Изучение новых патогенетически обоснованных методов терапии хронических дерматозов

Введение. С каждым годом в мире увеличивается количество людей, страдающих различными хроническими дерматозами, среди которых наиболее часто встречаются атопический дерматит, экзема и псориаз.

На современном этапе псориаз можно представить как хроническое рецидивирующее системное заболевание, развивающееся преимущественно у генетически предрасположенных лиц [7]. Псориазом страдает 3–5 % всего населения земного шара, чаще в возрасте 20–50 лет. Среди клинических форм выделяют бляшечную, экссудативную, эрит-родермическую, артропатическую. Три последние часто являются причиной инвалидизации пациентов, поэтому весьма актуальным становится поиск новых патогенетических подходов к терапии псориатической болезни.

Наиболее частыми провоцирующими факторами являются травмы, инфекции, эндокринные нарушения, психогенные причины, медикаменты, инсоляция, метаболические нарушения. Общепризнана роль орофарингеальной стрептококковой инфекции в возникновении и обострении псориаза. У пациентов с псориазом отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые, как известно, в большом проценте случаев обусловлены различными инфекционными агентами [5].

Атопический дерматит – зудящее наследственное аллергическое заболевание, проявляющееся эритематозно-лихеноидными высыпаниями [4]. В патогенезе атопического дерматита ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющемуся снижением супрессорной и киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов, обусловливающих склонность организма к различным аллергическим реакциям и подверженность его бактериальной и вирусной инфекциям [2].

Практически все больные атопическим дерматитом имеют патологию желудочнокишечного тракта (хронические гастриты, дуодениты, энтероколиты). Очень часто у пациентов диагностируется кишечный дисбиоз, причиной которого являются инфекционные агенты протозойной природы. Отмечена четкая корреляция между наличием дисбиотиче-ских состояний ЖКТ и степенью тяжести атопического дерматита.

Хронические истинные экземы относятся к заболеваниям нервно-аллергического генеза. При этом многими исследователями доказана роль инфекционных агентов в сенсибилизации организма и усилении выраженности кожного процесса [8].

В последние годы активно обсуждается роль простейших Blastocystis hominis в патологии человека. Ранее считалось, что они обладают условно-патогенной активностью. Однако в настоящее время имеется достаточное количество эпидемиологических и клинических данных, а также лабораторных исследований, подтверждающих этиопатогене-тическую роль B. hominis в патологии человека. Установлено, что частота встречаемости данных простейших у людей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта значительно превышает показатели практически здоровых лиц (5 % случаев) [6]. Поэтому правомочно применять термин «бластоцистоз» для обозначения самостоятельной нозологической формы инфекционного заболевания, вызываемого B. hominis .

В развитии бластоцистной инфекции существенную роль играет резистентность макроорганизма. Это заболевание нередко регистрируется у ослабленных людей (особенно детей) и у больных с различными хроническими патологическими состояниями. Заболевание развивается как по типу простого энтерита, так и в виде энтероколита или колита. Экологической нишей для B. hominis являются слепая кишка и проксимальная часть ободочной кишки, где паразиты обнаруживаются в эпителии слизистой оболочки.

Возбудитель бластоцистоза имеет своеобразное строение: настоящая клеточная стенка у него отсутствует, но имеется мембрана, с которой тесно связаны цитоплазма и крупное центральное тельце (вакуоль), занимающая до 75 % объема клетки [1]. При изучении морфологии бластоцист обезьян выделены 3 основные формы: вакуолярная, гранулярная, амебоидная.

В дерматовенерологии доказана патогенетическая связь кишечного фактора и кожного процесса при таких дерматозах, как атопический дерматит, экземы и псориаз. Практически у всех пациентов с перечисленными заболеваниями имеется кишечный дисбиоз. Часто его причиной является простейшее Blastocystis hominis . Однако на сегодняшний день не имеется достаточно сведений об особенностях клинических проявлений атопического дерматита, экземы и псориаза на фоне кишечного бластоцистоза.

Цель исследования. Изучить особенности течения атопического дерматита, дисгидротической экземы и псориаза на этапе стационарного лечения на фоне бластоцистной инвазии с ее последующим лечением.

Материалы и методы. Было обследовано 150 человек, страдающих атопическим дерматитом, дисгидротической экземой и псориазом, находившихся на стационарном лечении в кожно-венерологическом отделении ОККВД г. Ульяновска. Из всех обследованных, находившихся под наблюдением, лица мужского пола составили 40 % (60 человек), женского – 60 % (90 человек). Среди обследованных преобладали лица в возрасте от 20 до 40 лет (табл. 1).

