Изучение клинической эффективности и безопасности хирургического лечения кист селезенки

В связи с широким использованием высокоинформативных методов диагностики заболеваний органов брюшной полости в последние годы существенно повысилась частота выявления доброкачественных новообразований паренхиматозных органов, в частности кист селезенки [1]. Тем не менее, первичные непаразитарные кисты селезенки наблюдаются относительно редко, на них приходится примерно 10 % всех непаразитарных кист селезенки. Большинство первичных неселезеночных кист бессимптомны, если они не сдавливают соседние органы [2, 3].

Основные принципы лечения кист селезенки подразумевают контроль размеров кисты, предотвращение осложнений и рецидивов этой патологии. Ряд авторов считают, что хирургическое лечение должно проводиться только в отношении относительно больших по размерам кист селезенки, поскольку их некоторые осложнения, такие как кровотечение и риск разрыва селезенки могут быть опасны для жизни. Предлагают выполнять вмешательства только при кистах, которые являются симптоматическими либо их размер превышает 5 см, что предопределяет высокий риск их разрыва, особенно при повышении внутрибрюшного давления [4, 5].

Таким образом, следует учитывать, что выявляемость заболеваний данной нозологической формы затруднена тем, что эта патология нередко бессимптомна и диагностируется у значительной части пациентов в процессе плановых профи- лактических обследований. Скудные и неспецифичные клинические проявления, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика кист селезенки обусловливают высокий риск возникновения таких осложнений, таких как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты [6, 7].

В качестве метода хирургического лечения наиболее часто применяется резекция кист, что выполнимо только на ограниченном участке, не контактирующем с паренхимой органа. При этом попытка резекции висцеральных частей, так же, как и резекция стенок интрамуральных кист, может привести к развитию сильного кровотечения. Следует отметить также, что большинство известных способов лечения не применимы к многокамерным кистам и кистам со сложной архитектоникой, массивными полостными перемычками и интрамуральным кистам. Тем более, что выполнение подобного рода вмешательств с использованием минимально инвазивных технологий и лапароскопического доступа представляет собой технически сложную задачу. Нерадикальное иссечение кисты паренхиматозного органа ведет в большинстве случаев к рецидиву и требует выполнения повторных оперативных вмешательств [8–10].

В ряде случаев с целью радикального оперативного лечения кист селезенки наиболее часто применяется спленэктомия, что может повлечь за собой целый ряд послеоперационных осложнений, которые квалифицируются как постспленэкто-мический синдром [11].

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы выбора метода оперативного лечения больных с непаразитарными кистами таких паренхиматозных органов брюшной полости, в частности, селезенки.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения кист селезенки.

Материалы и методы

В исследование были включены 49 пациентов с кистами селезенки, пролеченные на базе ГБУ РО «ОКБ» и ГБУ РО «ГКБСМП» г. Рязани в период с 2014 по 2022 год. Средний возраст пациентов, поступивших на операцию, составил 54,8±8,6 лет. Пациентов рандомизировали в две группы для изучения клинической эффективности и безопасности использования различных методов лечения кист селезенки:

• –    группа 1 (сравнения) – 23 пациента, которым хирургическое лечение проводилось стандартными методами;

• –    группа 2 (основная) –26 пациентов, в лечении которых был использован разработанный нами метод.

В группе сравнения было 10 женщин (43,5 %) и 13 мужчин (56,5 %), в основной группе – 8 женщин (30,8 %) и 18 мужчин (69,2 %). Достоверных межгрупповых различий распределения больных с кистами селезенки по половозрастным характеристикам выявлено не было.

В основной группе был использован предложенный нами способ лечения кист селезенки, включающий резекцию свободного участка стенки кисты лапароскопическим доступом, санацию полости кисты, пересечение спаек и осуществление комбинированного локального воздействия, включающего применение электротермически модифицированного 3 % раствора полидоканола и выполнение тампонады полости кисты [12].

