Изучение новых путей оптимизации эрадикации Helicobacter pylori. у больных с хронической дуоденальной язвой

Поэтому с целью повышения эффективности проводимой антихеликобактерной терапии у больных с хронической язвой двенадцатиперстной кишки нами было предложено к основной четырехкомпонентной схеме «омепразол–коллоидный субцитрат висмут– амоксициллин–фуразолидон» дополнительное применение иммуномодуляторов ликопида и иммунала.

Цель исследования: возможность повышения фармакологической эффективности эрадикации НР при HP — ассоциированной язвенной болезни две-

надцатиперстной кишки в фазе обострения за счет сочетанного использования иммуномодуляторов ликопида, иммунала и лекарственных препаратов различных фармакологических групп (омепразол– коллоидный субцитрат висмута–амоксициллин– фуразолидон).

Материалы и методы исследования. В исследование включены 80 больных Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, в острой фазе рецидива, имеющие хронический хеликобак-терный антральный гастрит (тип В), из них мужчин и и женщин в возрасте от 20 до 65 лет. Сформированные группы были однородны по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии желчного пузыря и поджелудочной железы. Критериями исключения являлись хронический панкреатит и холецистит в фазе обострения, наличие в анамнезе оперативных вмешательств по поводу прободения язвы или эрозивно-язвенного кровотечения.

В зависимости от вида терапии все больные были разделены нами на следующие группы:

первая группа — 21 испытуемый, получавший на фоне квадро-схемы «омепразол- коллоидный субци-трат висмута–амоксициллин-фуразолидон» иммуномодулятор ликопид (N-ацетил-глюкозоаминил-1–4-ацетилмурамоил-L-аланил-D-изоглугамин (ГМДП) в дозировке 10 мг внутрь 1 раз в день, до завтрака, в течение 10 дней;

вторая группа — 20 испытуемых, получавших на фоне вышеописанной квадро-схемы ликопид в дозировке 1 мг сублингвально 1 раз в день, до завтрака, в течение 10 дней;

третья группа — 20 испытуемых, получавших на фоне вышеописанной квадро-схемы иммунал в дозе 20 капель 3 раза в день в течение 3 недель;

четвертая группа — 19 испытуемых, получавших квадро-схему, включающую коллоидный субцитрат висмута — в дозе 240 мг 2 раза в день, за 30 минут до приема пищи (завтрака и ужина), в течение 10 дней; омепразол — в дозе 20 мг 2 раза в день, до приема пищи, в течение 10 дней; амоксициллин — по 1000 мг 2 раза в день, после приема пищи (в 8.00 и 19.00 соответственно), в течение 7 дней; фуразолидон — в дозе 200 мг 2 раза в день, после приема пищи (завтрака и ужина), в течение 7 дней.

Стандартная терапия описана в материалах III Международного симпозиума “Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с HP” (№ 2, том 10, 2000, С. 41–42).

На участие в исследовании и прием ликопида и иммунала в схеме антихеликобактерной терапии было получено информированное согласие самих испытуемых и разрешение Этического комитета клинической базы, в которой проводилось исследование.

При повторной (через 6 недель) эндоскопической оценке рубцевание язв было выявлено 100% рубцевание язв во всех группах. Кроме того, во всех случаях выявлены общие закономерности (уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне с положительной динамикой снижения активности антрального гастрита). Данные по эрадикации НР, полученные в ходе цитологического обследования, были подтверждены молекулярно-биологически методом ПЦР. Следует отметить, что в первой, второй, третьей группах (дополнительно применялись ликопид и иммунал) спустя 6 недель после окончания терапии структурные показатели покровно-ямочного эпителия, эпителия вставочных отделов антральных желез восстанавливались активнее, чем в контроле.

Указанные изменения наблюдались параллельно с улучшением клинических, лабораторных и эндоскопических показателей, следовательно, выражали активацию механизмов местной иммунной защиты.

При иммунологическом исследовании показателей клеточного (СD3+, СD4+, СD8+ лимфоцитов) и гуморального (иммуноглобулины A, M, G) иммунитета при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основных групп и контрольной группы до лечения было выявлено нарушение показателей иммунного профиля по сравнению с показателями группы условно здоровых лиц без НР — ассоциированной патологии. Эти нарушения были обнаружены в Т — клеточном звене иммунной системы в виде умеренного Т-иммунодефицита и в гуморальном звене в виде дисбаланса иммуноглобулинов.

Через 6 недель после лечения было установлено, что применение иммуномодуляторов лико-пида и иммунала в квадро-схему эрадикации НР приводило к существенному увеличению показателей клеточного иммунитета в группах, получавших иммуномодулирующую терапию, тогда как в четвертой группе больных, пролеченных с помощью только квадро-схемы, они существенно не изменялись или понижались, что свидетельствует об иммунодепрессивном влиянии антихеликобактерной квадро-схемы «омепразол–коллоидный субцитрат висмута–амоксициллин–фуразолидон» в отношении клеточного иммунитета.