Таблица 1

Нозологии	Возрастные группы, всего (из них женщин)
	до 18 лет	от 20 до 40 лет	от 40 до 60 лет	Старше 60 лет	Всего
Атопический дерматит	5 (3)	25 (12)	14 (8)	6 (5)	50 (28)
Дисгидротическая экзема	5 (3)	21 (11)	18 (12)	6 (3)	50 (29)
Псориаз	3 (2)	28 (17)	15 (12)	4 (2)	50 (33)
Всего	13 (8)	74 (40)	47 (32)	16 (10)	150 (90)

Распределение пациентов по возрасту и полу

Псориаз у 38 больных (66,6 %) характеризовался осенне-зимней формой заболевания, у 19 (33,4 %) – смешанной. Продолжительность обострений у пациентов составля- ла от 2 недель до 5 месяцев. Длительность болезни варьировала от 5 месяцев до 30 лет. Среди клинических форм отмечались бля-шечная, эритродермическая, артропатиче- ская. Все пациенты с атопическим дерматитом имели распространенную форму заболевания, развившуюся с раннего детства, находились в периоде обострения от 2 до 8 месяцев. Большинство больных отмечали ухудшение состояния в осенне-зимний период. Среди пациентов, находившихся под наблюдением с дисгидротической экземой, у 25 (56,8 %) отмечено хроническое рецидивирующее течение и значительная распространенность кожного процесса (более двух анатомических зон).

С целью изучения инвазированности кишечника пациентов Blastocystis hominis проводилось микроскопическое исследование мазков, приготовленных из фекалий. Бластоцисты были выявлены у всех обследованных больных с атопическим дерматитом, дисгидротической экземой и псориазом, причем чаще всего выявлялась вакуолярная форма, являющаяся наиболее патогенной. В группе здоровых лиц показатель обсемененности бластоцистами не превышал 5 %.

Для изучения влияния эрадикационной терапии бластоцистоза на кожный процесс обследуемые пациенты были разделены на 2 группы внутри каждой нозологии (по 25 человек). Первым группам одновременно с общепринятой терапией дерматозов [3] был назначен препарат, обладающий противопро-тозойной активностью, из группы производных нитроимидазола – тинидазол – однократно в дозе 0,3 г в сут ежедневно. Продолжительность курса составляла 7 дней. Вторые группы эрадикационной терапии не подвергались. Эрадикационная терапия бластоци-стоза назначалась врачами-дерматовенерологами на основании выявления простейших Blastocystis hominis в мазках, приготовленных из фекалий пациентов.

После курса терапии тинидазолом проводилось контрольное исследование мазков, приготовленных из фекалий. Оно показало, что выявление бластоцист уменьшилось с 5–8 в поле зрения перед лечением до 0–1 в поле зрения – после. Это свидетельствует о практически полной эрадикации кишечника.

Для определения влияния эрадикационной терапии бластоцистоза на кожный процесс во всех исследуемых группах оценивались:

• -    продолжительность периода данного обострения;

• -    распространенность кожного процесса;

• -    выраженность кожных проявлений (участки лихенификации и сухость кожи – для атопического дерматита; зоны мокнутия, выраженность инфильтрации – для дисгидротической экземы; гиперемия, экссудация и шелушение – для псориаза);

• -    время и скорость регресса кожного процесса;

• -    выраженность субъективных ощущений (зуд, ощущение стягивания кожи, боль в суставах, нарушение сна, раздражительность, слабость и недомогание как проявления интоксикации).

Также оценка состояния при псориазе осуществлялась с помощью индекса охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index).

Пациенты находились под наблюдением весь период стационарного лечения: от 15 до 22 койко-дней. Исследование проводилось в период времени с января 2012 по сентябрь 2013 г.

Результаты и обсуждение. За время стационарного лечения при использовании тинидазола разрешение кожного процесса при псориазе происходило в среднем на 16-й день от даты госпитализации (8-й день от начала терапии тинидазолом), тогда как без применения тинидазола – на 17–18-й дни от начала госпитализации.

У пациентов, принимавших тинидазол, уже на 3-й день от начала терапии бластоци-стоза, уменьшилась выраженность кожных проявлений (уменьшились гиперемия, экссудация, шелушение). Также исчез зуд, больные стали менее раздражительны, нормализовался ночной сон. В то время как во второй группе выраженность клинических проявлений болезни и субъективные ощущения уменьшились только к моменту выписки (15–16-й дни от начала госпитализации).