Полость кисты санировали, спайки пересекали. Стенки кисты обрабатывали 3 %-м раствором полидоканола. Осуществляли термодеструкцию кисты, что способствовало отеку в подлежащих слоях и вызывало отсроченное развитие резорбтивного эффекта, что в свою очередь снижало выраженность синдрома интоксикации.

Длительность электротермического воздействия на обработанную полидоканолом внутреннюю выстилку кисты определяли по критерию Фроста – стойкого и равномерного изменения цвета эпителия на белый.

В обработанную модифицированным электротермически полидоканолом полость помещали прядь большого сальника, которую фиксировали по периферии к остаткам стенки кисты с помощью хирургического степлера и ручного эндохирургического шва. В левое поддиафрагмальное пространство на 1 сутки устанавливали страховой дренаж. Проводили десуффляцию, накладывали швы на места введения троакаров.

Проводили гистологическое исследование резецированного участка стенки кисты и ее содержимого.

Сравнивали интраоперационные характеристики пациентов разных групп (длительность операции, объем кровопотери). В раннем послеоперационном периоде изучали динамику выраженности болевого синдрома при оценке с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Сравнивали длительность пребывания больных в стационаре, в позднем периоде оценивали частоту рецидивов и отдаленных осложнений.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ Statsoft STATISTICA 10 и Microsoft Excel 2016. Нормальность распределения оценивали с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Непрерывные количественные параметры представляли в виде средних значений с ошибкой среднего. Cравнение показателей в связанных выборках проводили с использованием критерия Манна-Уитни.

Для всех качественных показателей были рассчитаны частоты встречаемости признаков в процентах от численности групп. Сравнения частотных показателей выполняли с использова нием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для попарных сравнений.

Статистическая значимость различий подтверждалась в случае недостижения р порогового уровня статистической значимости нулевой гипотезы 0,05.

Результаты

Сравнение интраоперационных характеристик при выполнении хирургических вмешательств по поводу кист селезенки показало, что длительность операции была статистически значимо ниже (p=0,014) в основной группе (67,3±8,5 мин) относительно соответствующего показателя в группе сравнения, где его величина составила 87,1±12,4 мин (табл. 1). Объем кровопотери при выполнении операции пациентам основной группы составил 135,8±19,3 мл и был существенно меньше (p=0,034), чем в группе сравнения – 192,3±24,2 мл.

Таблица 1

Интраоперационные показатели пациентов с кистами селезенки (M±m)

Table 1

Intraoperative parameters of patients with spleen cysts (M±m)

Показатели Indicators	Группа 1 (n=23) Group 1 (n=23)	Группа 2 (n=26) Group 2 (n=26)
Длительность операции, мин Duration of operation, min	87,1±12,4	67,3±8,5*
Объем кровопотери, мл Blood loss volume, mL	192,3±24,2	135,8±19,3*

Оценка частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов с кистами селезенки показала, что у в группе сравнения было по 2 случая (8,7 %)

пневмонии и поддиафрагмального абсцесса, тогда как в основной группе этих осложнений диагностировано не было (табл. 2). В группе 1 было 2 случая (8,3 %) кровотечения из области дренажа, во второй группе было один такой случай (8,7 %).

В обеих группах у одного пациента развилось нагноение остаточной полости, а нагноение послеоперационной раны было диагностировано у 3 больных (13,0 %) группы сравнения и у одного пациента (3,8 %) основной группы.

Статистически значимых различий по частоте отдельных осложнений установлено не было. В то же время общее количество осложнений в группе сравнения составило 10 (43,5 %), в основной группе было достоверно (p=0,012) меньше осложнений раннего послеоперационного периода – 3 случая (11,4 %).

