Изучение некоторых факторов риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара

В Российской Федерации за январь 2016 г. зарегистрировано на 26,1% случаев внебольничных пневмоний больше, чем в 2015 г. Показатель заболеваемости составил 44,25 на 100 тыс. населения против 35,09 в 2015 году. Самые высокие показатели заболеваемости (от 75,02 до 134,20 на 100 тыс. населения) зарегистрированы в республиках Мордовия, Адыгея, Карачаево-Черкесской Республике, Свердловской, Архангельской, Волгоградской областях. При этом за год летальность от пневмонии по Республике Мордовия выросла с 0,83 до 0,91 % [2].

Цель работы - изучить факторы риска неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов пульмонологического отделения многопрофильного стационара, умерших от пневмонии.

Результаты. В период с января по февраль 2016 г. в отделении пульмонологии умерло от внебольничной пневмонии (ВП) 9 пациентов, из них 3 (33%) мужчины и 6 (67%) женщин в возрасте от 34 до 88 лет. Важным условием выборки была верификация диагноза на патологоанатомической секции.

Все пациенты поступили в приемное отделение многопрофильного стационара в дежурный день, из них после 16:00 (время работы дежурного (неосновного) персонала) -55% больных: 8 (89%) пациентов доставлены были бригадами скорой медицинской помощи, 1 (11%) пациент обратился за медицинской помощью самостоятельно. В день поступления в приемное отделение 5 (60%) пациентов были госпитализированы в отделение пульмонологии, 4 (40%) пациента - в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Изучая анамнез заболевания, нами выявлено, что первые симптомы заболевания появились у пациентов в среднем за 5 дней до госпитализации. Наши данные согласуются с результатами исследования Р. Ф. Хамитова [3], который отмечает, что поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания) является неблагоприятным фактором угрозы летального исхода ВП.

Нами установлено, что к амбулаторно-поликлинической помощи на догоспитальном этапе прибегли лишь 2 (22%) пациента. Остальные - 7 (88%) пациентов - либо вообще не лечились, либо лечились самостоятельно, принимая преимущественно жаропонижающие средства. При анализе стартового режима антибактериальной терапии в амбулаторных условиях, выявлено, что оба пациента получали цефтриаксон внутримышечно в дозе 1 г в сутки, что соответствует федеральным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с внебольничной пневмонией.

У всех пациентов в начале заболевания отмечали характерные для пневмонии симптомы: острое начало заболевания, высокая лихорадка, озноб, кашель – в первые дни сухой, на 2-3 день – с отхождением мокроты, перед вызовом бригады скорой помощи все пациенты отмечали жалобы на нарастающую одышку.

У 66% пациентов клинический диагноз пневмонии был выставлен в течение первых суток, у 34% – на второй день.

Структура клинического диагноза внебольничной пневмонии полностью соответствовал требованиям классификации лишь в 33% случаях. Пульсоксиметрия была проведена в условиях приемного покоя у 6 (66%) пациентов. При этом в 33% случаев на основании данных сатурации капиллярной крови у больных диагностирована дыхательная недостаточность (ДН) I степени, в 33% случаев – ДН II степени, а в 34% случаев мы не нашли в медицинских картах стационарных больных указаний на сатурацию кислорода.

Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о необходимости оценки сатурации кислородом уже в условиях приемного покоя у всех пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью пневмонии [4]. Наряду с более адекватной оценкой выраженности дыхательной недостаточности это позволяет объективировать показания к кислородотерапии, подключению к искусственной вентиляции легких (запоздалое подключение малоэффективно) и отлучению от аппарата, и вместе с адекватной оценкой тяжести состояния – к своевременному переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Для оценки прогноза при тяжелой ВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности к классу риска V по индексу тяжести пневмонии PSI/шкале PORT [5]. Однако ни в одной анализируемой нами медицинской карте не была отмечена тяжесть пневмонии ни по одной известной шкале тяжести пневмонии ни в условиях приемного отделения, ни в отделении пульмонологии, ни в ОРИТ.

В клиническом диагнозе правосторонний характер пневмонии имел место у 2 (22%) пациентов, в 78% случаев была диагностирована двусторонняя пневмония. На последнее обстоятельство как на немедикаментозный фактор риска летального исхода ВП, на которых необходимо акцентировать внимание и учитывать в лечебном плане уже в течение первых суток, указывает Л. В. Круглякова [6].

Анализируя эмпирический режим антибактериальной терапии как на догоспитальном этапе, так и в стационаре, нами установлено, что неадекватные режимы начальной антибактериальной терапии (АБТ) имели место в 44% случаев. Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), недостаточные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%). Таким образом, нами отмечена низкая приверженность врачей существующим стандартам АБТ.

Обзор литературы свидетельствует несколько об ином спектре коморбидной патологии у пациентов, умерших от ВП. Так, в исследовании Б. Е. Бородулина [8] наиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлись желудочнокишечная (80%), кардиоваскулярная (52%) и почечная (27%) патологии, в первую очередь алиментарно-токсического происхождения (86%); половина пациентов хронически злоупотребляли алкоголем, 23% страдали наркозависимостью, 12,5% были ВИЧ-инфицированы.

При анализе медицинских карт стационарных больных, нами установлено, что в анамнезе жизни пациентов не было указаний на злоупотребление алкоголя или прием наркотических средств или психотропных веществ, в то время как по результатам патологоанатомического исследования диагностирован цирроз печени. Подобные данные приводят Т.А. Куняева и соавт. [9].

Заключение. Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

• 1.    Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода ВП являются: поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания); недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре; сопутствующая соматическая патология и двусторонний характер пневмонии.

• 2.    Актуальными ошибками начальной АБТ умерших пациентов явились нерациональность путей введения препаратов (49%), неадекватность режима монотерапии (27%), недостаточные суточные дозы (25%) и частота введения препаратов (9%).

• 3.    Первичная недооценка тяжести госпитализированных пациентов определила неправильное формирование клинического диагноза без указания тяжести течения пневмонии (33%) и степени дыхательной недостаточности (37%) с последующим отражением на лечебных подходах.

• 4.    Наиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлась кардиоваскулярная (55%) и желудочно-кишечная (33%).

• 5.    Проведение первичного осмотра пациентов, поступивших на госпитализацию после

16.00 дежурным врачом сопряжено с повышенным риском последующего развития летального исхода.