эти характеристики сближают нашу выборку с популяцией пациентов с относительно ограниченным объемом инфаркта и гемодинамически стабильным течением ИМпST. Именно такой профиль пациентов в литературе чаще рассматривается как ситуация, где ФРК и МРК в не-ИСА, измеренные в ранние сроки после пЧКВ, с большей вероятностью остаются воспроизводимыми [7]. Поэтому результаты нашего исследования нельзя механически переносить на пациентов с обширным передним ИМ, выраженным снижением ФВ ЛЖ, кардиогенным шоком или массивной МСО. В нашем исследовании наибольшая корреляция с объемом МСО отмечалась у динамики ФРК в ИСА, однако она не достигла статистической значимости. В тоже время следует учитывать, что в соответствии с действующими клиническими рекомендациями у пациентов с ИМ, кардиогенным шоком и многососудистым поражением коронарных артерий в стандартных ситуациях во время индексной процедуры следует выполнять ЧКВ только в ИСА и отложить ЧКВ в не-ИСА. Таким образом, при ИМпST и промежуточных стенозах не-ИСА в случаях обширного переднего ИМ, выраженном снижении ФВ ЛЖ, признаках «no-reflow» ИСА и (или) предполагаемой обширной МСО в зоне ИМ, а также при пограничных значениях индексов коронарной физиологии (0,75–0,85 для ФРК) целесообразен стадийный подход для проведения полной реваскуляризации с физиологической оценкой стенозов не-ИСА в повторную процедуру.

Наше исследование ограничено небольшой выборкой, отсутствием прямого измерения индекса микрососудистого сопротивления, использованием только папаверина в качестве гиперемического агента и низкой долей пациентов с передним ИМ. Полученные результаты требуют подтверждения в более крупных выборках с включением гемодинамически стабильных пациентов с передними ИМ и выраженной микрососудистой дисфункцией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациентов с ИМпST и промежуточными стенозами не-ИСА ФРК и МРК в не-ИСА и ИСА после пЧКВ значимо не меняются между индексной процедурой и повторной оценкой в раннем постинфарктном периоде при относительно небольших размерах ИМ и объема МСО (2,47% [0,66%; 5,06%]). У данной категории больных ФРК и МРК, по-видимому, могут применяться для оценки функциональной значимости стенозов в не-ИСА и результатов пЧКВ в ИСА. Дальнейшие исследования в этом направлении будут способствовать созданию более четких алгоритмов клинических решений для проведения полной реваскуляризации пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарного русла с промежуточными стенозами в не-ИСА.