Таблица 2

Частота осложнений у пациентов с кистами селезенки в раннем послеоперационном периоде (абс / %)

Table 2

Incidence of complications in patients with early postoperative spleen cysts (abs/%)

Осложнения Complications	Группа 1 (n=23) Group 1 (n=23)		Группа 2 (n=26) Group 2 (n=26)
	Абс. Abs.	%	Абс. Abs.	%
Пневмония Pneumonia	2	8,7	–	–
Кровотечение из области дренажа Bleeding from the drainage area	2	8,7	1	3,8
Нагноение остаточной полости Residual cavity suppuration	1	4,4	1	3,8
Поддиафрагмальный абсцесс Subdiaphragmal abscess	2	8,7	–	–
Нагноение послеоперационной раны Suppuration of postoperative wound	3	13,0	1	3,8
Всего Total	10	43,5	3	11,4*

Примечание: * – различия статистически значимы (при p<0,05) относительно соответствующего показателя группы 1 по кр. χ2

Результаты оценки выраженности болевого синдрома по ВАШ после операции по поводу кист селезенки представлены в таблице 3. До хирургического лечения значения показателя были на одном уровне – 5,0–5,2 балла. Спустя сутки после вмешательства отмечалось их увеличение, значение ВАШ составило 8,0±2,1 балла в группе сравнения, в то время как в основной группе было статистически значимо ниже (p=0,006) – 5,3±1,2 балла.

На 7–10 сутки после операции отмечалось дальнейшее снижение выраженности боли: величины этого показателя в группах 1 и 2 составили соответственно до 4,4±1,4 и 2,9±0,6 балла, при этом последнее значение было статистически значимо ниже (p=0,041) такового в группе сравнения.

На 14–17 сутки уровни оценки болевого синдрома пациентами составили: 3,5±0,5 балла в группе сравнения, тогда как в основной группе значение данного параметра было достоверно меньше (p=0,018) – 1,3±0,2 балла.

Таблица 3 Динамика выраженности болевого синдрома после операции у пациентов с кистами селезенки при оценке по визуально-аналоговой шкале, M±m

Table 3

Dynamics of the severity of pain syndrome after surgery in patients with spleen cysts when evaluated on a visual-analog scale, M ±m

Сроки Deadlines	Группа 1 (n=23) Group 1 (n=23)	Группа 2 (n=26) Group 2 (n=26)
До операции Before the operation	5,2±1,5	5,0±1,9
1 сут 1 day	8,0±2,1	5,3±1,2*
7–10 сут 7–10 days	4,4±1,4	2,9±0,6*
14–17 сут 14–17 days	3,5±0,5	1,3±0,2*

Примечание: * – различия статистически значимы (при p<0,05) относительно соответствующего показателя группы 3 по кр. Манна-Уитни

Длительность стационарного лечения пациентов с кистами селезенки была статистически значимо ниже (p=0,012) в группе пациентов, которым хирургическое лечение проводилось с использованием предложенного нами подхода: койко-день в основной группе составил 13,8±1,4 дня, а в группе сравнения – 18,3±3,6 дня.

Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с кистами селезенки представлена в таблице 4. Повторное возникновение кист было диагностировано у 4 пациентов (17,5 %) группы сравнения и в 2 случаях (7,7 %) в основной группе. Замещение кист рубцовой тканью произошло у 3 больных (13,0 %) первой группы и у одного пациента (3,8 %) группы 2.

Остаточные полости были диагностированы у 3 (13,0 %) пациентов, в основной группе таких случаев. При этом, хотя достоверных межгрупповых различий по частоте отдельных осложнений в отдаленном периоде отмечено не было, общая частота осложнений была статистически значимо ниже (p=0,012) в основной группе, чем в группе сравнения, значения данного показателя соответственно составили 11,5 % (3 случая) и 43,5 % (10 случаев).

Таблица 4

Частота осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с кистами селезенки (абс / %)

Table 4

The rate of complications in the long-term postoperative period in patients with spleen cysts (abs / %)

Осложнения Complications	Группа 1 (n=23) Group 1 (n=23)		Группа 2 (n=26) Group 2 (n=26)
	Абс. Abs.	%	Абс. Abs.	%
Повторное наполнение кисты жидкостью Refilling the cyst with fluid	4	17,5	2	7,7
Замещение рубцовой тканью Scar tissue replacement	3	13,0	1	3,8
Остаточные полости Residual cavities	3	13,0	–	–
Всего Total	10	43,5	3	11,5*

Примечание: * – различия статистически значимы (при p<0,05) относительно соответствующего показателя группы 1 по кр. χ2

Анализ частоты рецидивов кист селезенки после хирургического лечения показал, что в группе сравнения было 3 таких случая (12,5 %), тогда как в основной группе такие случаи диагностированы не были.