После лечения тинидазолом пациенты были выписаны с практически полным разрешением кожного процесса в 40 случаях из 50; тогда как в группе сравнения, получавшей только стандартную терапию [3], полного разрешения кожных проявлений за время стационарного лечения не наблюдалось. Отмечались лишь прекращение прогрессирования и угасание клинических проявлений кожного процесса, исчезновение явлений интоксикации и улучшение самочувствия.

У больных с атопическим дерматитом выраженность клинической симптоматики (зуд, признаки интоксикации) уменьшалась уже на 3-й день от начала терапии, регресс кожных высыпаний происходил на 11–12-й дни госпитализации, больные были выписаны с клинической ремиссией во всех случаях использования тинидазола.

При лечении тинидазолом пациентов с дисгидротической экземой отмечалось более выраженное уменьшение интенсивности кожного зуда (на 3–4-й дни терапии) по сравнению с группой больных, не получавших тини-дазол. Явления экссудации также имели тенденцию к более быстрому исчезновению (на 1–2 дня).

На фоне проводимой эрадикационной терапии бластоцистоза у пациентов с псориазом отмечался более быстрый и полный регресс клинической симптоматики и более значимая динамика показателей индекса PASI. До начала терапии бластоцистоза индекс PASI у больных составлял 70–75. На момент выписки из стационара пациентов с псориазом после эрадикации кишечника от бластоцист значение индекса PASI уменьшалось с 75 до 30–35; в то время как в группе сравнения без терапии бластоцистной инвазии значение индекса при выписке варьировало от 43 до 50.

Продолжительность госпитализации у пациентов с дерматозами, получившими эра-дикационную терапию бластоцистоза, сократилась в среднем на 3–4 дня. Данный факт подчеркивает экономическую значимость и обоснованность адекватной санации кишечника у больных с хроническими дерматозами и подтвержденной бластоцистной инвазией.

При этом установлено: простейшие Blastocystis hominis выявлены у всех обследованных больных атопическим дерматитом, дисгидротической экземой и псориазом; вы- являлась преимущественно вакуолярная форма Blastocystis hominis; терапия тинидазо-лом приводит к практически полной эради-кации кишечника от Blastocystis hominis; на фоне терапии бластоцистоза наступает более быстрый и полный регресс выраженности кожных проявлений атопического дерматита, дисгидротической экземы и псориаза.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование подтверждает наличие кишечного дисбиоза у больных с атопическим дерматитом, дисгидротической экземой и псориазом, причиной которого является простейшее Blastocystis hominis . Эрадикационная терапия бластоцистоза приводит к более быстрому и полному регрессу кожного процесса у больных с атопическим дерматитом, дисгидротической экземой и псориазом. Врачами терапевтического профиля и гастроэнтерологами может использоваться эрадикация кишечника от бластоцист у пациентов с хроническими дерматозами.

• 1.    Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии и терапии / Т. В. Сахарова [и др.]. – М., 1995. – С. 160–162.

• 2.    Атопический дерматит / К. Н. Суворова [и др.]. – Саратов : Изд-во Саратовского ун-та, 1989. – 211 с.

• 3.    Дерматовенерологические стандарты медицинской помощи (стационар) (приложение № 1) МЗ Ульяновской области от 20.02.2008 г. № 61.

• 4.    Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни : справочник / О. Л. Иванов. – М. : Медицина, 1997. – 312 с.

• 5.    Пегано Дж. О. А. Лечение псориаза – естественный путь : пер. с англ. / Дж. О. А. Пегано. – М. : КУДИЦ-ОБРАЗ, 2001. – 194 с.

• 6.    Простейшие Blastocystis hominis в патологии человека : практические рекомендации / Н. И. Потатуркина-Нестерова [и др.]. – Ульяновск : УлГУ, 2000. – 38 с.

• 7.    Соколовский Е. В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения / Е. В. Соколовский. – СПб. : СОТИС, 1999. – 236 с. – (Библиотека врача-дерматовенеролога. Вып. 3).

• 8.    Торопова Н. П. Экзема и нейродермит у детей (современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике) / Н. П. Торопова, О. А. Синявская. – 3-е изд., доп. – Свердловск, 1993. – 384 с.

RESEARCHING NEW PATHOGENETICALLY PROVEN METHODS FOR THERAPY OF CHRONIC DERMATOSES

N.G. Gumayunova, A.S. Nesterov, V.P. Sibirkin, N.I. Potaturkina-Nesterova, M.I. Sigapov

Ulyanovsk State University