Оценка показателей гуморального иммунитета при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки всех четырех групп через 6 недель после эрадикационной терапии показала, что после применения ликопида наблюдается восстановление соотношения иммуноглобулинов в основных группах. После применения иммунала наблюдалось умеренное повышение содержания IgA, однако уровень IgМ едва заметно уменьшился, уровень IgG повысился статистически несущественно, что говорит об отсутствии выраженного влияния иммунала на гуморальный иммунитет. Это может быть обусловлено тем, что иммунал является преимущественно стимулятором неспецифического иммунитета.

В контрольной группе уровни IgA, IgМ существенно не изменялись, и наблюдалось достоверное снижение уровня IgG , свидетельствуя об иммунодепрессивном влиянии антихеликобактерной квадро-схемы «омепразол–коллоидный субцитрат висмута–амоксициллин–фуразолидон» в отношении гуморального звена иммунитета.

Через 6 недель после проведенной терапии отмечено повышение активности лизоцима в образцах слюны всех четырех групп с восстановлением ее до

Таблица 1

Выраженность морфологических признаков хронического неатрофического антрального гастрита при Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в первой, второй, третьей, четвертой группах до применения препаратов (М + m,%)

Признак

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Четвертая группа

С

У

В

С

У

В

С

У

В

С

У

В

Круглоклеточная инфильтрация

10 +

71 +

19 +

15 +

65 +

20 +

10 +

70 +

20 +

5 +

79 +

16 +

(лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, мононуклеарами

0,5

0,4

0,21

0,45

0,64

0,32

0,6

0,36

0,57

0,74

0,25

0,45

Нейтрофильная инфильтрация

5 +

43 +

52 +

10 +

40 +

48 +

5 +

45 +

50 +

5 +

42 +

53 +

0,71

0,14

0,71

0 , 42

0,28

0,63

0,56

0,62

0,73

0,55

0,49

0,81

Ложная атрофия

19 + 0,33

-

-

15 + 0,23

-

-

15 + 0,23

-

-

16 + 0,27

-

-

Кишечная метаплазия

14 + 0,67

86 + 0,88

-

15 + 0,29

85 + 0,42

-

20% + 0,67

80 + 0,59

-

11 + 0,54

89 + 0,74

-

П р и м еч а н и е : С-слабая, У-умеренная, В-выраженная степень морфологических изменений

Таблица 2

Активность лизоцима в слюне и желудочном соке при НР – ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до лечения и после лечения (М + m,%)

Группы	Активность лизоцима в слюне, %	Активность лизоцима в желудочном соке, %
Первая труппа (до лечения)	39,4 ± 3,45	40,6 ± 7,21
Вторая группа (до лечения)	38,3 ± 3,32	39,9 ± 7,78
Третья группа (до лечения)	38,85 ± 1,75	38,1 ± 2,77
Четвертая группа (до лечения)	39,9 ± 7,83	38,6 ± 8,14
Первая группа (после лечения)	47,2 ± 3,23*	52,3 ± 7,81
Вторая группа (после лечения)	46,5 ± 3,65*	49,8 ± 8,12
Третья группа (после лечения)	43,6 ± 1,56	43,05 ± 2,34
Четвертая группа (после лечения)	42,1 ± 7,12	40,8 ± 7,34

П р и м еч а н ие : * – р < 0,01 по сравнению с показателем до лечения нормальных значений (табл. 2). Однако положительная динамика в четвертой группе (применялась квадросхема) была в 85% образцов, что меньше, чем в первой, второй, третьей группах (95,3%, 95%, и 90% образцов соответственно), где дополнительно назначалась иммунотерапия. Несмотря на то, что активность лизоцима желудочного сока как до, так и после лечения была снижена по сравнению с нормой, отмечена положительная динамика данного показателя после лечения во всех четырех группах, причем в первой группе — в 95% исследованных образцов, во второй — в 95%, в третьей — в 85% и в четвертой — в 80,6% (р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения).

Выводы:

• 1.    Применение иммуномодуляторов ликопида и иммунала на фоне антихеликобактерной квадросхемы «омепразол — коллоидный субцитрат висмута — амоксициллин — фуразолидон» приводит к существенному повышению эффективности эради-кации Helicobacter pylori при обострении Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

• 2.    Использование ликопида и иммунала в сочетании с антихеликобактерной квадро-схемой при обострении НР-ассоциированной дуоденальной язвы снижает активность и выраженность воспалительных изменений и повышает репаративные свойства слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

• 3.    Назначение ликопида и иммунала при Helicobacter pylori-ассоциированной дуоденальной язве на фоне антихеликобактерной квадро-схемы

• 4.    При введении ликопида и иммунала в случае Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комбинации с анти-хеликобактерной квадро-схемой наблюдается увеличение активности лизоцима в слюне и тенденция к нормализации этого фермента в желудочном соке.

приводит к коррекции иммунологического дисбаланса, увеличивая показатели клеточного иммунитета (СD3+, СD4+, СD8+ лимфоцитов, иммунорегулятор-ный индекс) и гуморального иммунитета (иммуноглобулины IgA и IgG и, в меньшей степени, IgM).