Обсуждение

Традиционно в качестве наиболее часто применявшегося метода лечения кист селезенки была тотальная спленэктомия. В то же время имеется наличие риска развития тромбоцитоза и сепсиса после спленэктомии [13]. Предлагалось применять и частичную спленэктомию, поскольку это вмешательство является менее инвазивным по сравнению с радикальной операцией. Тем не менее, частичная спленэктомия технически сложна, при ее выполнении также имеется достаточно высокий риск как интраоперационного кровотечения, так и послеоперационного вторичного кровотечения из селезенки, обусловленного нарушениями гемостаза [14].

Учитывая то, что эпителиальные клетки, выстилающие кисты селезенки, секретируют жидкость в полость кисты, проведение простой аспирационной терапий кист селезенки является неэффективной и характеризуется высокой частотой рецидивов [15].

— С учетом вышеизложенного был предложен метод склеротерапии кист паренхиматозных органов, в ходе выполнения которого осуществлялась пункция кисты под ультразвуковым контролем, полная аспирация содержимого и введение 96 % этанола в объеме 50–100 % от удаленного содержимого [3]. Склерозирующее вещество (например, тетрациклин, мино- циклин, спирт, полидоканол) обычно вводят после аспирации кисты [2, 8].

Однако при подобном подходе имеется риск повреждения сосудов стенки кисты иглой, установленной в полости кисты, при смещении органа во время процедуры (дыхательная экскурсия) и высокий риск рецидивов кист.

Другими авторами был разработан подход к лечению непаразитарных кист печени путем пункции полости, аспирации содержимого кисты, обработки полости кисты [24]. В ходе его выполнения, обработку полости кисты было предложено осуществлять при помощи радиочастотной деструкции с использованием генератора токов высокой частоты в минимальном режиме с прогреванием эпителиальной выстилки полости кисты до 45°–55°C. При этом использование данного метода абляции нередко является неэффективным, особенно при крупных и гигантских кистах, поскольку в процессе его применения обработка эпителиальной выстилки кисты может быть неполной, что способствует последующему формированию рецидива.

Достаточно широко применяется чрескожная абляция этанола (который действует в качестве тромбоэмболического агента при прямом внутрисосудистом введении) – простой, минимально инвазивный и воспроизводимый метод, характеризующийся удовлетворительной эффективностью и значительно меньшей частотой осложнений [5, 7]. Этанол повреждает эпителиальную клетку выстилки кист, вызывая денатурацию белков, разрыв клеточных мембран и, наконец, коагуляционный некроз с гибелью клеток, после чего кистозная стенка в дальнейшем не способна продуцировать жидкость [10, 11].

Предложенный и апробированный в нашей работе метод с применением лапароскопического доступа предполагает меньшую травматизацию тканей. Тампонирование полости кисты обеспечивает естественную санацию и ограничение от свободной брюшной полости, тем самым осуществляется профилактика гнойных осложнений и спаечного процесса.

Выводы

Проведенное исследование показало, что применение разработанного нами подхода к хирургическому лечению кист селезенки путем выполнения лапароскопического вмешательства с введением электротермически модифицированного по-лидоканола является клинически эффективным и безопасным методом лечения этой патологии. Его использование характеризуется лучшими по сравнению со стандартной резекцией кист селезенки интраоперационными показателями (уменьшением длительности выполнения операции и объема кровопотери), меньшей выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и достоверным уменьшением частоты ранних осложнений. Применение предложенного нами метода также способствует снижению длительности стационарного лечения пациентов с кистами селезенки и сопровождается меньшей частотой рецидивов и осложнений по сравнению с использованием стандартных подходов к хирургическому лечению данной категории больных.